周　興，何軍民，胡忠義，雷亨發(fā)，田大斌

(湖北省荊門市第二人民醫(yī)院麻醉科　448000)

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·經(jīng)驗交流·

地佐辛復(fù)合地塞米松對腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響*

周興，何軍民△，胡忠義，雷亨發(fā)，田大斌

(湖北省荊門市第二人民醫(yī)院麻醉科448000)

目的探討地佐辛復(fù)合地塞米松對腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響。方法選擇在腋路臂叢神經(jīng)阻滯下行前臂手術(shù)患者100例，將其分為兩組，每組50例，其中試驗組應(yīng)用0.67%利多卡因+0.5%羅哌卡因+地塞米松10 mg+地佐辛0.1 mg/kg，對照組應(yīng)用0.67%利多卡因+0.5%羅哌卡因，藥液均是30 mL。記錄兩組患者的麻醉起效時間、阻滯完全時間、麻醉持續(xù)時間，比較術(shù)后8、12、24、48 h患者的視覺模擬評分(VAS)，以及頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果試驗組的麻醉起效時間、阻滯完全時間明顯短于對照組(P<0.05)；麻醉持續(xù)時間明顯長于對照組(P<0.05)；試驗組術(shù)后8、12、24、48 h VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論地佐辛復(fù)合地塞米松能夠增強腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，無明顯不良反應(yīng)。

臂叢神經(jīng)；麻醉；地佐辛；地塞米松；羅哌卡因

前臂或手外科手術(shù)通常采用腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法，腋路臂叢神經(jīng)阻滯操作簡單、不良反應(yīng)發(fā)生率低，但傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯方法常常出現(xiàn)局部麻醉藥物中毒、阻滯不完善等問題。麻醉醫(yī)生通常通過靜脈使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物來增強麻醉效果，但往往同時產(chǎn)生呼吸抑制、術(shù)后皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。有研究表明，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定可顯著增強臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果[1-3]。近年來在臂叢神經(jīng)阻滯羅哌卡因中是常用的局部麻醉藥物，在腋路臂叢麻醉中使用地佐辛復(fù)合地塞米松混合羅哌卡因報道不多，本研究觀察地佐辛復(fù)合地塞米松對腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響，觀察其阻滯效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者簽署麻醉知情同意書。選擇本院2013年8月至2014年8月在腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行手外傷、指骨骨折、血管神經(jīng)肌腱探查吻合修復(fù)術(shù)的上肢前臂手術(shù)患者100例，麻醉分級ASA Ⅰ～Ⅱ級，將100例患者分為試驗組和對照組，每組50例。術(shù)前排除有嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、既往有外周神經(jīng)病變或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌患者。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法100例患者均不給予術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，給予監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)；患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，患肢外展90°，前臂屈曲90°呈敬禮狀，在腋窩觸及腋動脈最強處，用7號頭皮針在腋動脈上緣刺入腋動脈鞘，見針頭隨腋動脈搏動而擺動，患者訴說有酸脹感，固定針頭，回抽無血液后，緩慢一次注入藥物30 mL。麻醉藥物的配制：試驗組為0.67%利多卡因+0.5%羅哌卡因+地塞米松10 mg+地佐辛0.1 mg/kg，對照組為0.67%利多卡因+0.5%羅哌卡因，藥液均為30 mL。

1.2.2觀察指標(biāo)阻滯完成后30 min內(nèi)，針刺法每2分鐘由另一麻醉醫(yī)師測定肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等神經(jīng)支配區(qū)域痛覺缺失情況，進(jìn)行記錄評價。記錄兩組患者的麻醉起效時間(注藥完畢至痛覺減輕時間)、阻滯完全時間(注藥完畢至痛覺完全消失時間)、麻醉持續(xù)時間(麻醉起效至患者首次感到傷口疼痛的時間)。記錄術(shù)后8、12、24、48 h患者的視覺模擬評分(VAS)；麻醉效果不好和術(shù)中輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物均不在觀察之列。記錄頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者療效比較試驗組的麻醉起效時間、阻滯完全時間明顯短于對照組(P<0.05)；麻醉持續(xù)時間明顯長于對照組(P<0.05)，見表1。試驗組術(shù)后8、12、24、48 h VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者不良反應(yīng)比較試驗組有3例患者頭暈(6%)，對照組有1例頭暈(2%)；試驗組有4例惡心嘔吐(8%)，對照組2例惡心嘔吐(4%)，兩組的頭暈和惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者均未發(fā)生呼吸抑制和皮膚瘙癢。

