徐　濤，司　琪，王　庚

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科　100035)

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不同劑量羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)學(xué)齡前兒童急診手外傷縫合術(shù)的臨床評(píng)價(jià)*

徐濤，司琪，王庚

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科100035)

目的觀察不同劑量羅哌卡因在學(xué)齡前兒童臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果。方法隨機(jī)選取急診手外傷縫合術(shù)學(xué)齡前兒童40例，在全身麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯下進(jìn)行,根據(jù)羅哌卡因的不同使用量分為A組(1 mg/kg,n=20)和B組(2 mg/kg，n=20),比較每組患兒切皮時(shí)體動(dòng)反應(yīng)、是否行傷口局部加注利多卡因、丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后患兒蘇醒時(shí)間。結(jié)果兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組有體動(dòng)反應(yīng)例數(shù)和加注利多卡因例數(shù)均為8例，與B組(2例)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，羅哌卡因用量A組顯著小于B組[(14.5±5.5)mgvs.(31.6±7.2)mg,P<0.01]，丙泊酚用量A組顯著大于B組用量[(75.6±15.2)mgvs.(32.7±8.6)mg，P< 0.01]，蘇醒時(shí)間A組顯著大于B組[(11.2±3.3)minvs.(5.9±2.3)min，P<0.01]。結(jié)論臂叢神經(jīng)阻滯羅哌卡因2 mg/kg臨床效果優(yōu)于1 mg/kg。

臂叢神經(jīng)；麻醉；兒童；羅哌卡因

學(xué)齡前兒童手外傷縫合術(shù)是較常見(jiàn)小兒急診手術(shù)，由于患兒多不能配合手術(shù)進(jìn)行，現(xiàn)多選擇在全身麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯下完成[1]，羅哌卡因已在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用，并且有較好的臨床效果[2]，但關(guān)于羅哌卡因的劑量選擇報(bào)道較少，結(jié)果也各不一致,特別是專(zhuān)門(mén)研究學(xué)齡前兒童羅哌卡因劑量選擇的文獻(xiàn)較少。因此，本研究通過(guò)不同劑量羅哌卡因在學(xué)齡前兒童臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用并且觀察臨床效果，確定合適的劑量，為臨床麻醉提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取北京積水潭醫(yī)院急診手術(shù)室行手外傷縫合術(shù)的學(xué)齡前兒童40例為研究對(duì)象，年齡1～6歲，男女不限，有先天性疾患或體質(zhì)量過(guò)胖者排除。

1.2方法本試驗(yàn)以觀察不同劑量羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯臨床效果為主，輔助靜脈全身麻醉鎮(zhèn)靜為輔，記錄相關(guān)指標(biāo)。術(shù)前充分禁食、禁飲6 h，進(jìn)入手術(shù)室后，連接心電圖及脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，立即行面罩緊閉七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)，待患兒意識(shí)消失后，立即開(kāi)放靜脈通路，同時(shí)在B超引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，采用平面內(nèi)進(jìn)針一點(diǎn)法注藥，即一次穿刺針尖到達(dá)腋動(dòng)脈附近后注入局部麻醉藥，依據(jù)所用羅哌卡因(AstraZeneca 公司，瑞典，批號(hào):LK 1772)劑量不同分為兩組，即A組(1 mg/kg,n=20)和B組(2 mg/kg，n=20)，所用局部麻醉藥物濃度均為0.33%，以1.00%羅哌卡因與生理鹽水稀釋而成。臂叢神經(jīng)阻滯完成后，停止七氟醚吸入麻醉，面罩持續(xù)2 L/min流量吸入O2，10 min后手術(shù)開(kāi)始，如患兒對(duì)手術(shù)操作的疼痛刺激有體動(dòng)反應(yīng)，則由手術(shù)醫(yī)生以1.00%利多卡因行傷口局部注射，并以丙泊酚間斷小劑量(2 mg·kg-1·次-1)靜脈注射輔助維持適當(dāng)鎮(zhèn)靜深度，以患兒入睡，血氧飽和度(SpO2)>98%，無(wú)體動(dòng)反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)。記錄每組患兒是否對(duì)手術(shù)操作有體動(dòng)反應(yīng)、是否行傷口局部加注利多卡因、丙泊酚總用量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后患兒蘇醒時(shí)間。待手術(shù)完成，患兒完全清醒后，觀察無(wú)嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)后離院?；純盒g(shù)前一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2　結(jié)　　果

