李建輝

重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心(結(jié)核二科)　重慶　400036

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糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性腦膜炎的臨床療效

李建輝

重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心(結(jié)核二科)重慶400036

目的探討糖皮質(zhì)激素沖擊治療結(jié)核性腦膜炎患者的臨床效果和安全性。方法選取我院收治的80例結(jié)核性腦膜炎患者為研究對(duì)象，采用完全隨機(jī)分組方法分為觀察組(糖皮質(zhì)激素沖擊+抗結(jié)核實(shí)驗(yàn)組)40例和對(duì)照組(單純抗結(jié)核實(shí)驗(yàn)組)40例，觀察2組間實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，比較2組治療效果。結(jié)果觀察組好轉(zhuǎn)率95.0%，顯著高于對(duì)照組80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組腦脊液細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)含量均較對(duì)照組降低明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組腦脊液葡萄糖和氯化物含量均較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組發(fā)熱、腦膜刺激征、顱內(nèi)高壓、昏迷癥狀消失時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論糖皮質(zhì)激素沖擊治療可有效改善結(jié)核性腦膜炎患者病情，提升治療效果，改善患者預(yù)后。

糖皮質(zhì)激素；沖擊治療；結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎是一種由于結(jié)核分枝桿菌感染累及腦膜和脊膜所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，其發(fā)病率高，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的70%[1]。近年來隨著結(jié)核耐藥菌株的出現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率呈逐年攀升態(tài)勢(shì)[2]。由于該病起病隱匿，癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)不具有特異性以及實(shí)驗(yàn)室腦脊液結(jié)核桿菌檢出率低等原因，致使早期診斷率低下，許多患者因此錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥[3-4]。早期抗結(jié)核治療對(duì)結(jié)核性腦膜炎預(yù)后有著關(guān)鍵性影響，為進(jìn)一步明確治療方法，提高治療效果，本研究針于我院確診的80例結(jié)核性腦膜炎患者，通過病例對(duì)照研究的方法，探討了糖皮質(zhì)激素沖擊治療結(jié)核性腦膜炎患者的臨床效果和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料以2013-04—2014-09在我院確診為結(jié)核性腦膜炎的患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者表現(xiàn)有午后低熱、盜汗、消瘦、全身乏力等癥狀；(2)有腦膜刺激征和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，或已出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙乃至昏迷；(3)測(cè)腦脊液壓力>1.96 kPa；(3)頭顱CT提示有腦積水或腦梗死等；(4)實(shí)驗(yàn)室腦脊液檢查：蛋白>450 mg/L，葡萄糖<2.5 mmol/L，氯化物<120 mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×106/L。選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，采用完全隨機(jī)分組原則分為觀察組(40例)和對(duì)照組(40例)。其中觀察組為糖皮質(zhì)激素沖擊+抗結(jié)核實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組為單純抗結(jié)核實(shí)驗(yàn)組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2研究方法2組入院后均囑患者嚴(yán)格臥床休息，予以高熱量流質(zhì)飲食，抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)格觀察病情變化。并對(duì)顱內(nèi)高壓患者及時(shí)給予20%甘露醇降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組給予異煙肼600 mg/d(靜脈注射)+利福平450 mg/d(口服)+吡嗪酰胺1 500 mg/d(口服)+乙胺丁醇750 mg/d(口服)。觀察組在對(duì)照組使用四聯(lián)抗結(jié)核基礎(chǔ)上加用地塞米松15～20 mg/d沖擊治療7 d，7 d后根據(jù)患者病情逐漸減量(每7 d減量1次，2～3 mg/次)至10 mg/d并維持于10 mg/d，激素治療共持續(xù)8周。

1.3觀察指標(biāo)療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者意識(shí)狀態(tài)良好，入院癥狀體征得到緩解，腦脊液常規(guī)和生化指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：患者意識(shí)清楚，入院癥狀基本的到控制緩解，腦脊液常規(guī)和生化指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)；無效：患者入院癥狀無緩解，或在治療期間患者病情惡化，甚至死亡。治療好轉(zhuǎn)率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。記錄并對(duì)比2組治療前后腦脊液常規(guī)及生化指標(biāo)。記錄并比較2組入院后臨床癥狀(發(fā)熱、腦膜刺激征、顱內(nèi)高壓、昏迷)消失時(shí)間。

2　結(jié)果

2.12組治療效果比較觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.11，P<0.05)。見表2。

表2　2組療效比較　(n)

2.22組治療前后腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較2組入院時(shí)腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)、葡萄糖和氯化物含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后，復(fù)查腦脊液常規(guī)及生化指標(biāo)，觀察組細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)含量均較對(duì)照組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組葡萄糖和氯化物含量均較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.32組腦膜炎癥狀消失時(shí)間比較觀察組發(fā)熱、腦膜刺激征、顱內(nèi)高壓、昏迷等臨床癥狀消失時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3　2組治療前后腦脊液常規(guī)和生化指標(biāo)比較±s)

