熊再道，柯　杰，趙桂芝

（空軍總醫(yī)院口腔科　北京　100132）

上下聯(lián)合擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合軟組織變化研究

熊再道，柯杰，趙桂芝

（空軍總醫(yī)院口腔科北京100132）

目的：比較骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者經(jīng)上下聯(lián)合擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引治療前后軟組織變化，并評(píng)價(jià)其臨床療效。方法：選取20例替牙期或恒牙早期上頜發(fā)育不足且上下牙弓狹窄的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者，采用上下頜聯(lián)合擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引面具的方法治療，患者于治療前后分別拍攝頭側(cè)片，使用Legan&Burston軟組織分析法測(cè)量相應(yīng)數(shù)據(jù)，最后采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較治療前后軟組織變化情況。結(jié)果：20例患者經(jīng)治療后，上下頜及磨牙關(guān)系得到改善，側(cè)貌由凹面型變?yōu)橹泵嫘?，面中凸度、上頜凸度增加，上唇發(fā)生前移，下唇發(fā)生后移，上切牙暴露增多，面中部趨于豐滿。下頜凸度、軟組織面高、下面喉角、鼻唇角、頦唇溝深度，唇間隙變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：上下頜聯(lián)合擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引產(chǎn)生的矯形力可以促進(jìn)上頜生長(zhǎng)，增加上頜凸度，改善面中軟組織側(cè)貌，并且不會(huì)刺激下頜骨過度生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)面下軟組織結(jié)構(gòu)無影響，是一種矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合，改善軟組織側(cè)貌的有效方法。

上頜前方牽引；快速擴(kuò)弓；頭影測(cè)量；骨性III類錯(cuò)牙合；軟組織

安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合是臨床上高發(fā)的牙頜面畸形，有研究表明亞洲地區(qū)發(fā)病率明顯高于歐美地區(qū)［1-2］，我國(guó)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患病率約3.69%［3］。骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合常由上頜發(fā)育不足，下頜過度發(fā)育引起，此類患者多伴有上頜后縮，下頜前突的面中凹陷面容，嚴(yán)重影響頜面部的美觀，同時(shí)由于患者年齡通常較小，極大地影響了其身心發(fā)育［4-5］。因此，臨床上對(duì)于此類患者，不僅僅在于糾正其錯(cuò)亂的頜骨位置及咬牙合關(guān)系，同時(shí)也要注意改善畸形容貌。

臨床對(duì)于處于生長(zhǎng)發(fā)育期的骨性Ⅲ類患者，常采用前方牽引的方法刺激上頜骨發(fā)育，以期較少后期手術(shù)的可能性，同時(shí)由于此類患者常伴有上牙弓橫向?qū)挾劝l(fā)育不足，因此前方牽引常與快速擴(kuò)弓相結(jié)合［6］。近年來，空軍總醫(yī)院正畸科采用上下頜聯(lián)合擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合，取得了較好的治療效果。本研究擬通過Legan&Burston軟組織頭影測(cè)量分析法，分析治療前后患者面部及唇部軟組織變化，評(píng)價(jià)其臨床治療效果。

圖1　上頜擴(kuò)弓器加前方牽引裝置

圖2　Delaire面具與Rail型面具

圖3　下頜擴(kuò)弓器

1 材料和方法

1.1研究對(duì)象：選取2008年-2016年于解放軍空軍總醫(yī)院口腔正畸科就診的20例骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者為研究對(duì)象，患者處于替牙期或恒牙早期，其中男8例，女12例，年齡9～12歲，平均年齡10.5歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①手腕片顯示處于生長(zhǎng)高峰期，軟組織側(cè)貌為凹面型；②雙側(cè)第一磨牙為近中關(guān)系，前牙反牙合且下頜無法后退至對(duì)刃位；③X線片顯示上頜發(fā)育不足，上、下齒槽座點(diǎn)與鼻根點(diǎn)交角ANB小于0°；④無唇腭裂等頜面畸形，無正畸治療史。

1.2治療方法：上頜擴(kuò)弓采用德國(guó)非凡公司生產(chǎn)的Hyrax螺旋擴(kuò)弓器，第一前磨牙與第一磨牙帶環(huán)粘結(jié)固位，并在頰側(cè)制作焊接牽引鉤（見圖1），上頜擴(kuò)弓器于口內(nèi)粘固后，下頜帶入活動(dòng)式牙合墊，以排除上下牙尖干擾。前方牽引面具采用Delaire和Rail兩種不同面具，白天使用穩(wěn)定性好的Delaire面具，夜間則使用不受睡眠體位干擾的的Rail型面具，以保證前方牽引的效果（見圖2）。治療期間，上頜擴(kuò)弓加力與前方牽引同時(shí)進(jìn)行（加力每日2次，每次0.25mm），前方牽引方向?yàn)榕c牙合平面成15°～30°角，力值約為600g，雙側(cè)施力方向平行，每天至少牽引12h以上。上頜擴(kuò)弓結(jié)束后，下頜粘戴改良式螺旋擴(kuò)大器（見圖3），根據(jù)上頜牙弓擴(kuò)大的情況，適量進(jìn)行擴(kuò)弓并保持3個(gè)月。

