唐　飛，肖　超，陳榮富，沈洪林

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院骨二科　401220)

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·經(jīng)驗交流·

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫療效觀察*

唐飛，肖超，陳榮富，沈洪林

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院骨二科401220)

目的評價關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫的臨床療效及安全性。方法回顧分析2009年1月至2013年1月該科采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫患者23例，比較患者術(shù)前、術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分及視覺模擬評分法(VAS)評分，評價手術(shù)治療療效并評估患者的治療滿意度，同時記錄相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術(shù)后患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分與術(shù)前相比明顯提高，VSA評分與術(shù)前相比明顯降低(P<0.01)，手術(shù)優(yōu)良率100%。隨訪期間未見復發(fā)和其他嚴重并發(fā)癥，患者治療滿意度95.7%(22/23)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫創(chuàng)傷小，安全性高，能顯著改善患者臨床癥狀和關(guān)節(jié)功能。

關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)；交叉韌帶囊腫

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫臨床比較罕見，隨著以MRI為代表的現(xiàn)代診斷技術(shù)的發(fā)展，臨床報道逐漸增加，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫多發(fā)生于前交叉韌帶或前后交叉韌帶之間，文獻報道其發(fā)生多與損傷相關(guān)[1-2]。近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療在膝關(guān)節(jié)各類疾病的治療中得到廣泛應用和關(guān)注，大大減少了對患者的創(chuàng)傷。2009年1月至2013年1月，本科對23例膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫患者行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切除治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧分析2009年1月至2013年1月本科采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫患者23例,其中男14例，女9例，年齡16～43歲，平均(27.6±4.5)歲,病程2～36個月，平均(11.2±5.3)個月。其中,左膝12例，右膝11例。2例患者發(fā)病前有膝關(guān)節(jié)扭傷史(踢球運動扭傷)，其余患者均無明確膝關(guān)節(jié)外傷史。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不同程度的腫脹、疼痛伴活動受限。所有患者均經(jīng)MRI確診為膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫，其中前交叉韌帶囊腫15例，后交叉韌帶囊腫8例，囊腫最大截面左右徑為6.3～12.9 mm,前后徑為5.8～20.7 mm。入院檢查：前抽屜試驗陽性5例，McMurray試驗陽性4例。所有患者及監(jiān)護人均簽署知情同意書，研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2方法患者取仰臥位，于硬膜外阻滯麻醉。采用膝關(guān)節(jié)前側(cè)常規(guī)入路，首先行膝關(guān)節(jié)探查，全面檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，證實均為交叉韌帶囊腫，其中前內(nèi)束表面7例，前內(nèi)束與后外束間8例，后交叉韌帶囊腫8例。囊腫多由于滑膜覆蓋，能直接看到交叉韌帶周圍結(jié)節(jié)狀隆起，術(shù)中囊內(nèi)可見呈暗紅色或透明黏性液體內(nèi)容物，關(guān)節(jié)鏡下應用髓核鉗或刨刀完整切除囊腫，反復沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)中盡量減少對血管和肌束的損傷。行l(wèi)achman試驗及抽屜試驗檢查交叉韌帶松弛度，對伴有交叉韌帶Ⅲ度松弛者行交叉韌帶重建術(shù)，其余患者根據(jù)韌帶松弛程度選擇等離子射頻處理。術(shù)后患膝加壓包扎，術(shù)后第1天行股四頭肌功能鍛煉和壓腿訓練，第2天練習膝關(guān)節(jié)主動活動，第3天下床適當活動。

1.3功能評估參照Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分法[3]對患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進行評估，同時采用視覺模擬評分法(VAS)對患者術(shù)前及術(shù)后6個月的疼痛感進行評分，以0～10代表疼痛程度，0為無痛，10為劇痛。手術(shù)療效評價參照Glasgow評定法[4]，分為優(yōu)(囊腫徹底切除，未見復發(fā)及其他不適)、良(患者癥狀明顯改善，囊腫部位偶有輕微疼痛不適)、一般(患膝輕微疼痛伴囊腫復發(fā)的表現(xiàn))和差(患者疼痛等不適無改善甚至加重，不論囊腫是否復發(fā))。

2　結(jié)　　果

23例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。患者住院時間3～7 d，平均(4.3±1.7)d，術(shù)后隨訪1～5年，平均隨訪(2.4±1.1)年。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛及運動功能較術(shù)前顯著改善，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分與術(shù)前相比明顯提高，VSA評分與術(shù)前相比明顯降低(P<0.01)。參照Glasgow評定法評價手術(shù)療效，其中,優(yōu)21例，良2例，優(yōu)良率100%。隨訪期間無囊腫復發(fā)，未見其他嚴重并發(fā)癥，患者治療滿意度95.7%(22/23)。見表1。

