劉浩然，湯少梁

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·方法學(xué)研究·

基于TOPSIS法與秩和比法的我國基本醫(yī)療服務(wù)均等化現(xiàn)狀研究

劉浩然，湯少梁

目的評價我國基本醫(yī)療服務(wù)均等化現(xiàn)狀，為衛(wèi)生行政部門制定優(yōu)化政策提供理論依據(jù)。方法采用分層隨機(jī)抽樣法選取我國東部的山東、江蘇、廣東，中部的安徽、湖北、湖南，西部的重慶、甘肅、四川9個樣本省市，采用TOPSIS法與秩和比(RSR)法評價其基本醫(yī)療服務(wù)均等化現(xiàn)狀。數(shù)據(jù)來源于2011—2014年的《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》及《第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》，從中提取2010—2013年基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)。采用世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的全民健康覆蓋(UHC)測度維度(包括經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)、服務(wù)可提供、服務(wù)可獲得、體系有效性)來評價基本醫(yī)療服務(wù)均等化現(xiàn)狀。結(jié)果TOPSIS法評價結(jié)果顯示，基本醫(yī)療服務(wù)均等化排名后3位的省市分別為中部的安徽和西部的重慶、甘肅，而同為西部的四川排名第2；RSR法評價結(jié)果顯示，排名后3位的省市分別為東部的江蘇和西部的重慶、甘肅，而同為西部的四川排名第2。結(jié)論國家基本醫(yī)療服務(wù)均等化在東、中、西部區(qū)域間及區(qū)域內(nèi)部均存在差異，其中東、中部優(yōu)于西部，且西部內(nèi)部差異最大。

基本醫(yī)療服務(wù)；均等化；TOPSIS法；秩和比法

劉浩然，湯少梁.基于TOPSIS法與秩和比法的我國基本醫(yī)療服務(wù)均等化現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(25)：3078-3081.[www.chinagp.net]

LIU H R,TANG S L.Current situation of the equalization of basic medical services in China:based on TOPSIS method and rank sum ratio method[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3078-3081.

2009年，由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]中明確指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總目標(biāo)是到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療制度；2015年十二屆全國人大三次會議提出建立廣覆蓋多層次的基層醫(yī)療服務(wù)體系，這體現(xiàn)了提高基本醫(yī)療服務(wù)均等化對深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，達(dá)到全民健康覆蓋(universal health coverage,UHC)具有重要意義[2]。根據(jù)已有文獻(xiàn)的分析，關(guān)于基本醫(yī)療服務(wù)范圍的研究至今并沒有定論[3]，本研究中主要指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)。本研究通過對2010—2013年國家基本醫(yī)療服務(wù)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探討基本醫(yī)療服務(wù)均等化的影響因素。運(yùn)用TOPSIS法和秩和比(RSR)法評價國家基本醫(yī)療服務(wù)均等化的現(xiàn)狀，為制定優(yōu)化策略提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料來源采用分層隨機(jī)抽樣法，在我國東、中、西部分別抽取3個省市，共抽取東部的山東、江蘇、廣東，中部的安徽、湖北、湖南，西部的重慶、甘肅、四川9個省市為樣本省市。數(shù)據(jù)來源于2011—2014年的《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》及《第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》，從中提取2010—2013年基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)。2013年世界衛(wèi)生組織(WHO)確定了2015年之后社會發(fā)展的一個重要目標(biāo)是實現(xiàn)UHC[4]，基本醫(yī)療服務(wù)均等化與UHC 的理念相一致，所以本研究以WHO提出的UHC測度維度(包括經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)、服務(wù)可提供、服務(wù)可獲得、體系有效性)來評價基本醫(yī)療服務(wù)均等化現(xiàn)狀[5]。分析整理官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，獲取各指標(biāo)的面板數(shù)據(jù)。