表4　2組臨床癥狀消失時(shí)間比較±s，d)

3　討論

自1882年德國科學(xué)家郭霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌以來，由于其傳染性強(qiáng)，生存能力強(qiáng)，結(jié)核多次席卷全球，奪走無數(shù)人的生命[5-6]。隨著卡介苗的發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病的傳播曾一度得到有效控制，但近年來由于耐藥菌株的廣泛出現(xiàn)、人口密度及人口流動(dòng)性的增加、吸毒、HIV的急劇擴(kuò)散等因素，結(jié)核病發(fā)病率呈再次上升態(tài)勢(shì)[7-8]。結(jié)核性腦膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌感染累及腦膜和脊膜所引起的非化膿性感染類中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，為結(jié)核病中一種較重類型。該病常可引起急性顱內(nèi)高壓、腦積水、腦水腫、腦脊液變性等，若不能得到及時(shí)的有效治療，患者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、驚厥、嗜睡，甚至昏迷等癥狀，進(jìn)而威脅患者生命[9-11]。

結(jié)核性腦膜炎早期臨床癥狀缺乏特異性，嚴(yán)重影響其早期診斷。結(jié)核性腦膜炎根據(jù)病程變化分類可分為早期、中期和晚期。早期患者一般無特殊表現(xiàn)，可無中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。中期患者癥狀較早期有所加重，常合并輕-中度神經(jīng)系統(tǒng)損傷。晚期患者可出現(xiàn)持續(xù)性高熱、寒戰(zhàn)、驚厥、嗜睡，甚至昏迷，結(jié)核中毒癥狀明顯，神經(jīng)系統(tǒng)常嚴(yán)重受損，若未得到有效救治可引起死亡。然而各期之間無明顯界限，患者出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并就診時(shí)往往已處于中晚期，因此研究提高現(xiàn)階段抗結(jié)核治療藥物療效尤為重要。

糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制、抗休克等作用，國外相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，早期合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠有效減少結(jié)核性腦膜炎患者腦內(nèi)炎癥反應(yīng)，降低炎性物質(zhì)的分泌滲出，從而減輕腦組織間及與周圍組織間的粘連，促進(jìn)炎癥消散，防止纖維灶形成。糖皮質(zhì)激素還可能減輕腦血管炎癥，降低腦梗死發(fā)病率，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫，有利于清除感染，促進(jìn)腦組織恢復(fù)。國內(nèi)也有相關(guān)研究支持上述觀點(diǎn)，但對(duì)激素使用時(shí)間和劑量上還有爭論，且國內(nèi)研究存在樣本量過少的問題。本實(shí)驗(yàn)對(duì)照組采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核療法，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用地塞米松15～20 mg/d沖擊治療7 d，用藥7 d后根據(jù)患者病情逐漸減量(每7 d減量1次，2～3 mg/次)至10 mg/d并維持于10 mg/d，激素治療共持續(xù)8周。治療8周后，激素沖擊治療結(jié)核性腦膜炎患者預(yù)后良好，病情好轉(zhuǎn)率達(dá)90%以上，對(duì)發(fā)熱、腦膜刺激征、顱內(nèi)高等癥狀緩解明顯，腦脊液常規(guī)、生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)較快，并發(fā)癥的發(fā)生率低，且有效縮短了平均住院時(shí)間，安全性較高，進(jìn)一步支持了上述國內(nèi)外研究結(jié)果。但本實(shí)驗(yàn)由于研究樣本量有限，仍需大樣本研究進(jìn)一步探討糖皮質(zhì)激素沖擊治療結(jié)核性腦膜炎安全性。

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(收稿2015-07-20)

The clinical efficacy of glucocorticoid in the treatment of tuberculous meningitis

LiJianhui

ThePublicHealthandMedicalCenterofChongqingCity，Chongqing400036，China

ObjectiveTo explore the clinical effect and safety of glucocorticoid pulse therapy in patients with tuberculous meningitis.MethodsEighty cases with tuberculous meningitis were selected as research objects and were randomly divided into observation group(glucocorticoid pulse therapy + anti-tuberculosis treatment， 40 cases)and control group(only anti-tuberculosis treatment， 40 cases).Then we observed laboratory index to compare the clinical efficacy of two groups.ResultsThe improvement rate of the observation group was 96.7%， significantly higher than the 75.0% in the control group(P<0.05).In addition， the observation group has higher glucose and chloride content but lower cell count and protein content in cerebrospinal fluid compared with the control group(P<0.05).And the disappearing time of fever，meningeal irritation， intracranial hypertension and coma in the observation group were significantly less than those in the control group(P<0.05).ConclusionGlucocorticoid pulse therapy can effectively improve the condition， enhance the effect of anti-tuberculosis treatment and improve the prognosis of tuberculous meningitis.

Glucocorticoids；Pulse therapy；Tuberculous meningitis

R529.3

A

1673-5110(2016)16-0010-03