趙 明，李光輝

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規(guī)范化管理和治療的妊娠期糖尿病與巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系研究

趙 明，李光輝

目的探討妊娠期糖尿病(GDM)進(jìn)行規(guī)范化管理和治療后對(duì)新生兒出生體質(zhì)量和巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。方法選取2011年8月—2012年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦1 937例為研究對(duì)象。記錄孕婦年齡、分娩孕周、身高，妊娠前、妊娠中期(孕13～27周)、妊娠晚期(孕28周至分娩前)、分娩前體質(zhì)量，以及新生兒出生體質(zhì)量、性別。于妊娠24～28周時(shí)行75 g葡萄糖口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，根據(jù)OGTT結(jié)果分為GDM組214例和糖耐量正常(NGT)組1 723例。GDM組患者給予規(guī)范化管理和治療，制定個(gè)體化的飲食處方，指導(dǎo)適當(dāng)活動(dòng)、記錄飲食運(yùn)動(dòng)日記，定期監(jiān)測(cè)血糖水平等；根據(jù)患者飲食運(yùn)動(dòng)日記以及血糖水平、體質(zhì)量增長(zhǎng)和胎兒大小等情況，及時(shí)調(diào)整飲食處方；血糖水平控制仍不理想者考慮胰島素治療。采用多因素Logistic回歸分析巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果GDM組年齡、妊娠前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、妊娠前超重/肥胖比例大于NGT組，分娩孕周、妊娠期總增重和妊娠中晚期增重速度小于NGT組(P<0.05)。兩組新生兒出生體質(zhì)量及巨大兒、低出生體質(zhì)量?jī)罕壤容^，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，分娩孕周≥40周〔OR=2.270,95%CI(1.615,3.191)〕、妊娠前超重/肥胖〔OR=2.155,95%CI(1.322,3.514)〕、新生兒為男嬰〔OR=1.626,95%CI(1.157,2.283)〕是妊娠結(jié)局為巨大兒的危險(xiǎn)因素(P<0.05),而未發(fā)現(xiàn)GDM與巨大兒有關(guān)(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)規(guī)范化管理和治療的GDM孕婦，GDM不會(huì)增加巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但妊娠前超重/肥胖仍是巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

糖尿病，妊娠；巨大胎兒；糖尿病飲食；超重

趙明，李光輝.規(guī)范化管理和治療的妊娠期糖尿病與巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(26)：3140-3143.[www.chinagp.net]

ZHAO M,LI G H.Associations of gestational diabetes mellitus with macrosomia under the circumstances of proper management and treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(26)：3140-3143.

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，妊娠期糖尿病(GDM)不同于妊娠前糖尿病，不會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育產(chǎn)生影響。但目前研究認(rèn)為，GDM對(duì)母兒健康有許多不利影響，大樣本研究發(fā)現(xiàn)口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)結(jié)果與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率呈線(xiàn)性關(guān)系，包括剖宮產(chǎn)、子癇前期和巨大兒[1]。而RCT研究則證實(shí)，對(duì)GDM進(jìn)行干預(yù)(包括飲食干預(yù)、血糖水平監(jiān)測(cè)以及必要時(shí)胰島素治療)可有效降低上述不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[2-3]。盡管對(duì)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及是否存在過(guò)度診斷造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)尚有爭(zhēng)議，但基于對(duì)GDM早期發(fā)現(xiàn)和管理可改善母兒結(jié)局的循證依據(jù)，許多國(guó)家包括我國(guó)均要求對(duì)孕婦進(jìn)行GDM規(guī)范篩查，并采用了國(guó)際糖尿病與妊娠研究組2010年版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。既往研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者巨大兒分娩率為15%～45%，為血糖水平正常者3倍左右，特別是在未經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療的GDM患者中較為常見(jiàn)[5]。隨著圍生保健工作對(duì)GDM診治和管理的重視和規(guī)范化，GDM本身是否還是巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前尚不明確。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院自成立營(yíng)養(yǎng)代謝門(mén)診，對(duì)GDM孕婦實(shí)行全員全程規(guī)范化管理和治療后，發(fā)現(xiàn)可降低GDM患者分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011年8月—2012年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦1 937例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠結(jié)局為單胎、足月分娩；(2)妊娠前體質(zhì)量和分娩前體質(zhì)量記錄完整；(3)妊娠中期和妊娠晚期分別至少有1次體質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并間隔最少15周。排除標(biāo)準(zhǔn)：多囊卵巢綜合征、腎臟疾病、甲狀腺功能異常、妊娠期高血壓疾病或妊娠前糖尿病等其他影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的代謝性疾病。