1.2研究方法

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行TOPSIS法統(tǒng)計分析，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行RSR法統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1構(gòu)建評價指標(biāo)體系根據(jù)統(tǒng)計年鑒的統(tǒng)計指標(biāo)及數(shù)據(jù)的可獲得性，構(gòu)建評價指標(biāo)體系(見表1)[7]。

表1　我國基本醫(yī)療服務(wù)均等化評價體系

2.2基于TOPSIS法的分析結(jié)果根據(jù)原始數(shù)據(jù)構(gòu)建的歸一化矩陣(見表2)，識別各指標(biāo)的最優(yōu)和最劣向量，計算各省市的Ci值，結(jié)果顯示，排名后3位的省市分別為中部的安徽和西部的重慶、甘肅，而同為西部的四川排名第2(見表3)。

表2　歸一化矩陣

表3　各省市基本醫(yī)療服務(wù)均等化的TOPSIS法綜合評價結(jié)果

2.3基于RSR法的分析結(jié)果對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行排秩，計算得出各省市的RSRi值，結(jié)果顯示，排名后3位的省市分別為東部的江蘇和西部的重慶、甘肅，而同為西部的四川排名第2(見表4)。

表4　各省市基本醫(yī)療服務(wù)均等化的RSR法綜合評價結(jié)果

注：RSR=秩和比

3　討論

3.1我國基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)展與缺陷并存本研究從經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)、服務(wù)可提供、服務(wù)可獲得及體系有效性4個方面，收集整理2010—2013年各樣本省市的指標(biāo)數(shù)據(jù)，以反映我國基本醫(yī)療服務(wù)的總體發(fā)展情況。通過對2010—2013年樣本省市基本醫(yī)療服務(wù)均等化現(xiàn)狀做TOPSIS法和RSR法綜合評價，得出一致結(jié)論，雖然政府不斷優(yōu)化醫(yī)療資源配置，基本醫(yī)療服務(wù)均等化在地區(qū)間仍存在明顯差異。其中TOPSIS法評價結(jié)果顯示，基本醫(yī)療服務(wù)均等化排名后3位的為中部的安徽和西部的重慶、甘肅，表明國家基本醫(yī)療服務(wù)均等化情況為東部地區(qū)均等化最優(yōu)，中部次之，西部地區(qū)差異化最明顯。主要差異化指標(biāo)為政府衛(wèi)生財政支出、衛(wèi)生人員數(shù)、診療人次數(shù)和病床使用率，這體現(xiàn)了國家基本醫(yī)療服務(wù)在經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)和服務(wù)可獲得方面均等化的不足。由于政府逐漸重視基本醫(yī)療服務(wù)在地區(qū)間的公平分配，因此地區(qū)間差異逐年縮小，地區(qū)間差異對總體差異的影響加強(qiáng)，其中西部地區(qū)間差異最大。RSR法評價結(jié)果顯示，西部整體基本醫(yī)療服務(wù)均等化程度低。區(qū)域間差異化的測度結(jié)果與TOPSISI法評價結(jié)果略有不同，為西部地區(qū)差異化最大，其次為東部地區(qū)，中部地區(qū)差異化最小。RSR法與TOPSISI法對地區(qū)內(nèi)差異化的測度表明，各區(qū)域內(nèi)均存在較大差異，西部地區(qū)差異最明顯。

3.2我國基本醫(yī)療服務(wù)差異化原因分析

3.2.1政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)失衡財力資源的有限以及各省市經(jīng)濟(jì)收入水平的差距，增加了政府衛(wèi)生財政投入不均等的可能性，財力資源配置的不均等，為各省市物力、人力等資源的配備不均創(chuàng)造了生存土壤，造成服務(wù)可獲得性不均等。雖然政府在不斷強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)基本醫(yī)療服務(wù)均等化，但由于衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)的失衡，導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)可負(fù)擔(dān)性、可獲得性等方面仍存在明顯差異[8]。例如，從不同地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生財政投入來看，政府衛(wèi)生財政投入結(jié)構(gòu)明顯傾斜于東部地區(qū)。政府對東部地區(qū)的財政投入遠(yuǎn)高于其他地區(qū)，基本醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)地區(qū)間的不均等現(xiàn)象必將導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)存在差異。