1.3測(cè)量分析：所有患者于治療前后均拍攝頭顱側(cè)位片，使用Dolphin Imaging v11.8軟件依據(jù)Legan&Burston軟組織分析法［7］對(duì)頭側(cè)片進(jìn)行定點(diǎn)分析測(cè)量，所有定點(diǎn)均由筆者完成，對(duì)于左右兩側(cè)不重疊的點(diǎn)，選取兩者中點(diǎn)。每張頭側(cè)片均測(cè)量2次，每次間隔1周，最終結(jié)果取2次的平均值。測(cè)量定點(diǎn)包括：額點(diǎn)（G）、鼻下點(diǎn)（Sn）、軟組織頦前點(diǎn)（Pg'）、軟組織頦頂點(diǎn)（Gn'）、軟組織頦下點(diǎn)（Me'）、喉點(diǎn)（C）、鼻小柱點(diǎn)（Cm）、上唇凸點(diǎn)（Ls）、下唇凸點(diǎn)（Li）、頦唇溝點(diǎn)（Si）、上口點(diǎn)（Stms）與下口點(diǎn)（Stmi）。將SN平面沿N點(diǎn)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)7°為HP平面，過G點(diǎn)作HP平面的垂線為G線。測(cè)量項(xiàng)目包括面部（Facial form）與唇部（Lip form）2個(gè)部分，面部包括：上頜凸度（G-Sn）：Sn點(diǎn)到G線的垂直距離、下頜凸度（G-Pg'）：Pg'到G線的垂直距離、軟組織面高比（G-Sn/ Sn-Me'）：分別過G、Sn、Me'作垂直G線的三條平行線，比較三條線間垂直距離比、下面喉角（Sn-Gn'-C）：Sn點(diǎn)、Gn'點(diǎn)、C點(diǎn)連線夾角、面下高度深度比 （Sn-Gn'/ C-Gn'）：Sn點(diǎn)到Gn'點(diǎn)距離與C點(diǎn)到Gn'點(diǎn)距離比值。唇部包括：鼻唇角（Cm-Sn-Ls）：Cm點(diǎn)、Sn點(diǎn)、Ls點(diǎn)連線夾角、上唇凸度（Ls -（Sn-Pg'））:Ls點(diǎn)到Sn點(diǎn)與Pg'點(diǎn)連線的垂直距離、下頜唇凸度（Li - （Sn-Pg'））：Li 點(diǎn)到Sn點(diǎn)與Pg'點(diǎn)連線的垂直距離、頦唇溝深度（Si -（Li-Pg'））：Si點(diǎn)到Li點(diǎn)與Pg'點(diǎn)連線的垂直距離、下唇頦比（Sn-Stms/Stmi-Me'）：Sn點(diǎn)、Stms點(diǎn)在G線投影距離與Stmi點(diǎn)、Me'點(diǎn)在G線投影距離比、上切牙暴露量（Stms-U1'）：Stms點(diǎn)與上切牙切緣最前點(diǎn)在G線上投影距離、唇間隙（Stms-Stmi）：Stms點(diǎn)與Stmi在G線上的投影距離，如圖4所示。

圖4A　面部定點(diǎn)

圖4B　唇部定點(diǎn)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為：雙側(cè)α＜0.05，以P＜0.05為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1　治療前后軟組織測(cè)量

2　結(jié)果

20例患者治療后均取得滿意療效，前牙反牙合解除，上下頜骨關(guān)系恢復(fù)正常，磨牙由Ⅲ類變?yōu)棰耦惢颌蝾愱P(guān)系，凹面型變?yōu)橹泵嫘?。軟組織投影測(cè)量分析結(jié)果見表1。

從上表可見治療前后軟組織變化如下：面部面凸角、上頜凸度增大，變化具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，下頜凸度、上下軟組織面高比、下面喉角、面下高度深度比變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。唇部上唇凸度增大、下唇凸度減小，上切牙暴露量增多，鼻唇角、頦唇溝深度、下唇頦比、唇間隙變化無差異。

