周曉英，黃敏虎

(1.綿陽市游仙區(qū)小枧溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，四川　綿陽　621000；2.綿陽市第三人民醫(yī)院，四川　綿陽　621000*通信作者：黃敏虎，E-mail: hmh1987123@163.com)

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雙心診療模式對急性冠脈綜合征患者生活質(zhì)量及心律失常發(fā)作的影響

周曉英1，黃敏虎2*

(1.綿陽市游仙區(qū)小枧溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，四川綿陽621000；2.綿陽市第三人民醫(yī)院，四川綿陽621000*通信作者：黃敏虎，E-mail: hmh1987123@163.com)

目的探討雙心診療模式對急性冠脈綜合征(ACS)患者生活質(zhì)量及心律失常發(fā)作的影響。方法選取2013年-2014年入住綿陽市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科的100例ACS患者，采用隨機數(shù)字表法分為雙心診療模式組(雙心組)和對照組各50例，兩組均給予常規(guī)ACS治療，雙心組同時采用雙心模式進行干預。兩組在入院、入院1個月及3個月時行漢密爾頓抑郁量表17項版(HAMD-17)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和西雅圖心絞痛量表(SAQ)評定；在入院及入院6個月時記錄患者心律失常發(fā)生情況。結(jié)果①入院1個月及3個月時，對照組HAMD-17和HAMA評分均高于入院時，雙心組評分均低于入院時，對照組評分均高于雙心組(P均<0.05)。②入院3個月時，兩組SAQ所有維度評分均高于入院時，雙心組評分高于對照組(P<0.05)。③入院6個月時，對照組除心房纖顫和HRV減低外，其他心律失常發(fā)生率均低于入院時；雙心組除房顫外，其他心律失常發(fā)生率均低于入院時，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；雙心組室性早搏、合并兩種心律失常和HRV減低的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論雙心診療模式可能有助于改善ACS患者心理狀況，降低心律失常發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

急性冠脈綜合征；雙心診療模式；焦慮；抑郁；生活質(zhì)量；心律失常

目前已有許多研究[1]表明，心理因素在冠心病的病情演變中起著極其重要的作用。但傳統(tǒng)醫(yī)學模式并不關注患者的心理問題，這在一定程度上影響了冠心病的治療效果以及整個社會群體中冠心病的防治水平?；诖耍笠籟2]提出了雙心醫(yī)學。雙心醫(yī)學也被稱為行為心臟病學，即由心血管?？漆t(yī)師與精神科醫(yī)生共同診治心血管疾病，關注患者的心理問題，力求心理-心臟的雙心健康[3]。目前對雙心醫(yī)學的研究多集中于某一種特定心理干預方法對心血管疾病的影響，或只對合并有負性情緒的心血管疾病患者進行雙心診療[4-6]。而雙心診療在急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)中的應用研究較少?；诖?，本研究通過對ACS患者采用雙心診療模式進行干預，以探討雙心診療模式是否能改善ACS患者的心理狀況和生活質(zhì)量，是否可降低其心律失常的發(fā)生率。

1　對象與方法

1.1對象

選取2013年-2014年入住綿陽市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科且符合2007年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會關于不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)臨床治療指南的診斷標準，確診為ACS，并自愿參加該研究的患者100例。排除標準：①拒絕參加此項研究者；②有精神病史、嚴重智能障礙、認知功能障礙者，既往有抑郁癥病史、腦器質(zhì)性疾病或服用某些精神活性物質(zhì)等；③合并感染性疾病者；④拒絕抽血化驗者等不配合者；⑤不能進行正常溝通交流者；⑥孕婦以及嚴重心功能不全、先天性心臟病、瓣膜病、主動脈夾層者。符合入組標準且不符合排除標準者共100例， 向符合入組條件的患者及家屬詳細解釋研究意義及治療過程，并說明所有資料均保密。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法將100例ACS患者分為雙心診療模式組(雙心組)和對照組各50例，并記錄患者的年齡、性別、ACS分類、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、再灌注治療及用藥情況。雙心組因不愿配合退出1例，失訪1例，對照組因不愿配合退出2例。兩組共96例完成研究。

1.2方法

1.2.1研究工具

自制調(diào)查問卷，收集患者年齡、性別、ACS分類、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、再灌注治療及用藥情況等。

采用漢密爾頓抑郁量表17項版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)評定患者抑郁癥狀。HAMD-17評分標準為：總評分<7分為正常；7分≤總評分<17分為可能有抑郁癥；17分≤總評分<24分為肯定有抑郁癥；總評分>24分為嚴重抑郁癥。