3.2.2各地區(qū)衛(wèi)生人員存在明顯差異由于衛(wèi)生人員數(shù)量、職稱、專業(yè)結(jié)構(gòu)等在各地區(qū)間配備不合理，缺乏人力資源的西部地區(qū)基層醫(yī)療患者療程長、療效差，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)持續(xù)下降，患者降低對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，“分級診療”政策難以有效實施，所以在服務(wù)可提供的物質(zhì)、技術(shù)配備下，病床使用率及診療人次數(shù)均低于其他地區(qū)，導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)體系有效性存在不足。地區(qū)間基本醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生人員差異明顯的主要原因在于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制還不完善，尤其是西部地區(qū)。西部地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)體系缺乏穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)投入及發(fā)展機(jī)制，工作環(huán)境和薪資待遇與發(fā)達(dá)地區(qū)存在明顯差異，導(dǎo)致難以吸引和留住衛(wèi)生人員[9]。

3.2.3基本醫(yī)療服務(wù)均等化的監(jiān)督和評價機(jī)制不完善政府對衛(wèi)生資源配置公平性及利用效率的監(jiān)督和評價機(jī)制的建立，是保障基本醫(yī)療服務(wù)均等化能夠有效貫徹和實施的前提[10]。目前以經(jīng)濟(jì)增長水平作為地方政府政績的主要評價指標(biāo)，導(dǎo)致政府重視經(jīng)濟(jì)競爭，而忽略了醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出效率，對基本醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的監(jiān)督和績效評價缺位；缺乏適應(yīng)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的基本醫(yī)療服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)規(guī)范，并且評價體系不夠完善。目前主要以財力或資源的供給量作為監(jiān)督和評價的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏對資源使用率和體系有效力的監(jiān)督和評價，導(dǎo)致甘肅等地區(qū)雖然經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)水平不斷提高，但服務(wù)可提供以及體系有效性排名仍靠后。

4　建議

4.1強(qiáng)化地區(qū)協(xié)調(diào)，促進(jìn)東、中、西部地區(qū)均衡發(fā)展實現(xiàn)國家基本醫(yī)療服務(wù)均等化，必須優(yōu)化衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)，使資源合理分配在不同地區(qū)中。我國應(yīng)著重推進(jìn)西部地區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)均等化，按照“規(guī)劃總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量”原則，合理配置全國的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源[11]。例如，由于西部地區(qū)在財力、物力投入等方面存在較大差異，說明重慶、四川、甘肅等樣本省在這些方面存在較大的差異，其中，四川基本醫(yī)療服務(wù)均等化總體排名第2，表明加大基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入不會影響均等化結(jié)果，因而建議四川衛(wèi)生行政部門應(yīng)提高當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療衛(wèi)生資源的利用率來提高西部均等化；相反，重慶和甘肅呈現(xiàn)衛(wèi)生資源短缺的現(xiàn)象，說明國家應(yīng)適當(dāng)增加對該兩省的衛(wèi)生資源投入。

4.2推進(jìn)分級診療，探索科學(xué)合理的診療模式建立分級診療體系是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也是提高基層醫(yī)療資源利用率的關(guān)鍵途徑，同時也能夠緩解目前存在的“看病難，看病貴”問題。為實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，全國各地也在積極探索適宜本地的分級診療模式。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的《2015年衛(wèi)生計生工作要點》[12]中，明確指出研究制訂差別化的醫(yī)療保險報銷政策，發(fā)揮醫(yī)療保險對群眾就醫(yī)行為的引導(dǎo)作用來推進(jìn)分級診療工作。