表1　　患者術(shù)前、術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能和VSA 評分比較，分)

3　討　　論

交叉韌帶囊腫又稱交叉韌帶腱鞘囊腫，多為單發(fā)，但也可同時多發(fā)于膝關(guān)節(jié)不同部位，臨床上比較罕見，發(fā)病率約為0.2%～1.3%。其病因尚不完全明確，存在不同學說，包括滑膜異位、交叉韌帶纖維黏液變性、外傷后退變、間充質(zhì)細胞增生等。其中,膝關(guān)節(jié)外傷史被部分認為與發(fā)病密切相關(guān)[5]，本研究23例患者僅2例發(fā)病前有明確膝關(guān)節(jié)扭傷史，其余患者均無明確病史，未見明顯相關(guān)性。國內(nèi)其他研究[6]也未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性，因此,病因仍存在一定爭議，有待進一步擴大研究范圍深入研究。交叉韌帶囊腫主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)慢性疼痛伴關(guān)節(jié)活動受限，尤以伸直疼痛明顯，患者典型體征為膝關(guān)節(jié)屈伸到某一特定位置時突發(fā)疼痛。臨床查體患者多無明顯壓痛，由于囊腫位于關(guān)節(jié)內(nèi)部，因此,也多不能捫及，臨床誤診率較高。MRI具有靈敏度高、特異度強、準確率高等特點，能準確顯示囊腫的大小和部位，在術(shù)前診斷中最具有顯著優(yōu)勢，是目前診斷交叉韌帶囊腫準確度最高的檢查方法[7]。

目前，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫的治療方法包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療、超聲引導下穿刺治療、CT導向下穿吸治療等。本研究對23例膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫患者采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，評價其治療療效及安全性。患者均順利完成手術(shù)，治療滿意度95.7%，住院時間3～7 d，平均(4.3±1.7)d，術(shù)后隨訪1～5年，平均隨訪(2.4±1.1)年。術(shù)后患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分與術(shù)前相比明顯提高，VSA評分與術(shù)前相比明顯降低，提示關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫療效顯著，能顯著改善患者臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)運動功能，與國內(nèi)外其他研究結(jié)果一致[8-9]?；颊唠S訪期間無復發(fā)和其他嚴重手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)優(yōu)良率100%，稍高于方善鴻等[10]93.75%的研究結(jié)果，可見關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)韌帶囊腫具有良好的手術(shù)療效。Lubowitz等[11]對93例膝關(guān)節(jié)病變患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，35例同時行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)病變療效滿意，安全可靠，創(chuàng)傷性小，治療費用合理。

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫在囊腫切除基礎(chǔ)上是否應常規(guī)行韌帶重建術(shù)目前尚存在一定爭論[12]。有學者主張交叉韌帶囊腫患者應常規(guī)行韌帶重建術(shù)或韌帶刺激鎖緊術(shù)[13]，也有學者認為韌帶重建術(shù)存在骨道增寬、隱神經(jīng)髕下支損傷、關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥，因謹慎選擇[14]。印鈺等[15]的研究還發(fā)現(xiàn)交叉韌帶重建術(shù)可并發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫，發(fā)生率約1.0%，主要與術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)出血、關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷及移植物壞死等相關(guān)。根據(jù)本科近年來膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臨床經(jīng)驗并參考國內(nèi)外相關(guān)文獻，作者在關(guān)節(jié)鏡下囊腫清除術(shù)后常規(guī)行l(wèi)achman試驗及抽屜試驗，檢查交叉韌帶松弛度，對Ⅲ度松弛患者建議行交叉韌帶重建術(shù)，以保證術(shù)后關(guān)節(jié)的運動功能和穩(wěn)定性，其余患者根據(jù)韌帶松弛程度選擇等離子射頻處理。本研究中4例患者伴有交叉韌帶Ⅲ度松弛，行交叉韌帶重建術(shù)，其余患者根據(jù)韌帶松弛程度采用等離子射頻處理，術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定，隨訪期間未見復發(fā)和其他嚴重并發(fā)癥，手術(shù)療效滿意。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)韌帶囊腫創(chuàng)傷小，安全性高，術(shù)中根據(jù)患者韌帶松弛度，合理選擇韌帶重建術(shù)或刺激緊縮術(shù)，以提高患者術(shù)后關(guān)節(jié)運動功能和穩(wěn)定性。

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唐飛(1974-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事骨科關(guān)節(jié)創(chuàng)傷臨床方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.033

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1671-8348(2016)07-0964-03

2015-09-18

2015-11-16)