劉勝中，譚　今，向　波，蔣　露，于　濤，黃克力

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心，成都 610072)

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心內(nèi)直視手術(shù)中結(jié)扎左心耳預(yù)防風(fēng)濕性心房顫動患者腦栓塞的研究*

劉勝中，譚今，向波，蔣露，于濤，黃克力△

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心，成都 610072)

目的探討在心內(nèi)直視手術(shù)中采用絲線結(jié)扎閉塞左心耳的安全性，并評價其預(yù)防風(fēng)濕性心房顫動患者腦栓塞的有效性。方法2012年4月至2014年3月，該院心臟外科中心在129例接受二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)的風(fēng)濕性心房顫動患者心內(nèi)直視手術(shù)中，采用雙10號絲線從心外結(jié)扎閉塞左心耳(結(jié)扎組)，通過觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及隨訪期內(nèi)腦栓塞發(fā)生率，并與該院同期未行左心耳結(jié)扎術(shù)的129例患者(對照組)進(jìn)行對比分析。結(jié)果結(jié)扎組的手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間、ICU入住時間和術(shù)后住院時間分別為(235±50)min、(88±24)min、(57±16)min、(26.5±9.3)h和(12.4±7.5)d，與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)扎組術(shù)后再次開胸止血(1例)、低心排血量綜合征(2例)、急性腎衰竭(2例)、肺部感染(3例)、胸骨切口裂開(2例)等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)扎組死亡2例，對照組死亡3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)扎組127例隨訪(23.6±11.3)個月，無1例發(fā)生腦栓塞，而對照組126例隨訪(22.9±12.1)個月，5例發(fā)生腦栓塞，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論心內(nèi)直視手術(shù)中采用絲線結(jié)扎閉塞左心耳，簡單安全，可降低風(fēng)濕性心房顫動患者腦栓塞的發(fā)生率。

左心耳結(jié)扎；左心耳閉塞；二尖瓣置換術(shù)；心房顫動；腦栓塞

心房顫動(atrial fibrillation,AF)是臨床實踐中最常見的心律失常，在接受二尖瓣置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者中有40%～60%合并AF，其致命性危害便是心臟血栓形成，脫落后引起腦栓塞[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性AF患者60%的血栓發(fā)生在左心耳內(nèi)[3]。因此，閉塞(結(jié)扎、縫合或切除)左心耳成為防止AF患者血栓形成和繼發(fā)栓塞事件的有效方法[4]。然而，目前支持心內(nèi)直視手術(shù)中結(jié)扎或切除左心耳可以預(yù)防AF患者血栓栓塞事件的文獻(xiàn)偏少，且屬于回顧性研究，缺乏大樣本量的前瞻性研究，國內(nèi)更無此方面的相關(guān)報道。本研究是在接受二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)的風(fēng)濕性AF患者中，采用絲線結(jié)扎法從心外膜閉塞左心耳，通過觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及隨訪期內(nèi)腦栓塞發(fā)生率，并與未行左心耳結(jié)扎術(shù)的患者進(jìn)行對比分析，評價心內(nèi)直視手術(shù)中絲線結(jié)扎閉塞左心耳的安全性和預(yù)防風(fēng)濕性AF患者腦栓塞的有效性，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年4月至2014年3月在本院心臟外科中心住院治療的258例具有二尖瓣置換手術(shù)指征的風(fēng)濕性AF患者作為研究對象，均因某種原因未行改良迷宮射頻消融術(shù)；將接受二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)和左心耳結(jié)扎術(shù)的129例患者歸為結(jié)扎組，將未接受左心耳結(jié)扎術(shù)的另外129例患者作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)左心房內(nèi)徑大于或等于70 mm(對此類患者，本中心常規(guī)結(jié)扎左心耳，并行左心房折疊術(shù))；(2)既往有腦栓塞病史；(3)除AF以外，還有其他腦栓塞高危因素。兩組患者術(shù)前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　　兩組患者術(shù)前臨床資料比較