采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評定患者焦慮癥狀。本量表包括14個項目，總評分≥29分為可能為嚴重焦慮；21分≤總評分<29分為肯定有明顯焦慮；14分≤總評分<21分為肯定有焦慮；7分≤總評分<14分為可能有焦慮；總評分≤6分為無焦慮癥狀。

采用西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)評定患者生活質(zhì)量和具體功能狀態(tài)。本量表分為5大項共19個條目：軀體活動受限程度(physical limitation，PL)，心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(angina stability，AS)，心絞痛發(fā)作情況(angina frequency，AF)，治療滿意程度(treatment satisfaction, TS)，疾病認知程度(disease perception，DS)，對5大項19個條目逐項評分，再將得分轉(zhuǎn)化成標準積分，標準積分=(實際得分-該方面最低得分)/(該方面最高分-該方最低分)×100，評分越高患者生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)越好[7]。

動態(tài)心電圖儀(型號：DMS modle 300-4A Holter，美國美高儀公司)，記錄患者24小時動態(tài)心電圖。

1.2.2測評方法

所有患者在入院時、入院1個月及入院3個月時，由精神科醫(yī)師團隊進行HAMA、HAMD-17評定。精神科醫(yī)師團隊由1名精神科主任醫(yī)師、2名精神科主治醫(yī)師、1名精神科住院醫(yī)師及1名高年資精神科護士組成。主任醫(yī)師擔任干預團隊的負責人。入院時及入院3個月時由1名心內(nèi)科醫(yī)生進行SAQ評定。入院3天內(nèi)及6個月時，由專業(yè)心電生理醫(yī)生通過Marqutter計算機軟件分析記錄心律失常及心率變異性(heart rate variability，HRV)。研究過程中，由1名精神科主任醫(yī)師全程負責心理干預的督導與咨詢，1名心內(nèi)科主任醫(yī)師負責心內(nèi)科治療的督導和咨詢，如患者出現(xiàn)不良反應時決定是否繼續(xù)或終止研究。

1.2.3干預方法

兩組均給予抗凝，溶栓/介入，擴張冠脈，調(diào)脂及抗心律失常等常規(guī)治療。雙心組同時采用雙心診療模式進行干預，采用的心理干預措施有：①認知療法：由心血管病學專業(yè)的主任醫(yī)師給患者講解ACS的病因、發(fā)病機制、診療方法、并發(fā)癥和生活上需要注意的事項；傾聽患者對疾病的疑惑并給予專業(yè)解答；糾正患者對ACS的錯誤認知，改善其依從性，增強信心。②行為治療：根據(jù)患者的病情、生活習慣、自身心理狀態(tài)的差異，給予專業(yè)指導，如戒煙、限酒、不飲濃茶、低鹽低脂飲食、按時作息等；囑患者采取合理的運動方式和運動強度，并請家屬積極配合。③精神支持治療：普及正確的疾病健康知識，疏導家屬心理壓力；指導家屬正確地鼓勵、關懷、幫助患者，監(jiān)督并管理患者長期服藥；關注患者心理狀態(tài)的變化，減輕其內(nèi)疚感、自責感。④放松療法：指導患者采取合適的放松方法緩解緊張、焦慮、失眠等癥狀，如慢呼吸放松、肌肉放松、想象放松、心情放松和聽音樂放松等方法。⑤抗焦慮抑郁藥物治療：如患者焦慮抑郁嚴重，可在精神科醫(yī)師的指導下采用合適的抗焦慮抑郁藥物治療：西酞普蘭(山東京衛(wèi)制藥有限公司，國藥準字H20080599)，10 mg/d；帕羅西汀(浙江華海藥業(yè)有限公司，國藥準字H20031106)，20 mg/d。藥物治療均為一天一次。

雙心診療組心理干預方法、強度和時間的調(diào)整由精神科醫(yī)師團隊全程負責。具體過程如下：①入院后1 天內(nèi)由精神科醫(yī)師團隊應用HAMD-17、HAMA評定患者心理狀態(tài)。②心理狀態(tài)評估后，由團隊討論決定采用何種方法對患者進行心理干預；如果干預方法的選擇存在爭議，由負責人最終決定。③決定干預方法后制定具體執(zhí)行方案及每次干預的時長。根據(jù)ACS臨床路徑，每名患者住院時間為10～14 d，故雙心診療組進修心理干預次數(shù)為8～10次。每日上午由心理團隊和患者主管醫(yī)師一起查房后在單獨的心理干預室進行心理干預，每次干預時間為30～40 min。如患者存在對疾病的錯誤認識，干預方案以認知療法為主；如患者存在不良生活習慣，干預方案以行為治療為主；如患者及家屬對疾病的預后悲歡情緒較重，以精神支持治療為主；如患者對于疾病緊張情緒明顯，干預方案以放松治療為主。④每隔3 d由精神科團隊重新評估患者心理狀態(tài)，并依此調(diào)整心理治療方案。如患者干預效果差，由負責人決定是否聯(lián)合使用上文所述的抗焦慮抑郁藥物。服藥時間為2周～2個月。

