王躍斌　孫廣運(yùn)

四川宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科　宜賓　644000

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舒芬太尼與芬太尼對(duì)幕上腦腫瘤患者誘導(dǎo)麻醉后顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響對(duì)比研究

王躍斌孫廣運(yùn)

四川宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科宜賓644000

目的探討舒芬太尼與芬太尼對(duì)幕上腦腫瘤患者誘導(dǎo)麻醉后顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響，為幕上腦腫瘤手術(shù)患者選擇最為安全的麻醉誘導(dǎo)方法。方法選取幕上腦腫瘤患者73例，隨機(jī)分為2組，A組(36例)給予舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖、異丙酚和順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，B組(37例)除將舒芬太尼替換為芬太尼外，其余同A組。對(duì)2組顱內(nèi)壓和腦灌注壓進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果自插管后即刻至切皮后，2組顱內(nèi)壓均逐漸升高，且均明顯高于誘導(dǎo)前；開(kāi)骨瓣后2組顱內(nèi)壓均逐漸降低，但仍然高于誘導(dǎo)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。至開(kāi)硬膜后，2組顱內(nèi)壓均恢復(fù)至誘導(dǎo)前水平。A組自插管后即刻至開(kāi)硬膜后腦灌注壓均明顯低于誘導(dǎo)前(P<0.05)；B組在插管后15 min、切皮后以及開(kāi)骨瓣后腦灌注壓明顯低于誘導(dǎo)前(P<0.05)，其他時(shí)刻與誘導(dǎo)前差別不大(P>0.05)。自插管后即刻至開(kāi)硬膜后，A組腦灌注壓明顯低于B組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論相同劑量舒芬太尼和芬太尼對(duì)幕上腦腫瘤患者進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，芬太尼對(duì)腦灌注壓的影響更小，兩者對(duì)顱內(nèi)壓的影響無(wú)明顯差別。

舒芬太尼；芬太尼；腦腫瘤；麻醉；顱內(nèi)壓；腦灌注壓

開(kāi)顱手術(shù)是治療腦腫瘤最為有效的治療方法，患者多在氣管插管下進(jìn)行全身麻醉。對(duì)于開(kāi)顱手術(shù)而言，腦組織穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及腦組織灌注壓力是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提條件[1]，特別是幕上腦腫瘤患者受到顱內(nèi)順應(yīng)性降低的影響，顱內(nèi)壓大多升高，而在使用麻醉誘導(dǎo)藥物之后又會(huì)進(jìn)一步升高，因此選擇適合的藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)以避免顱內(nèi)壓和腦組織灌注壓異常波動(dòng)有重要意義[2]。本研究對(duì)73例幕上腦腫瘤患者分別采用舒芬太尼或芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖、異丙酚和順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011-09—2014-12我院收治的幕上腦腫瘤行開(kāi)顱手術(shù)治療患者73例，均經(jīng)CT或MRI檢查符合幕上腦腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定，需要且可以接受手術(shù)治療，且接受全身麻醉。排除梗阻性腦積水和腦疝，血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和精神系統(tǒng)疾病，急性炎癥，麻醉禁忌證。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)患者的入院順序隨機(jī)分為A組36例，B組37例。2組性別、年齡、病程等方面無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組基本資料比較　[n(%)]

1.2方法所有患者均進(jìn)行氣管插管，并使用快速誘導(dǎo)下氣管插管麻醉。A組給予1 μg/kg舒芬太尼(舒芬尼，德國(guó)IDT Biologika Gmbh公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20100123)+0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖(力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20031037)+2 mg/kg異丙酚(西安力邦制藥有限公司，H20010368)+0.15～0.2 mg/kg阿曲庫(kù)銨(恒瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869)，B組將舒芬太尼換為芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298)，使用劑量同A組，其他藥物同A組。所有麻醉誘導(dǎo)藥物按順序靜脈注射。術(shù)前向腰椎管進(jìn)行穿刺，選擇L3～4間隙作為穿刺平面，以檢測(cè)患者的顱內(nèi)壓。

1.3顱內(nèi)壓對(duì)腦灌注壓進(jìn)行計(jì)算[3]。

2　結(jié)果

2.1顱內(nèi)壓自插管后即刻至切皮后，2組顱內(nèi)壓均逐漸升高，且均明顯高于誘導(dǎo)前；開(kāi)骨瓣后2組顱內(nèi)壓均逐漸降低，但仍然高于誘導(dǎo)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。至開(kāi)硬膜后，2組顱內(nèi)壓均恢復(fù)至誘導(dǎo)前水平。見(jiàn)表2。