4.3提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力只有以提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力作為引導(dǎo)居民在基層就診的前提，才能逐步發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的潛力。首先，國家支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照填平補(bǔ)齊的原則，政府繼續(xù)重點支持經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)，以促進(jìn)不同地區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平[13]。其次，完善基層衛(wèi)生人員的培養(yǎng)、考核、激勵和引進(jìn)機(jī)制，嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師培訓(xùn)原則，加強(qiáng)基層全科醫(yī)師的培養(yǎng)，定期進(jìn)行績效考核，將考核結(jié)果作為晉升的重要依據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本工資達(dá)到當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均水平，實行績效工資制，繼續(xù)將“農(nóng)村看診一年”作為考評三級醫(yī)院醫(yī)生晉升主治醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)，通過經(jīng)濟(jì)和政策優(yōu)惠方式激勵應(yīng)屆畢業(yè)生到醫(yī)療水平低的地區(qū)就職，如推進(jìn)“三支一扶”等項目。

4.4完善基本醫(yī)療服務(wù)均等化評價機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管力度應(yīng)建立科學(xué)的基本醫(yī)療服務(wù)均等化的評價機(jī)制。評價的指標(biāo)應(yīng)包括基本醫(yī)療服務(wù)投入、基本醫(yī)療服務(wù)利用率和基本醫(yī)療服務(wù)效果 3 個方面。并選擇客觀、專業(yè)的評估主體對基本醫(yī)療服務(wù)均等化現(xiàn)狀進(jìn)行科學(xué)評估。國家應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障基層醫(yī)療費(fèi)用均等化、提高群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的利用率、改善群眾健康狀況等具有重要意義。各地區(qū)應(yīng)嚴(yán)格遵守《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作的通知》[14]中的要求，高度重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)、人員執(zhí)業(yè)資格監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法加強(qiáng)執(zhí)業(yè)監(jiān)管和監(jiān)督檢查工作力度。

作者貢獻(xiàn)：湯少梁負(fù)責(zé)文章結(jié)構(gòu)設(shè)計；劉浩然負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Current Situation of the Equalization of Basic Medical Services in China:Based on TOPSIS Method and Rank Sum Ratio Method

LIUHao-ran,TANGShao-liang.CollegeofEconomicsandManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

Correspondingauthor:TANGShao-liang,CollegeofEconomicsandManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China;E-mail:tangshaoliang@126.com

ObjectiveTo evaluate the current situation of basic medical services in China,and to provide theoretical basis for health administrative departments formulating optimization policy.MethodsNine sample provinces and cities (Eastern area:Shandong,Jiangsu,Guangdong;Central area:Anhui,Hubei,Hunan;Western area:Chongqing,Gansu,Sichuan)in our country were selected by stratified random sampling method,and their current situation of the equalization of basic medical services was evaluated by TOPSIS method and rank sum ratio (RSR) method.Data were collected fromChinaHealthStatisticsYearbookfrom 2011 to 2014,ChinaStatisticalYearbookandTheFifthHealthServicesSurveyto extract relative data of basic medical services from 2010 to 2013.The equalization of basic medical services was evaluated by measures and dimensions of Universal Health Coverage (including economic affordability,service availability,service attainability,system effectiveness) proposed by World Health Organization (WHO).ResultsThe results of ranking order by TOPSIS evaluation showed that Anhui from Central area and Chongqing and Gansu from Western area occupied the last three places,while Sichuan though also from Western area ranked second in terms of the equalization of basic medical services;the results of ranking order by RSR evaluation showed that Jiangsu from Eastern area and Chongqing,Gansu from Western area took the last three places,while Sichuan though also from Western area was second.ConclusionConcerning the equalization of basic medical services,there are differences among Eastern,Central and Western regions and among inner regions,the situation in Eastern and Central areas is better than that in Western area,and the differences within inner Western areas are the largest.

Basic medical services;Equalization;TOPSIS method;Rank sum ratio method

210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院

湯少梁，210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院；E-mail:tangshaoliang@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.016

2016-03-07；

2016-07-24)