熊家偉

側(cè)入路椎間融合聯(lián)合后路短節(jié)段固定治療胸腰段骨折分析

熊家偉

目的觀察側(cè)入路微創(chuàng)椎間融合聯(lián)合后路短節(jié)段固定治療胸腰段骨折的療效。方法選擇2013年2～11月收治的胸腰段骨折患者48例，按照配對(duì)分組法分為兩組，每組24例，對(duì)照組給予后椎弓根釘短節(jié)段固定聯(lián)合外側(cè)植骨融合治療，觀察組給予側(cè)入路微創(chuàng)椎間融合聯(lián)合后路短節(jié)段固定治療，兩組術(shù)后均隨訪12個(gè)月，比較兩組療效。結(jié)果術(shù)后12個(gè)月，觀察組前緣高度比值、后緣高度比值均大于對(duì)照組，Cobb角均小于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分比較均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后12個(gè)月，觀察組JOA評(píng)分為大于對(duì)照組（P< 0.05）。結(jié)論側(cè)入路微創(chuàng)椎間融合聯(lián)合后路短節(jié)段固定治療胸腰段骨折療效較佳，椎體穩(wěn)定性更佳，神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)，具有重要臨床價(jià)值。

側(cè)入路；椎間融合；后路；短節(jié)段；固定；胸腰段；骨折

目前隨著國內(nèi)交通事業(yè)快速發(fā)展及建筑行業(yè)發(fā)展，高能量損傷及墜落傷等導(dǎo)致胸腰段骨折的患者日益增多[1-2]。胸腰段骨折的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生命安全，并給家庭帶來極大經(jīng)濟(jì)壓力及心理負(fù)擔(dān)[3]。隨著臨床研究深入，已有多種手術(shù)方式及入路廣泛應(yīng)用于胸腰段骨折的治療，均取得一定療效。側(cè)入路微創(chuàng)椎間融合聯(lián)合后路短節(jié)段固定治療胸腰段骨折為近年興起的重要微創(chuàng)技術(shù)之一，但其臨床療效報(bào)道不一，本研究旨在探討其具體臨床治療效果。

1　資料與方法

1.1病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；累計(jì)T11～L2三柱胸腰段骨折；未發(fā)生后縱韌帶斷裂；合并神經(jīng)損傷；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松或者病理性骨折所致；合并先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全或者其他原因影響手術(shù)進(jìn)行者。

1.2病例資料選擇本科2013年2～11月收治的胸腰段骨折患者作為研究對(duì)象，共納入符合上述條件患者48例，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)均符合胸腰段骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)患者及家屬知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。按照配對(duì)分組法將患者分為兩組，每組24例。對(duì)照組男15例，女9例；年齡20～57（41.6±12.6）歲；損傷原因：交通事故11例，高處墜落8例，砸傷5例；骨折累及節(jié)段：T1214例，L16例，L24例；AO分型骨折類型：A3 型8例，B1型10例，B2型6例。觀察組男16例，女8例；年齡21～59（42.5±11.3）歲；損傷原因：交通事故10例，高處墜落7例，砸傷7例；骨折累及節(jié)段：T1215例，L17例，L22例；AO分型骨折類型：A3型9例，B1型11例，B2型4例。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。根據(jù)ASIA 2011標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，兩組術(shù)前神經(jīng)損傷程度比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2　結(jié)果

2.1兩組傷椎高度比值及脊柱后凸成角比較術(shù)前兩組傷椎前緣高度比值、后緣高度比值及Cobb角比較均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后12個(gè)月，觀察組前緣高度比值、后緣高度比值均大于對(duì)照組，且Cobb角小于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療12個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（Z=6.938，P< 0.05，表2）。

2.3兩組JOA評(píng)分比較兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后12個(gè)月，觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05，表3）。

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3　討論

相關(guān)研究表明[6-7]，胸腰段因無胸廓固定，且位于活動(dòng)度小、穩(wěn)定性強(qiáng)的胸椎與活動(dòng)度大、穩(wěn)定性相對(duì)較差的腰椎生理彎曲的銜接點(diǎn)，其解剖學(xué)特征造成胸腰段骨折較為常見，且可引起脊柱穩(wěn)定性破壞及神經(jīng)功能損傷，對(duì)患者生活質(zhì)量帶來重要負(fù)面影響。

胸腰段骨折治療目的為恢復(fù)機(jī)體正常的脊柱結(jié)構(gòu)，并修復(fù)脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。胸腰段骨折后路短節(jié)段固定為重要手術(shù)方式之一，相關(guān)研究表明[8]，前路支撐缺乏為術(shù)后矯正丟失及內(nèi)固定失敗的重要原因之一。且有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，后路短節(jié)段固定手術(shù)失敗的主要原因?yàn)樽甸g隙術(shù)后發(fā)生塌陷，因此，椎間融合極為重要，具有重要臨床價(jià)值。目前，隨著臨床技術(shù)發(fā)展，椎間融合方式有多種，腰椎側(cè)入路椎間融合技術(shù)為近年興起的前路微創(chuàng)技術(shù)，其創(chuàng)傷小，出血量少，且可有效避免前路開放手術(shù)的多種弊端，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床多種手術(shù)，如退變性脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等[10-11]。本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后12個(gè)月觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組。