表2　2組誘導(dǎo)麻醉前后顱內(nèi)壓比較±s)

注：與誘導(dǎo)前相比，*P<0.05

2.2腦灌注壓A組自插管后即刻至開(kāi)硬膜后腦灌注壓均明顯低于誘導(dǎo)前(P<0.05)；B組在插管后15 min、切皮后及開(kāi)骨瓣后腦灌注壓明顯低于誘導(dǎo)前(P<0.05)，其他時(shí)刻與誘導(dǎo)前差別不大(P>0.05)。自插管后即刻至開(kāi)硬膜后，A組腦灌注壓明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組誘導(dǎo)麻醉前后腦灌注壓比較±s)

注：與誘導(dǎo)前相比，*P<0.05

3　討論

神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤及轉(zhuǎn)移瘤都是常見(jiàn)的幕上腦腫瘤，手術(shù)是最佳的治療方法。但幕上腦腫瘤患者與正常人相比，其顱內(nèi)壓大多會(huì)有不同程度的升高[4]，而開(kāi)顱手術(shù)需要進(jìn)行全麻，在麻醉誘導(dǎo)階段所使用的多種藥物對(duì)顱內(nèi)壓又會(huì)有升高作用，因此麻醉藥物的選擇對(duì)于手術(shù)的安全以及患者的康復(fù)都會(huì)產(chǎn)生不可忽視的影響[5]。

芬太尼為μ阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)腎上腺素的分泌具有抑制作用，同時(shí)可以增加迷走神經(jīng)張力，同時(shí)對(duì)代謝及應(yīng)激反應(yīng)都有抑制作用，因此可以阻斷在進(jìn)行氣管插管時(shí)由于喉部受到刺激而引起的相關(guān)反射[6]。舒芬太尼是芬太尼的N-噻吩基衍生物，由于該藥物對(duì)阿片受體的親和力更高[7]，鎮(zhèn)痛效果也高達(dá)芬太尼的7～10倍，持續(xù)的時(shí)間也達(dá)到芬太尼的2～6倍，因此近年來(lái)在臨床應(yīng)用越來(lái)越多。

本研究中我們對(duì)不同幕上腦腫瘤患者隨機(jī)使用舒芬太尼或芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖、異丙酚和順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組顱內(nèi)壓在插管后均較麻醉誘導(dǎo)前有明顯的升高，而且在隨后的時(shí)間進(jìn)一步持續(xù)升高，直至開(kāi)骨瓣后，顱內(nèi)壓才逐漸降低，但仍然明顯高于麻醉誘導(dǎo)前；當(dāng)打開(kāi)硬腦膜后，2組顱內(nèi)壓恢復(fù)至麻醉誘導(dǎo)前的水平。這整個(gè)過(guò)程中，2組并無(wú)明顯差別，即使用舒芬太尼和芬太尼對(duì)于患者的顱內(nèi)壓都會(huì)產(chǎn)生影響，而且這種影響沒(méi)有差別。在對(duì)2組的腦灌注壓進(jìn)行計(jì)算后發(fā)現(xiàn)，使用舒芬太尼的患者自插管后即刻至開(kāi)硬膜后腦灌注壓均明顯低于誘導(dǎo)前，而使用芬太尼的患者僅在插管后15 min、切皮后及開(kāi)骨瓣后腦灌注壓明顯低于誘導(dǎo)前，其他時(shí)刻與誘導(dǎo)前差別并不明顯。而且自插管后即刻至開(kāi)硬膜后2組的腦灌注壓有明顯差別，使用舒芬太尼的患者明顯低于使用芬太尼者。2組的顱內(nèi)壓差別不大，但腦灌注壓差別明顯，考慮與兩種藥物對(duì)患者的平均動(dòng)脈壓具有不同程度的影響有關(guān)。

在其他研究中，普遍認(rèn)為舒芬太尼與芬太尼相比可以更好抑制壓力感受器的敏感性，從而減輕全麻誘導(dǎo)期心血管系統(tǒng)的影響[8-9]，而且與芬太尼相比，舒芬太尼的脂溶性更高，也更容易通過(guò)血-腦脊液屏障，可以在短時(shí)間內(nèi)在腦組織中達(dá)到有效的藥物濃度，而且半衰期短、清除率也較高，即使反復(fù)用藥也很少在體內(nèi)發(fā)生蓄積[10]，因此與芬太尼相比舒芬太尼更適合用于幕上腦腫瘤患者誘導(dǎo)麻醉，但前提是使用的舒芬太尼劑量為芬太尼的1/10。而在本研究中我們所使用的芬太尼和舒芬太尼劑量相當(dāng)，相當(dāng)于舒芬太尼使用了較大劑量，從而導(dǎo)致其對(duì)平均動(dòng)脈壓產(chǎn)生了較大的影響，即出現(xiàn)了上述結(jié)果，與其他研究之間并無(wú)矛盾。在未來(lái)我們也可以針對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證研究。