3　討論

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的矯治目標(biāo)為前移上頜骨，后移下頜骨，唇展上前牙，舌傾下前牙，解除前牙反牙合，矯正磨牙關(guān)系到Ⅰ類或Ⅱ類關(guān)系［8］。前方牽引作為骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的常用治療手段，其治療效果得到了廣泛的肯定，目前臨床上前方牽引常與上頜擴(kuò)弓相結(jié)合，認(rèn)為上頜擴(kuò)弓能夠松解上頜骨之間的骨縫，增強(qiáng)前方牽引的效果［9］。但國(guó)外有學(xué)者指出［10］上頜擴(kuò)弓量需要達(dá)到較大水平才能顯著增強(qiáng)前方牽引的療效，而對(duì)于不存在上頜橫向?qū)挾炔蛔愕幕颊撸^大的上頜擴(kuò)弓量能夠?qū)е律舷卵拦瓕挾鹊牟黄ヅ?，使上下牙發(fā)生暫時(shí)性開牙合，有學(xué)者［11］指出擴(kuò)弓與前牽治療結(jié)束后，患者下頜平面角會(huì)顯著增大，推測(cè)可能是由于這種暫時(shí)性開牙合引起上下磨牙代償性伸長(zhǎng)，從而導(dǎo)致下頜平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，造成患者面下三分之一高度被“拉長(zhǎng)”，影響矯治效果。針對(duì)上述情況，筆者在進(jìn)行上頜擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引的同時(shí)，應(yīng)用國(guó)內(nèi)趙桂芝等［12］改良的下頜螺旋擴(kuò)弓器對(duì)下頜牙弓進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大，以匹配擴(kuò)大的上頜牙弓，同時(shí)利用下頜擴(kuò)弓產(chǎn)生的間隙排擠下頜牙列，整平Spee曲線。

面部軟組織的形態(tài)及其改變受多種因素影響，由于軟組織并不是單一均勻地覆蓋在硬組織上，因此，既往研究單純分析硬組織結(jié)構(gòu)有著明顯的不足之處，軟組織分析同樣是治療診斷設(shè)計(jì)的重要環(huán)節(jié)［13］。上述結(jié)果表明采用上下頜聯(lián)合擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引治療后，患者的上頜及上唇凸度得到明顯的增大，面中部軟組織趨于豐滿，與此同時(shí)上前牙發(fā)生前向移動(dòng)，與上唇組織關(guān)系更協(xié)調(diào)。同時(shí)筆者注意到，下頜擴(kuò)弓并沒有刺激頜骨前向移動(dòng)而引起下唇更加前凸加重原先畸形面容，本研究中所有患者下唇均得到內(nèi)收，頦部直立，上下唇建立良好的關(guān)系。同時(shí)研究結(jié)果表明，患者的面部、唇部、頦部多項(xiàng)指標(biāo)均未明顯變化，并未出現(xiàn)以往研究報(bào)道的因擴(kuò)弓導(dǎo)致的面部形態(tài)改變［14］，治療前后患者原先個(gè)性化的側(cè)貌特征能夠很好地維持，符合個(gè)性化正畸治療的準(zhǔn)則。

綜上所述，上下聯(lián)合擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引不僅可以有效促進(jìn)上頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育，糾正上下頜骨的位置不調(diào)，同時(shí)也能夠有效改善患者畸形面容，維持患者原有的側(cè)貌特征，是治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合特別是上下牙弓均存在寬度不足患者的有效手段之一。

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編輯/李陽(yáng)利

Soft tissue changes after Maxillomandibular arch expansion combined with maxillary protraction in treatment of Class Ⅲ malocclusion

XIONG Zai-dao，KE Jie，ZHAO Gui-zhi
（Department of Stamotology，Air Force General Hospital of PLA，Beijing 100132，China ）

ObjectiveTo evaluate the soft profle changes after Maxillomandibular arch expansion combined with maxillary protraction in treatment of Class Ⅲ malocclusion.Methods20 patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion were treated with Maxillomandibular arch expansion and maxillary protraction facemask. Cephalometric records were analyzed with Legan and Burstone analysis to assess the change of soft tissue of facial and lip form before and after treatment.ResultsAfter the treatment ，in all patients，the relationship of upper and lower frst molar was corrected，the profle got improved.Facial convexity angle，maxillary prognathism and upper lip protrusion increased，lower lip protrusion decreased.The changes of Mandibular prognathism，vertical height ratio，lower face-throat angle，Nasolabial angle，mentolabial sulcus and interlabial gap had no signifcant difference.ConclusionsMaxillomandibular arch expansion combined with maxilarry protraction can move the maxillary forward，increase the maxillary prognathism and improve the profle of skeletal Class Ⅲ patients.The mandibular expansion will not stimulate the growth of mandible and There is no unfavorable influence on the lower face soft tissue. Maxillomandibular arch expansion combined with maxillary protraction is one of effective treatments in skeletal Class Ⅲmalocclusion.

maxillary protraction； rapid maxillary expansion； cephalometric measurements； skeletal class Ⅲ malocclusion；soft tissues

R783.5

A

1008-6455（2016）07-0078-04

柯杰，空軍總醫(yī)院口腔科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師；主要研究方向?yàn)榭谇徽麑W(xué)；E-mail：kejie630331@163.com

2016-04-26

2016-06-02