1.2方法

1.2.1資料收集記錄孕婦年齡、分娩孕周、身高，妊娠前、妊娠中期(孕13～27周)、妊娠晚期(孕28周至分娩前)、分娩前體質(zhì)量，以及其新生兒出生體質(zhì)量、性別。妊娠期總增重=分娩前體質(zhì)量-妊娠前體質(zhì)量，妊娠中晚期體質(zhì)量增長(zhǎng)速度=(妊娠晚期體質(zhì)量-妊娠中期體質(zhì)量)/間隔孕周。

1.2.2OGTT于妊娠24～28周時(shí)行75 g葡萄糖OGTT，于空腹及服糖后1、2 h檢測(cè)血糖水平?？崭寡恰?.1 mmol/L，或服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L診斷為GDM[6]。根據(jù)OGTT結(jié)果分為GDM組214例和糖耐量正常(NGT)組1 723例。

1.2.3GDM干預(yù)措施GDM組患者給予規(guī)范化管理和治療，具體措施包括根據(jù)患者身高和妊娠前體質(zhì)量，使用食物交換份法制定個(gè)體化的飲食處方，以控制總能量攝入；建議減少飽和脂肪酸的攝入、避免反式脂肪酸的攝入，指導(dǎo)選擇低血糖生成指數(shù)的食物，并指導(dǎo)適當(dāng)活動(dòng)、記錄飲食運(yùn)動(dòng)日記，定期監(jiān)測(cè)血糖水平等。復(fù)診時(shí)由同一位醫(yī)師根據(jù)患者飲食運(yùn)動(dòng)日記以及血糖水平、體質(zhì)量增長(zhǎng)和胎兒大小等情況，及時(shí)調(diào)整飲食處方，以保證干預(yù)的安全性。經(jīng)飲食運(yùn)動(dòng)等生活方式調(diào)整后，血糖水平控制仍不理想者考慮胰島素治療，根據(jù)患者的空腹血糖與餐后2 h血糖水平對(duì)胰島素的用量進(jìn)行調(diào)整。

1.2.4指標(biāo)定義根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的體質(zhì)指數(shù)(BMI)分類(lèi)，18.5 kg/m2≤BMI≤24.9 kg/m2為正常，BMI<18.5 kg/m2為體質(zhì)量過(guò)低，BMI>24.9 kg/m2為超重/肥胖[7]。新生兒出生體質(zhì)量分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：正常出生體質(zhì)量?jī)褐赋錾w質(zhì)量為2 500～3 999 g，巨大兒指出生體質(zhì)量≥4 000 g，低出生體質(zhì)量?jī)褐赋錾w質(zhì)量<2 500 g[8]。

2　結(jié)果

2.1一般資料GDM組年齡、妊娠前BMI、妊娠前超重/肥胖比例大于NGT組，分娩孕周、妊娠期總增重和妊娠中晚期增重速度小于NGT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表1)。

表1　兩組一般資料比較

注：NGT=糖耐量正常，GDM=妊娠期糖尿病，BMI=體質(zhì)指數(shù)；a為χ2值

2.2新生兒出生體質(zhì)量比較兩組新生兒出生體質(zhì)量及巨大兒、低出生體質(zhì)量?jī)罕壤容^，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2　兩組新生兒出生體質(zhì)量比較