[1]Hedenqvist P，Edner A，F(xiàn)ahlman ?，et al.Continuous intravenous anaesthesia with sufentanil and midazolam in medetomidine premedicated New Zealand White rabbits[J].BMC Vet Res，2013，9：21.

[2]Durrmeyer X，Dahan S，Delorme P，et al.Assessment of atropine-sufentanil-atracurium anaesthesia for endotracheal intubation： an observational study in very premature infants[J].BMC Pediatrics，2014，14：120.

[3]Bruins B，Kilbaugh TJ，Margulies SS，et al.The Anesthetic Effects on Vasopressor Modulation of Cerebral Blood Flow in an Immature Swine Model[J].Anesth Analg，2013，116(4)：838-844.

[4]Bhakta P，Mishra P，Bakshi A，Langer V.Case Report and Mini Literature Review： Anesthetic Management for Severe Peripartum Cardiomyopathy Complicated with Preeclampsia Using Sufetanil in Combined Spinal Epidural Anesthesia[J].Yonsei Med J，2011，52(1)：1-12.

[5]Naguib AN，Tobias JD，Hall MW，et al.The Role of Different Anesthetic Techniques in Altering the Stress Response During Cardiac Surgery in Children：A Prospective，Double-Blinded，and Randomized Study[J].Pediatr Crit Care med，2013，14(5)：10.

[6]Mizrak A，Erkutlu I，Alptekin M，et al.Efficacy of Fentanyl and/or Lidocaine on Total Antioxidants and Total Oxidants During Craniotomy[J].Clin Med Res，2011，9(2)：82-87.

[7]Bilotta F，Doronzio A，Stazi E，et al.Early postoperative cognitive dysfunction and postoperative delirium after anaesthesia with various hypnotics： study protocol for a randomised controlled trial -The PINOCCHIO trial[J].Trials，2011，12：170.

[8]Kundra S，Mahendru V，Gupta V，et al.Principles of neuroanesthesia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2014，30(3)：328-337.

[10]Chang LC，Raty SR，Ortiz J，et al.The Emerging Use of Ketamine for Anesthesia and Sedation in Traumatic Brain Injuries[J].CNS Neurosci Ther，2013，19(6)：390-395.

(收稿2015-07-17)

The effects of sufentanil versus fentanyl on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure after anesthesia induction in patients with supratentorial brain tumors

WangYuebin，SunGuangyun

DepartmentofAnaesthesia，theSecondPeople'sHospitalofYibinCity，Yibin644000，China

ObjectiveTo investigate the effects of sufentanil vs.fentanyl on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure after anesthesia induction in patients with supratentorial brain tumors， in order to select prior method for anesthesia induction.MethodsSeventy-three cases with supratentorial brain tumors were enrolled and randomly divided into two groups.All cases received midazolam， propofol and cis-atracurium to induce anesthesia.At the same time， group A also received sufentanil and group B also received fentanyl.Then we calculated the intracranial pressure and cerebral perfusion pressure between two groups.ResultsThe intracranial pressures in both two groups were gradually increased and were significantly higher than those before induction ever since cannula until skin incision， which were decreased after bone flap incision but still higher than those before induction， all these differences were statistically significant(P<0.05)， up to putamen dissection which recovered back to the pre-induction level.The cerebral perfusion pressure at the moment of cannula until putamen dissection was lower than that before induction in group A， which was lower in fifteen minutes after cannula until bone flap incision in group B(P<0.05)and at other moments which was similar to that before induction(P>0.05).Additionally， group A showed lower cerebral perfusion pressure relative to group B(P<0.05).ConclusionAt the same dose， fentanyl used for anesthesia induction has less effect on cerebral perfusion pressure compared with sufentanil in patients with anesthesia induction.And there is no differential effect on intracranial pressure.

Sufentanil；Fentanyl；Brain tumor；Anesthesia；Intracranial pressure；Cerebral perfusion pressure

R739.41

A

1673-5110(2016)16-0008-03