1.2手術(shù)方法手術(shù)采用全身麻醉低溫體外循環(huán)技術(shù)，阻斷升主動脈后順行灌注心臟停搏液，經(jīng)右心房-房間隔-左心房徑路置換二尖瓣，均采用間斷縫合技術(shù)，置換機(jī)械瓣膜型號25#～29#；合并左心房血栓者，術(shù)中先清除左心房血栓；合并三尖瓣輕度關(guān)閉不全患者，行三尖瓣DeVega或Kay′s成形術(shù)；合并三尖瓣中度及以上關(guān)閉不全患者，使用成形環(huán)進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)。結(jié)扎組于心臟停跳后置換二尖瓣之前，使用雙10號絲線從心外于左心耳根部結(jié)扎閉塞左心耳，注意不能用暴力，以免切割、撕裂左心耳，同時從左心房內(nèi)確認(rèn)左心耳結(jié)扎完全，無殘腔遺留；心臟復(fù)跳后，在并行循環(huán)左心房充盈的情況下，仔細(xì)檢查左心耳結(jié)扎處無滲血；停機(jī)后經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)再次確認(rèn)左心耳無殘腔遺留。

1.3術(shù)后治療術(shù)后回ICU監(jiān)護(hù)和治療，在循環(huán)穩(wěn)定、停呼吸機(jī)并拔除氣管插管后再轉(zhuǎn)回普通病房，常規(guī)予以抗感染、強(qiáng)心、利尿、抗凝等治療。出院后終身口服華法林抗凝，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)目標(biāo)范圍為1.8～2.2。

1.4術(shù)后隨訪通過門診及電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者抗凝治療情況(INR)、心功能情況(超聲心動圖)和腦栓塞事件。腦栓塞事件包括新發(fā)、暫時或永久性的、局灶性或彌散性的病灶，由頭顱CT證實并經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生確診。隨訪時間截止2015年4月。

1.5觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間、ICU入住時間、術(shù)后住院時間，術(shù)中置換的機(jī)械瓣膜型號和種類，術(shù)后再次開胸止血、低心排血量綜合征、急性腎衰竭、肺部感染、胸骨切口裂開等并發(fā)癥和死亡的發(fā)生情況；以及隨訪期內(nèi)心功能、超聲心動圖情況、出血事件和腦栓塞事件。

2　結(jié)　　果

結(jié)扎組的手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間、ICU入住時間和術(shù)后住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)扎組術(shù)中無1例發(fā)生與左心耳結(jié)扎相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)再次開胸止血1例，低心排血量綜合征2例，急性腎衰竭2例，肺部感染3例，胸骨切口裂開2例，并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)扎組死亡2例，而對照組死亡3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組生存患者隨訪12～36個月，超聲心動圖提示左心房內(nèi)徑較術(shù)前縮小，三尖瓣反流減輕，心功能得到改善；隨訪期內(nèi)患者均按醫(yī)囑口服華法林抗凝，結(jié)扎組INR控制在2.02±0.37，而對照組控制在2.08±0.43，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)扎組和對照組分別有7例和6例患者發(fā)生尿血、便血、顱內(nèi)血腫等出血事件，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而結(jié)扎組無1例發(fā)生腦栓塞，對照組卻有5例發(fā)生腦栓塞，其中4例發(fā)現(xiàn)左心耳內(nèi)血栓形成，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2　　兩組患者術(shù)中及術(shù)后早期臨床資料比較

續(xù)表2　　兩組患者術(shù)中及術(shù)后早期臨床資料比較

表3　　兩組患者隨訪期間臨床資料比較±s)

3　討　　論

左心耳內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁，表面凹凸不平，耳緣有較深的鋸齒狀切跡，為狹長、彎曲的管狀盲端，這一特殊的解剖結(jié)構(gòu)使左心耳內(nèi)的血流速度減慢，容易形成“漩渦”，并損傷左心耳內(nèi)膜，使血栓容易形成并易于附著；AF時心房和心耳失去節(jié)律性收縮和舒張功能，血液正常充盈和排空受到影響，導(dǎo)致局部血流淤滯，易形成血栓；心房壓力增高，刺激心房利鈉肽的分泌，促進(jìn)機(jī)體排水、排鈉，使血液濃縮，增加血栓形成的風(fēng)險。因此，左心耳是AF患者血栓形成的主要部位[3]。