注：a為t值

2.3多因素Logistic回歸分析以GDM、年齡、分娩孕周、妊娠前BMI、新生兒性別為自變量，妊娠結(jié)局為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，分娩孕周≥40周、妊娠前超重/肥胖、新生兒為男嬰是妊娠結(jié)局為巨大兒的危險(xiǎn)因素(P<0.05),而未發(fā)現(xiàn)GDM與巨大兒有關(guān)(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表3　巨大兒影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值表

表4　巨大兒影響因素的多因素Logistic回歸分析

3　討論

本研究旨在探討對(duì)GDM孕婦進(jìn)行規(guī)范化管理和治療后，GDM對(duì)新生兒出生體質(zhì)量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然GDM組妊娠前BMI和妊娠前超重/肥胖比例均高于NGT組，但兩組新生兒出生體質(zhì)量、巨大兒比例均無(wú)差異。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與分娩孕周、妊娠前BMI和新生兒性別相關(guān)，而未發(fā)現(xiàn)與GDM有關(guān)。

GDM與巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系目前仍存在爭(zhēng)議。既往研究認(rèn)為，妊娠前肥胖和GDM均是巨大兒的危險(xiǎn)因素[9-10]。也有研究認(rèn)為，GDM合并肥胖對(duì)巨大兒的影響大于單純GDM或肥胖[5]。BLACK等[11]排除經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)或抗糖尿病藥物治療的GDM患者，對(duì)9 835例孕婦進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)校正混雜因素后，正常體質(zhì)量GDM孕婦、超重GDM孕婦和肥胖GDM孕婦分娩大于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常體質(zhì)量非GDM孕婦的1.96倍〔95%CI(1.43,2.68)〕、2.77倍〔95%CI(2.12,3.63)〕和5.47倍〔95%CI(4.34,6.90)〕。最近一項(xiàng)研究對(duì)從蘇格蘭發(fā)病記錄02(SMR02)中提取到的NHS注冊(cè)婦產(chǎn)醫(yī)院1981—2012年共1 891 097例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，GDM的發(fā)病率在32年間增長(zhǎng)了9倍，單因素分析發(fā)現(xiàn)孕婦BMI、年齡、產(chǎn)次、蘇格蘭多重貧困指數(shù)(SIMD)、子代巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素皆與GDM發(fā)病率呈正相關(guān)，但多因素Logistic回歸分析則提示巨大兒與GDM無(wú)顯著關(guān)系，研究者認(rèn)為一方面這可能是由于肥胖以及與之相關(guān)的胰島素抵抗對(duì)巨大兒的影響要大于GDM；另一方面，可能也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)更重視對(duì)高危人群(包括肥胖、貧困人群等)的篩查有關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組新生兒中巨大兒比例并無(wú)差異，而多因素Logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn)，GDM并不是巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一結(jié)論與WANG等[13]研究一致，該研究認(rèn)為，經(jīng)過(guò)治療后的GDM不再是巨大兒的危險(xiǎn)因素，而既往一些研究[9-10]之所以得出不同結(jié)論，可能是由于GDM未得到相關(guān)治療。