1.3統(tǒng)計方法

2　結(jié)　　果

2.1兩組基線期資料比較

兩組入院時年齡、性別、ACS分類、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、再灌注治療及用藥情況進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組基線期資料比較[n(%)]

2.2兩組HAMD-17和HAMA評分比較

入院時，對照組和雙心組HAMD-17和HAMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；入院1個月、3個月時，對照組HAMD-17和HAMA評分均高于入院時，雙心組評分均低于入院時，對照組評分均高于雙心組(P均<0.05)。見表2。

2.3兩組SAQ評分比較

入院時兩組SAQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。入院3個月時，兩組SAQ所有維度評分均高于入院時，雙心組評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表2　兩組HAMD-17和HAMA評分比較，分)

注：與同組入院時比較，aP<0.05；與同期對照組比較，bP<0.05

表3　兩組SAQ評分比較，分)

注：與同組入院時比較，aP<0.05；與同期對照組比較，bP<0.05

2.4兩組心律失常比較

入院時，兩組心律失常發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。入院6個月時，對照組除心房纖顫和HRV減低外，其他心律失常發(fā)生率均低于入院時；雙心組除房顫外，其他心律失常發(fā)生率均低于入院時，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；雙心組室性早搏、合并兩種心律失常和HRV減低的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4　兩組心律失常比較

注：與同組入院時的比較，aP<0.05；與同期對照組比較，bP<0.05

3　討　　論

國內(nèi)外報道[8]指出，心肌梗死后患者抑郁發(fā)生率為35%～45%，其中重度抑郁為15%～20%；不穩(wěn)定心絞痛患者抑郁發(fā)生率為41%，其中重度抑郁為15%；住院冠心病、急性心肌梗死患者69%合并各種焦慮癥狀。但這些焦慮抑郁的表現(xiàn)易被ACS本身的癥狀所掩蓋。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時通過HAMD-17和HAMA評定，兩組均存在一定程度的焦慮抑郁。大部分ACS患者有劇烈的胸痛、心悸，甚至瀕死感等不適，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒。同時患者對ACS錯誤或片面的認識，對治療效果和費用的擔心，更加重了這種焦慮抑郁情緒。這可能是ACS患者產(chǎn)生焦慮抑郁的重要原因?；颊呷朐呵吧眢w健康狀況也是引起心理癥狀的原因之一[9]。在后續(xù)的觀察中發(fā)現(xiàn)，采用雙心診療模式的患者心理狀況得到明顯改善，而對照組負性情緒卻持續(xù)進展，表明若早期不能有效干預，這種伴ACS出現(xiàn)的焦慮抑郁情緒就可能隨時間加重。

Jespersen等[10]發(fā)現(xiàn)，合并焦慮抑郁的冠心病患者，即使不考慮冠心病本身的嚴重程度，焦慮抑郁也能顯著地影響患者的生活質(zhì)量。Yohannes等[11]也發(fā)現(xiàn)，改善冠心病患者的心理狀況，可以在生活質(zhì)量、軀體恢復和焦慮抑郁癥狀緩解上獲得更多益處。本研究后期發(fā)現(xiàn)，雙心組SAQ評分較對照組更高，提示采用雙心診療模式可以更好地改善患者生活質(zhì)量。入院3個月時，雙心組和對照組PL和AF差異較明顯，提示心理因素可能通過誘發(fā)ACS患者心絞痛發(fā)作來降低其長期的生活質(zhì)量。其原因可能是負性情緒使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸過度興奮，導致交感腎上腺功能亢進，血漿中兒茶酚胺水平持續(xù)增高，縮血管作用加強，使冠狀動脈發(fā)生痙攣，原本缺血的心肌更加缺血，從而加重心絞痛的發(fā)作，甚至誘發(fā)再次心梗。這也可能是合并焦慮抑郁的ACS患者常感心絞痛緩解不明顯的重要原因。另一原因可能與精神壓力引發(fā)的心肌缺血(mental stress-induced myocardial ischemia，MISMI)有關。MISMI在冠心病患者中非常常見，有報道20%～70%的冠心病患者在精神壓力情況下會出現(xiàn)心肌缺血[12]。