大部分風(fēng)濕性AF患者換瓣術(shù)后AF會持續(xù)存在，會使血液在心房內(nèi)淤滯，容易形成血栓，血栓脫落可以引起腦、腎、肝等組織器官栓塞，其中50%為腦栓塞[5]。非瓣膜性AF患者發(fā)生栓塞風(fēng)險是健康人群的5.6倍，而風(fēng)濕性AF患者為17.6倍，AF已經(jīng)成為威脅人類健康和生活質(zhì)量的重要原因之一，給患者帶來極大的痛苦。王斌等[6]對621例單純二尖瓣置換術(shù)患者10年隨訪結(jié)果顯示，術(shù)前AF組血栓栓塞發(fā)生率明顯高于術(shù)前竇性心律組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

口服華法林抗凝治療是目前預(yù)防AF栓塞事件的標(biāo)準(zhǔn)和公認(rèn)的治療方案，但其治療窗較窄，易受飲食及藥物影響，需頻繁檢測INR[7]。隨著介入心臟病學(xué)的發(fā)展及對左心耳認(rèn)識的深入，多種左心耳閉塞方法用于預(yù)防AF患者血栓栓塞，并取得了優(yōu)于華法林的降低栓塞風(fēng)險的效果[8]。但由于存在放射性損傷，加之封堵器等耗材費(fèi)用昂貴，僅作為華法林的一種替代治療，國內(nèi)多用于有抗凝治療禁忌或不能長期耐受抗凝治療的非瓣膜性AF患者。

關(guān)于外科結(jié)扎左心耳的報道最早出現(xiàn)在1949年，Madden在2個患者身上結(jié)扎左心耳以預(yù)防復(fù)發(fā)的動脈栓子。之后便歸于沉寂，直到20世紀(jì)90年代，當(dāng)Cox迷宮Ⅲ手術(shù)方式的出現(xiàn)，對結(jié)扎左心耳的研究重新又被提起[9]。Garcia-Fernandez在205例二尖瓣置換術(shù)的患者中(其中83%為風(fēng)濕性心臟病患者，86%為AF患者)，對58例患者行左心耳結(jié)扎術(shù)，隨訪近6年后，在左心耳結(jié)扎組栓塞事件發(fā)生率顯著低于未結(jié)扎組[10]。外科左心耳切除研究(LAAOS)發(fā)現(xiàn)AF患者進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)中同時切除左心耳術(shù)后1年內(nèi)腦栓塞發(fā)生率為3.9%，而未切除左心耳患者的腦栓塞發(fā)生率為12.0%[11]。Emmert等[12]對心臟手術(shù)合并AF的患者行左心耳閉合夾閉左心耳預(yù)防栓塞進(jìn)行研究，術(shù)后對36例患者平均隨訪3.5 年無栓塞事件發(fā)生，行CT檢查顯示左心耳夾位置穩(wěn)定，無殘余漏發(fā)生。本研究在258例施行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)的風(fēng)濕性AF患者中，同期采用絲線結(jié)扎法從心外膜閉塞左心耳129例，隨訪(23.6±11.3)個月，無1例發(fā)生腦栓塞，而對照組129例中有5例發(fā)生腦栓塞，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步證實了術(shù)中閉塞左心耳，可降低風(fēng)濕性AF患者腦栓塞的發(fā)生率；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示并未增加手術(shù)風(fēng)險。本研究之所以選擇絲線結(jié)扎法閉塞左心耳，原因：(1)文獻(xiàn)報道該方法效果確切[13]；(2)與縫扎或切除左心耳相比，結(jié)扎法相對簡單，不延長手術(shù)時間，不增加手術(shù)風(fēng)險，亦不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。本研究中結(jié)扎組無1例發(fā)生與左心耳結(jié)扎相關(guān)的并發(fā)癥。在一個大型的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)術(shù)中結(jié)扎法閉塞左心耳的完全閉合率為17%～93%，這與術(shù)者的手術(shù)技巧密切相關(guān)[15]。本研究中，全部手術(shù)操作均由同一主刀醫(yī)生完成，且通過心內(nèi)直視及TEE監(jiān)測等多種方式來保證左心耳的完全閉合，術(shù)后隨訪超聲心動圖亦未見左心耳殘腔遺留，從而保證了左心耳結(jié)扎術(shù)的效果。