值得指出的是，臨床研究過程中，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，對(duì)于不同節(jié)段患者行椎間融合采取不同入路，T11/12及 T12/L1節(jié)段椎間融合采取胸腔入路，而L1/2節(jié)段則采取腹膜后入路。采取胸腔入路時(shí)，需行術(shù)側(cè)肺葉萎陷，將導(dǎo)針沿著胸壁向椎體側(cè)方滑移，并插入擬手術(shù)節(jié)段椎間隙，經(jīng)C臂機(jī)透視滿意后進(jìn)行擴(kuò)展，進(jìn)行下一步手術(shù)操作。L1/2椎間隙融合采取腹膜后入路，需經(jīng)T10/11椎間隙分離，術(shù)中需注意膈肌及胸腹腔臟器，以免損傷。本研究隨訪結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后椎體穩(wěn)定性更高，神經(jīng)功能恢復(fù)情況更優(yōu)（P<0.05)。

總之，側(cè)入路微創(chuàng)椎間融合聯(lián)合后路短節(jié)段固定治療胸腰段骨折療效較佳，椎體穩(wěn)定性更佳，且神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)，具有重要臨床價(jià)值。但值得指出的是，本研究為單中心研究，且所納入病例數(shù)較少，尚需更多臨床研究給予佐證。

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Treatment of thoracolumbar fracture by lateral approach for invasive interbody fusion combined with posterior short segment fixation

Xiong JiaweiDepartment of Orthopaedics,People'shospital of the Three Gorges University,Yichang,Hubei,443000,China

ObjectiveTo observe the curative effects of lateral approach for minimally invasive interbody fusion combined with posterior short segment fixation on thoracolumbar fractures.Methods48 patients with thoracolumbar fractureshospitalized between February 2013 and November 2013 were enrolled in the study and equally divided into two groups according to the paired grouping method.Control group was given pedicle screw short segment fixation combined with posterolateral bone fusion,while the observation group was given lateral approach for minimally invasive interbody fusion combined with posterior short segment fixation.Both groupshad been followed up for 12 months.Their curative effects were compared.Results12 months after the operation,the ratios of the leading and the posterior edgeheight in the observation group werehigher than those in the control group,and the Cobb angle was smaller than that of the control group(P<0.05).The recovery of neurological function in the observation group was significantly better than that in the control group(P<0.05).There was no significant difference between the preoperative and postoperative JOA scores of the two groups(P>0.05).12 months after the operation,the JOA scores of the observation group were larger than those of the control group(P<0.05).ConclusionThe curative effects of lateral approach for minimally invasive interbody fusion combined with posterior short segment fixation on thoracolumbar fractures are better,and vertebral stability is better.Nervous function recovery condition is better.Ithas important clinical value.

lateral approach;interbody fusion;posterior;short segment;fixation;thoracolumbar;fracture

R 683.2

A

1004-0188（2016）01-0023-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.008

443000湖北 宜昌，三峽大學(xué)人民醫(yī)院骨科

1.3手術(shù)治療均于術(shù)前完善相關(guān)檢查，簽署手術(shù)知情同意書；入室后均開通靜脈通道，均于氣管內(nèi)插管全身麻醉下行手術(shù)治療。

1.3.1對(duì)照組行后椎弓根釘短節(jié)段固定聯(lián)合外側(cè)植骨融合治療：患者俯臥位，髂前、上胸部墊高，腹部懸空，經(jīng)C臂機(jī)透視定位；以骨折椎體為中心取正中切口，逐步分離、止血，逐漸暴露病椎上下椎體、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突等；明確椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)后，插入定位針，經(jīng)透視確認(rèn)導(dǎo)針方向滿意后，攻絲后依次植入椎弓根釘。術(shù)中需行全椎板切除術(shù)進(jìn)行椎管減壓，并完全松解神經(jīng)根，去除相鄰椎體終板軟骨，然后將減壓切除的自體骨修成骨粒及適量同種異體骨植入椎間隙，置入椎間隙融合器、連接棒并頂絲鎖緊。逐步縫合，術(shù)中注意止血。術(shù)后抗感染3～5 d。

1.3.2觀察組行側(cè)入路微創(chuàng)椎間融合聯(lián)合后路短節(jié)段固定治療：（1）后路短節(jié)段椎弓根釘固定治療。擺置患者合適體位，行常規(guī)消毒鋪巾后，術(shù)中同時(shí)行后路椎板切除椎管減壓，并給予后路短節(jié)段椎弓根釘固定治療。（2）側(cè)入路微創(chuàng)椎間融合。一般在術(shù)后2 w內(nèi)進(jìn)行，全麻，患者右側(cè)臥位，經(jīng)C臂機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段，并根據(jù)節(jié)段選擇不同入路，插入導(dǎo)針于擬手術(shù)節(jié)段椎間隙，經(jīng)C臂機(jī)透視確定導(dǎo)針位置后，即可經(jīng)導(dǎo)針插入自制無創(chuàng)序列組織擴(kuò)張器（分為5級(jí)，最末級(jí)外徑24 mm，倒數(shù)第2級(jí)分為兩種，一種為末端平滑，另一鐘末端有2個(gè)尖齒）。手術(shù)主要于最末級(jí)擴(kuò)張器及帶尖齒擴(kuò)張器組成的工作通道內(nèi)進(jìn)行，并利用椎間孔鏡觀察傷口深度情況，然后逐步進(jìn)行椎間融合，并填充同種異體骨，放置引流管，逐步縫合。術(shù)后抗感染。

1.4觀察指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月行正側(cè)位攝X片，測量兩組傷椎高度比值及脊柱后凸成角，并進(jìn)行JOA評(píng)分；兩組術(shù)后均隨訪12個(gè)月，采用美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷神經(jīng)功能恢復(fù)情況。ASIA損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)：完全性損害，骶段無任何感覺運(yùn)動(dòng)功能保留；B級(jí)：不完全性損害，神經(jīng)平面以上包括骶段存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能；C級(jí)：不完全性損害，神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌的肌力＜3級(jí)；D級(jí)：不完全性損害，神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)；E級(jí)：感覺及運(yùn)動(dòng)功能正常[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2015-07-21）