本院自2011年成立產(chǎn)科營(yíng)養(yǎng)代謝門(mén)診，以群體培訓(xùn)的形式對(duì)全部初診孕婦給予妊娠期營(yíng)養(yǎng)教育和體質(zhì)量增長(zhǎng)建議；對(duì)有肥胖或其他高危因素(包括多囊卵巢綜合征病史、巨大兒分娩史、既往GDM史等)孕婦給予妊娠期強(qiáng)化管理(個(gè)體化飲食處方和復(fù)診隨訪(fǎng))；于妊娠24～28周對(duì)非妊娠前糖尿病孕婦統(tǒng)一進(jìn)行OGTT篩查，并對(duì)診斷為GDM的孕婦給予醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的降低，將更多的患者納入血糖管理隊(duì)伍中，而對(duì)GDM的規(guī)范化管理和治療，有利于改善胎兒宮內(nèi)高血糖環(huán)境。此外，有研究發(fā)現(xiàn)妊娠中晚期增重速度與大于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[14]。本研究中GDM孕婦分娩巨大兒和低出生體質(zhì)量?jī)罕壤c正常孕婦相比均無(wú)明顯差異，而GDM孕婦的妊娠期總增重和妊娠中晚期增重速度則明顯小于正常孕婦，可能與對(duì)GDM的規(guī)范化管理和治療相關(guān)。GDM孕婦可能是由于飲食熱量的控制和活動(dòng)量的增加而減慢了體質(zhì)量的增長(zhǎng)，這可能也是GDM不再是巨大兒獨(dú)立危險(xiǎn)因素的另一重要原因。由此可見(jiàn)，GDM是一種可調(diào)控的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)重視GDM的規(guī)范化管理和治療，以降低巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在經(jīng)規(guī)范化管理和治療的GDM孕婦中，GDM不會(huì)增加巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但妊娠前超重/肥胖仍是巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)于GDM而言，妊娠前超重/肥胖者居多。因此，在產(chǎn)科初診時(shí)就應(yīng)對(duì)妊娠前超重/肥胖女性予以重視，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)教育和體質(zhì)量管理，以降低GDM和巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

作者貢獻(xiàn)：趙明負(fù)責(zé)資料收集整理、統(tǒng)計(jì)分析、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)，李光輝負(fù)責(zé)進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Associations of Gestational Diabetes Mellitus with Macrosomia under the Circumstances of Proper Management and Treatment

ZHAOMing,LIGuang-hui.DepartmentofNutrition,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

Correspondingauthor：LIGuang-hui,DepartmentofObstetrics,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China；E-mail:liguanghui2007@163.com

ObjectiveTo investigate the associations of gestational diabetes mellitus(GDM) with neonatal birth weight and macrosomia under the circumstances of proper management and treatment.MethodsThe medical records of 1 937 pregnant women who had regular prenatal examinations in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospitals,Capital Medical University from August 2011 to February 2012 were analyzed retrospectively.Data,including maternal age,gestational week,height,pre-pregnancy weight,weight of mid(13-27 weeks of gestation)，late(from 28 weeks of gestation to deliver) and before pregnancy,neonatal birth weight and gender,were recorded.Pregnant women were divided GDM group(n=214) or normal glucose tolerance(NGT) group(n=1 723) according to their results of OGTT at 24-28 weeks of gestation.Women,who diagnosed with GDM,received proper management and treatment,including individualized nutritional regimen,recommendation of physical activity,self-monitoring of blood glucose,and daily recording.Specific feedback was provided according to their eating habits,physical activity,weight gain,and fetal growth.Insulin treatment was provided when necessary.Multivariable Logistic regression was conducted to analyse the risk factors of macrosomia.ResultsMaternal age,pre-pregnancy BMI,and rate of overweight/obesity were higher,whereas gestational week,total weight gain during pregnancy,and weight gain during mid and late pregnancy were lower in the GDM group than in the NGT group(P<0.05).No statistical difference in neonatal birth weight,incidence of macrosomia and low birth weight infants was observed between the two groups(P>0.05).Multivariable Logistic regression analyses showed that the risk of macrosomia was associated with gestational weeks〔OR=2.270,95%CI(1.615,3.191)〕,pre-pregnancy overweight/obesity〔OR=2.155,95%CI(1.322,3.514)〕,and male newborns〔OR=1.626,95%CI(1.157,2.283)〕,but was not associated with GDM(P>0.05).ConclusionGDM is not an independent risk factor for macrosomia after proper management and treatment,while pre-pregnancy overweight/obesity is still a risk factor of macrosomia.

Diabetes,gestational；Fetal macrosomia；Diabetic diet；Overweight

100026北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科(趙明)，產(chǎn)科(李光輝)

李光輝，100026北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科；E-mail:liguanghui2007@163.com

R 714.256

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.003

2016-03-06；

2016-07-27)