對于風(fēng)濕性AF患者而言，無論是抗凝治療還是封堵、結(jié)扎、縫合或切除左心耳，均是姑息治療，徹底治愈則需要通過多種方式轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，目前臨床應(yīng)用最多的就是改良迷宮雙極射頻消融術(shù)[16]。但是，由于費(fèi)用、病情(AF病程、左心房大小、心功能)的影響，不是每一個患者都能或都適合做雙極射頻消融手術(shù)；再者，雙極射頻消融手術(shù)的5年轉(zhuǎn)復(fù)率為48.6%～90.9%，不能保證每一個患者都能恢復(fù)為竇性心律[17]；另外，接受瓣膜置換手術(shù)治療的風(fēng)濕性AF患者，即使術(shù)后口服華法林抗凝治療，仍然有可能并發(fā)左心房血栓，特別是左心耳血栓，導(dǎo)致血栓栓塞[18]；本研究中，兩組患者隨訪期內(nèi)的INR值均在2.0以上，出血事件發(fā)生率高達(dá)5.04%，但對照組里5例術(shù)后發(fā)生腦栓塞的患者中仍有4例發(fā)現(xiàn)左心耳內(nèi)血栓形成。因此，對于存在腦栓塞高危因素的心臟病患者，建議在施行心內(nèi)直視手術(shù)的過程中常規(guī)結(jié)扎或切除左心耳，以減少腦栓塞的發(fā)生危險[13]。

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Researches on left atrial appendage occlusion by silk thread ligation during open heart operation for prevention of cerebral embolism in patients with rheumatic atrial fibrillation

LiuShengzhong,TanJin,XiangBo,JiangLu,YuTao,HuangKeli△

(CardiacSurgeryCenter,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610072,China)

ObjectiveTo investigate the safety of left atrial appendage occlusion by silk thread ligation during open heart operation in patients with rheumatic atrial fibrillation,and to evaluate its effectiveness for prevention of cerebral embolism.MethodsFrom April 2012 to March 2014,129 patients with rheumatic atrial fibrillation were undergone mitral valve replacement and left atrial appendage occlusion by ligation using two silk threads from the outside of the heart (ligation group).The indexes related to the operation,postoperative complications incidence,and cerebral embolism incidence during the follow-up period of ligation group were compared with the indexes of another 129 patients without ligation of left atrial appendage over the same period (control group).ResultsThe operation time,the cardiopulmonary bypass time,the clamp time,the intensive care unit stay time,the postoperative hospitalization time in ligation group were (235±50)min,(88±24)min,(57±16)min,(26.5±9.3)h and (12.4±7.5)d respectively,and significant difference was not found compared with control group (P>0.05).The thoracotomy for hemostasis(1 cases),low cardiac output syndrome(2 cases),acute renal failure(2 cases),pulmonary infection(3 cases),sternal wound dehiscence(2 cases) and other complications in ligation group had no significant difference,compared with control group(P>0.05);2 cases died in ligation group,3 patients died in control group,the differences had no statistical significance(P>0.05).No cerebral embolism occurred in ligation group with 127 patients following-up (23.6±11.3) months,but 5 patients suffered from cerebral embolism in control group with 126 patients following-up (22.9±12.1) months,the difference had statistical significance(P<0.05).ConclusionLeft atrial appendage occlusion by silk thread ligation during open heart operation in patients with rheumatic atrial fibrillation is simple and safe,can reduce cerebral embolism incidence.

left atrial appendage ligation;left atrial appendage occlusion;mitral valve replacement;atrial fibrillation;cerebral embolism

劉勝中(1981-)，碩士，主要從事心臟外科的臨床研究?！?/p>

，E-mail:kelihuang1y@126.com。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.013

R541

A

1671-8348(2016)07-0905-04

2015-09-19

2015-11-02)