入院6個月后觀察發(fā)現(xiàn)，兩組各種心律失?，F(xiàn)象都有不同程度的減輕，這可能是因為心內(nèi)科常規(guī)治療使心律失常的發(fā)生減少了。但對照組室性早搏、合并兩種心律失常的發(fā)生率高于雙心組，HRV的改善不明顯，可能由于焦慮抑郁情緒并沒有得到積極改善，其不利影響仍存在。許多研究[13]表明，無論冠心病患者病情是否穩(wěn)定，抑郁都會使他們的HRV降低，HRV的降低可能是導致抑郁合并冠心病患者發(fā)病率和病死率升高的一個重要原因。Martens等[14]研究表明，既往有心肌梗死的患者，焦慮可對心臟的副交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生消極影響。在傳統(tǒng)醫(yī)學模式中，植入式心臟復律除顫器(auto implanted cadiac defibrillator，ICD)是治療惡性室性心律失常的一種有效手段，但最新的一項國外研究[15]表明，即使植入ICD，焦慮也會增加室性心律失常的發(fā)生率和病死率；焦慮情緒明顯的患者較焦慮情緒不明顯的患者發(fā)生室性心律失常的風險增加1.9倍，死亡的風險增加2.9倍。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，對于合并重度抑郁的ACS患者如不進行負性情緒的干預，其HRV將明顯降低，患者發(fā)生惡性心律失常及猝死的風險顯著上升；若給予舍曲林抗抑郁治療，HRV指標則顯著提高。這提示對于合并重度抑郁的ACS患者進行雙心診療模式的應用可以改善HRV，降低患者發(fā)生惡性心律失常的概率。

綜上所述，通過轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的醫(yī)學模式，采用雙心醫(yī)學診療模式積極地監(jiān)測ACS患者心理狀況的變化并及時干預，可能為患者預后帶來更大的益處。本研究受試驗條件所限，對于更大樣本、更長時間的預后仍需要進一步研究。

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(本文編輯：吳俊林)

Effect of the psycho-cardiology treatment model on the quality of life and arrhythmic of patients with acute coronary syndrome

ZHOUXiao-ying1,HUANGMin-hu2*

(1.XiaojiangouCenterHospital,Mianyang621000,China;2.TheThirdPeople'sHospitalofMianyang,Mianyang621000,China*Correspondingauthor：HUANGMin-hu，E-mail：hmh1987123@163.com)

ObjectiveTo discuss the efficacy of the psycho-cardiology treatment model(PCTM) on the quality of life and clinical arrhythmic of patients with acute coronary syndrome (ACS).MethodsOne hundred patients with ACS were selected and randomly divided into the PCTM group (50 patients) and the control group (50 patients). Both groups were performed routine therapy. Besides, the PCTM group were used psycho-cardiology for psychological intervention. Both groups were tested with Hamilton Anxiety Scale (HAMA), Hamilton Depression Scale-17 item(HAMD-17) and Seattle Angina Questionnaire (SAQ) on admission, and at the third and sixth month of hospitalization, respectively. They were recorded the clinical arrhythmic on admission and at the sixth month.Results①Comparison of HAMD-17 and HAMA scores: at the first and third month, the scores increased in the control group and decreased in the PCTM group, scores in the control group were higher than those in the PCTM group (P<0.05). ②Comparison of SAQ scores: there was no difference between the control group and the PCTM group on admission (P<0.05); in the third month, all dimensions increased compared with those on admission (P<0.05); scores of all dimensions were higher in the PCTM group than in the control group (P<0.05). ③Comparison of the arrhythmia and the reduction of HRV, there were no differences between both groups on admission(P>0.05). In the sixth month, in the control group, except the onset of atrial fibrillation and the reduction of HRV, cases of arrhythmia reduced significantly compared with those on admission (P<0.05); in the PCTM group, except the atrial fibrillation, cases of arrhythmia and reduction of HRV reduced significantly compared with those on admission (P<0.05); cases of ventricular premature beat, combination of both types of arrhythmia and reduction of HRV were lower in the PCTM group than those in the control group (P<0.05).ConclusionThe PCTM can improve psychological states and quality of life of patients with ACS and reduce the incidence of arrhythmic.

Acute coronary syndrome; Psycho-cardiology treatment model; Anxiety; Depression; Quality of life; Arrhythmic

四川省綿陽市衛(wèi)生局科研課題(201215)

R749

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.04.015

2016-07-11)