表1　　兩組患者麻醉效果比較

a:P<0.05,與對照組比較。

表2　　兩組患者術(shù)后VAS評分比較，分)

a:P<0.05,與對照組比較。

3　討　　論

羅哌卡因麻醉可產(chǎn)生感覺和運動神經(jīng)阻滯分離的特點，具有作用時間長、對中樞神經(jīng)和心臟毒性低的優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于區(qū)域阻滯麻醉。局部麻醉藥物復(fù)合地塞米松或阿片類藥可顯著改善神經(jīng)阻滯的效果。鄭穎梅等[4]認(rèn)為地塞米松復(fù)合地佐辛可以顯著改善肌間溝臂叢麻醉效果，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少不良反應(yīng)。祁富軍等[5]研究發(fā)現(xiàn)地佐辛復(fù)合左旋布比卡因應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯時，延長麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，不良反應(yīng)少。阿片類藥物可能通過外周和中樞神經(jīng)兩種機制，增強麻醉效果，延長麻醉時間。研究發(fā)現(xiàn)，外周神經(jīng)也存在阿片受體，阿片類藥物通過活化中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的阿片受體產(chǎn)生抗傷害效應(yīng)。Nishikawa等[6]認(rèn)為行臂叢神經(jīng)阻滯時在局部麻醉藥物中混合小劑量的芬太尼可提高麻醉的成功率和延長麻醉時間，可能和阿片類藥物通過外周神經(jīng)阻滯的機制有關(guān)[7]。研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物具有相似局部麻醉藥物的作用，如促進(jìn)鉀離子通道開放、抑制神經(jīng)纖維的動作電位和神經(jīng)傳導(dǎo)等使痛覺興奮傳導(dǎo)受阻[8]。阿片類藥物提高外周神經(jīng)阻滯效果和延長麻醉時間的機制可能在脊髓水平。研究發(fā)現(xiàn)脊髓背角有阿片類藥物的結(jié)合位點，地佐辛等藥物通過外周神經(jīng)膜后被阿片結(jié)合蛋白直接轉(zhuǎn)運至脊髓背角發(fā)揮作用，或通過腋動脈鞘彌散至硬膜外甚至蛛網(wǎng)膜下腔，再作用于脊髓背角神經(jīng)元。

傳統(tǒng)的理論認(rèn)為地佐辛主要作用于μ和κ受體，對μ受體兼有激動拮抗的雙重作用，對κ受體有激動作用，對δ受體也有激動作用，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制作用。但是，最近的研究對地佐辛的作用機制又有新的認(rèn)識。Liu等[9]研究發(fā)現(xiàn)地佐辛有新的作用分子靶點，認(rèn)為地佐辛是μ受體的部分激動劑，是κ受體的拮抗劑；地佐辛也和去甲腎上腺素及5-羥色胺相互作用，在體外抑制去甲腎上腺素及5-羥色胺重吸收。

局部麻醉藥物與地塞米松復(fù)合使用，可延長神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間，Koscielniak-Nielsen 等[10]認(rèn)為地塞米松可能延長臂叢神經(jīng)阻滯持續(xù)時間。本研究結(jié)果顯示，試驗組麻醉持續(xù)時間明顯長于對照組，與Vieira等[11]研究結(jié)果相似，可能因為地塞米松是糖皮質(zhì)激素，親脂性強，可改變細(xì)胞膜表面的分子排列，產(chǎn)生膜阻塞，使底物和代謝物的進(jìn)出受阻；羅哌卡因脂溶性高，與蛋白質(zhì)結(jié)合，作用于臂從神經(jīng)軸突。胡斌等[12]認(rèn)為羅哌卡因加入地塞米松混合后,行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，可以顯著延長感覺阻滯時間。陳劍等[13]發(fā)現(xiàn)噴他佐辛復(fù)合羅哌卡因行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可縮短阻滯起效時間，延長持續(xù)時間，改善鎮(zhèn)痛效果。本研究表明，地塞米松可延長臂叢神經(jīng)阻滯時間,與Movafegh等[14]的報道一致。

嚴(yán)明等[15]研究認(rèn)為，地塞米松復(fù)合地佐辛能明顯增強臂叢神經(jīng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且無明顯不良反應(yīng)。翟榮華等[16]研究發(fā)現(xiàn)布托啡諾復(fù)合局部麻醉藥物用于臂叢神經(jīng)阻滯后，試驗組麻醉后4、6、8 h 靜息時的VAS評分顯著低與對照組。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后8、12、24、48 h VAS評分明顯低于對照組。地塞米松和羅哌卡因混合應(yīng)用后，地塞米松作為載體可對羅哌卡因起協(xié)同增強作用，使羅哌卡因代謝減慢，存留于腋鞘內(nèi)的時間延長。本研究提示局部麻醉藥物羅哌卡因中加入地塞米松后麻醉阻滯時間顯著延長，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，這與Parrington等[17]的研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果表明，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。地塞米松可通過增加機體對膽堿酯酶抑制劑的敏感性而起到抗嘔吐的作用，也可通過免疫抑制作用而緩解皮膚瘙癢癥狀。此外，地塞米松可能通過抑制前列腺素合成，減少嘔吐中樞5-羥色胺水平，從而減輕地佐辛的不良反應(yīng)[18]。

總之，在局部麻醉藥物中加入地佐辛和地塞米松，能夠增強腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，無明顯不良反應(yīng)。

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周興(1978-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉工作?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.037

R614.4

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1671-8348(2016)07-0973-03

2015-09-08

2015-11-22)