所有患兒均完成麻醉和手術(shù)，試驗(yàn)觀察指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表1。兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組有體動(dòng)反應(yīng)例數(shù)和加注利多卡因例數(shù)均為8例，與B組(2例)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，羅哌卡因用量A組顯著小于B組(P<0.01)，丙泊酚用量A組顯著大于B組(P<0.01)，蘇醒時(shí)間A組顯著大于B組(P<0.01)。

表1　　患兒術(shù)中情況比較(n=20)

3　討　　論

學(xué)齡前兒童手外傷縫合術(shù)是較常見(jiàn)的小兒急診手術(shù)，由于學(xué)齡前兒童年齡較小，手術(shù)不能配合，所以需要在全身麻醉下進(jìn)行[3]；但又由于手術(shù)時(shí)間短及患兒術(shù)后不住院，這就要求盡量減少全身麻醉藥物的用量，促進(jìn)術(shù)后患兒盡早蘇醒，現(xiàn)臨床已多采用全身麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯。臂叢神經(jīng)阻滯能較好地阻滯手部縫合術(shù)中的疼痛刺激并且有利于術(shù)中上肢止血帶的應(yīng)用，減少出血，提供較清晰的手術(shù)視野，縮短手術(shù)時(shí)間。完善的臂叢神經(jīng)阻滯還可以減少術(shù)中的患兒的體動(dòng)反應(yīng)，使手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行，術(shù)后又可有一定時(shí)間的鎮(zhèn)痛作用，減少患兒哭鬧，促進(jìn)術(shù)后較快康復(fù)。

羅哌卡因在成人神經(jīng)阻滯中已有大量研究[4-5]，藥物使用劑量及濃度已基本得到共識(shí)，但小兒臂叢神經(jīng)阻滯羅哌卡因使用劑量及濃度則報(bào)道較少，結(jié)果也相差較大[6-7]，特別是劑量選擇報(bào)道更少。作者認(rèn)為，因?yàn)閷W(xué)齡前兒童自身生理特點(diǎn)有獨(dú)特性，只有通過(guò)臨床實(shí)際應(yīng)用觀察才能更加準(zhǔn)確地對(duì)羅哌卡因使用劑量進(jìn)行評(píng)估，以此評(píng)估結(jié)果來(lái)為臨床麻醉提供參考。學(xué)齡前兒童與成人相比臂叢神經(jīng)纖維較細(xì)，腋鞘致密度差[8-9]，這些生理特點(diǎn)有助于局部麻醉藥物的擴(kuò)散與浸潤(rùn)，所以起效較快，臨床效果確切[10]。羅哌卡因麻醉效能雖然較布比卡因稍低，但神經(jīng)毒性較低[11-12]，引起神經(jīng)及心臟毒性反應(yīng)發(fā)生率極低，特別適合在小兒神經(jīng)阻滯中應(yīng)用，但小兒對(duì)麻醉及手術(shù)有恐懼心理，多數(shù)不能配合神經(jīng)阻滯的實(shí)施，所以需要在全身麻醉下完成。為了提高臂叢神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確率及成功率，縮短神經(jīng)阻滯操作時(shí)間，本研究特用B超引導(dǎo)下完成臂叢神經(jīng)阻滯，從實(shí)際臨床運(yùn)用來(lái)觀察，效果肯定。為了減少局部穿刺損傷及縮短操作時(shí)間，本研究采用B超快速定位及一點(diǎn)注藥法，所有試驗(yàn)觀察患兒均未發(fā)生刺破血管、出血等并發(fā)癥，也未發(fā)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，提示試驗(yàn)中臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)和羅哌卡因使用劑量都是安全的。

局部麻醉藥物的濃度和劑量是神經(jīng)阻滯中首要考慮的兩大因素[13]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及參考以前的文獻(xiàn)報(bào)道[14]，采用統(tǒng)一的0.33%的局部麻醉藥物濃度，劑量選擇的原則應(yīng)該是既要有足夠的劑量保證臨床效果，又要盡量減少較大劑量所引起的毒性反應(yīng)。學(xué)齡前兒童年齡小，體質(zhì)量低，據(jù)研究對(duì)局部麻醉藥物的毒性較成人更加敏感[15]，這樣勢(shì)必對(duì)局部麻醉藥物的用量有一定的限制。根據(jù)以上情況，本研究用1 mg/kg和2 mg/kg 的單位劑量應(yīng)用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯中，通過(guò)試驗(yàn)結(jié)果觀察，2 mg/kg試驗(yàn)組神經(jīng)阻滯起效較快，鎮(zhèn)痛完善，術(shù)中由于手術(shù)操作的疼痛刺激引起的體動(dòng)反應(yīng)較少發(fā)生，傷口加注利多卡因者較少，輔助全身麻醉丙泊酚用量明顯減少，術(shù)中生命體征則相應(yīng)平穩(wěn)，患兒術(shù)后蘇醒也較快，對(duì)于急診手術(shù)后盡早離院是有益的。此外，在試驗(yàn)中的兩組患兒術(shù)中心率、呼吸均平穩(wěn)，面罩吸氧條件下SpO2>98%，未發(fā)生1例嗆咳、窒息、SpO2下降等危險(xiǎn)情況，但1 mg/kg試驗(yàn)組患兒對(duì)手術(shù)所引起疼痛刺激發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)者較多，干擾手術(shù)順利進(jìn)行，需要傷口周?chē)幼⒗嗫ㄒ蚣凹哟蟊捶虞o助全身麻醉劑量，這樣就使患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。小兒門(mén)急診手術(shù)的安全性應(yīng)該是盡量減少全身麻醉藥物的用量又能使手術(shù)順利進(jìn)行，對(duì)于學(xué)齡前兒童手外傷縫合術(shù)應(yīng)該盡量首先達(dá)到一個(gè)完善的臂叢神經(jīng)阻滯效果，而且現(xiàn)今B超引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯的方法已經(jīng)在臨床效果上得到驗(yàn)證，所以局部麻醉藥物的劑量選擇是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。相比成年患者，學(xué)齡前兒童由于體質(zhì)量較低，局部麻醉藥物劑量的選擇范圍較小，這就需要通過(guò)臨床實(shí)際效果驗(yàn)證，本研究正是以此為依據(jù)完成的。

總之，在學(xué)齡前兒童手外傷縫合術(shù)中臂叢神經(jīng)阻滯輔助靜脈全身麻醉下，羅哌卡因2 mg/kg臨床效果優(yōu)于1 mg/kg的劑量，其對(duì)手術(shù)刺激的體動(dòng)反應(yīng)少，輔助靜脈全身麻醉藥物劑量少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短。由于本研究選擇對(duì)象為急診學(xué)齡前兒童，手術(shù)及麻醉時(shí)間較短，觀察指標(biāo)相對(duì)有限，所以研究結(jié)果也存在局限性，僅能為臨床麻醉提供參考，更完善的臨床觀察還需要進(jìn)行。

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Clinical evaluation of different doses of brachical plexus anesthesia in the emergency suture of hand trauma in preschool children

XuTao,SiQi,WangGeng

(DepartmentofAnaesthesiology,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of different doses of brachical plexus anesthesia in the emergency suture of hand trauma in preschool children.Methods Forty preschool children with hand trauma were choosen,who were undergoing emergency suture by general anesthesia combined with brachical plexus anesthesia.They were divided into group A(1 mg/kg,n=20) and group B(2 mg/kg,n=20),body movement during skin incision,local injection with lidocaine,propofol dose,surgical time and wake up time were compared.ResultsThere was no significant differences between the two groups in surgical time(P>0.05),the cases of body movement during skin incision and local injection with lidocaine were 8 children,which was higher than 2 children in group B(allP<0.01),ropivacaine dose(14.5±5.5)mg in group A were lower than group B (31.6±7.2)mg(P<0.01),propofol dose in group A(75.6±15.2)mg were higher than group B(32.7±8.6)mg(P<0.01),wake up time in group A(11.2±3.3)min were longer than group B(5.9±2.3)min (P<0.01).ConclusionThe clinical effect of ropivacaine 2 mg/kg was superior than 1 mg/kg in brachical plexus anesthesia.

brachical plexus;anesthesia；children；ropivacaine

徐濤(1971-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事羅哌卡因神經(jīng)阻滯的臨床研究。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.018

R614

A

1671-8348(2016)07-0921-02

2015-09-10

2015-11-25)