李鵬超

（揚州施爾美醫(yī)療美容醫(yī)院　江蘇 揚州　225000）

·眼耳鼻美容·

眶隔脂肪釋放在下瞼袋成形術(shù)中矯正淚溝及瞼頰溝的應(yīng)用分析

李鵬超

（揚州施爾美醫(yī)療美容醫(yī)院江蘇 揚州225000）

目的：介紹眶隔脂肪在瞼袋成形術(shù)中矯正淚溝及瞼頰溝的方法、療效、優(yōu)缺點。方法：在常規(guī)下瞼袋整復(fù)手術(shù)中，筆者采用帶蒂眶隔脂肪復(fù)合組織轉(zhuǎn)移填充淚溝及瞼頰溝缺陷，達(dá)到平坦、自然的外觀。結(jié)果：本組病例120例，術(shù)后隨訪1～3個月，效果滿意，少數(shù)患者出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，經(jīng)相應(yīng)治療后治愈，沒有出現(xiàn)瞼球分離、下瞼退縮的情況。結(jié)論：眶隔脂肪釋放技術(shù)在下瞼袋整復(fù)術(shù)中。越來越多的占據(jù)重要地位，通過解剖復(fù)位達(dá)到“廢物”利用，起到一舉兩得的效果。

眶隔脂肪；瞼袋；淚溝；瞼頰溝；解剖復(fù)位

下瞼袋的出現(xiàn)是眶周及面中部老化的重要標(biāo)志之一，也是美容外科研究和解決的熱門問題。由于眼瞼皮膚和眼輪匝肌的松弛，以及眶隔的松弛或者眶隔脂肪的疝出，加之顴脂肪墊的萎縮或者下移，使眶下緣軟組織容量減少，而形成瞼袋、淚槽畸形和瞼-頰結(jié)合部的局部凹陷［1-2］。傳統(tǒng)上采用眶隔脂肪釋放手術(shù)修復(fù)瞼頰溝取得了一定的臨床效果。筆者在此基礎(chǔ)上采用眶隔脂肪復(fù)合組織在下瞼袋切除同時修復(fù)瞼頰溝自2014年10月-2015年10月共計120例，臨床效果有了更進(jìn)一步的改善。

1　資料和方法

1.1臨床資料：本組病例120例。男21例，女性99例，年齡30～65歲，平均44歲，選擇病例均為下瞼袋患者。伴有不同程度瞼頰溝畸形，淚溝畸形，顴脂肪墊萎縮或下移，同時本組患者未曾行其他瞼袋切除術(shù)，無下瞼凹陷等體征。1.2 手術(shù)方法

1.2.1設(shè)計：端坐位標(biāo)記下瞼袋脂肪膨隆，淚溝凹陷、瞼頰溝凹陷的部位，平臥位囑咐患者眼睛仰視，預(yù)估手術(shù)去皮量、懸吊量以及手術(shù)切口情況等，并標(biāo)記。

1.2.2手術(shù)操作：常規(guī)消毒鋪巾。局部浸潤麻醉，按照設(shè)計線切開皮膚，保留眼輪匝肌，以便術(shù)后形成自然的臥蠶外形，去除多余皮膚，沿下緣眼輪匝肌淺層向下分離約0.5cm，鈍性分離眼輪匝肌，充分顯示眶隔膜，沿眶隔膜與眼輪匝肌分界區(qū)，輕緩分離至弓狀緣［3］，可見白色、堅韌纖維結(jié)構(gòu)，切開至骨膜淺層。再次向眶下緣骨膜注射適量麻藥，沿骨膜鈍性分離大約0.5～1cm，骨膜剝離子抵最遠(yuǎn)端觀察其皮膚外表透影，與標(biāo)記淚溝區(qū)，和瞼頰溝區(qū)一致。應(yīng)用6-0可吸收縫線，分內(nèi)中外三點將眶隔膜與眶隔脂肪形成的復(fù)合組織完整固定于骨膜上，同時松解眶隔球面組織，防止瞼外翻的發(fā)生。輕壓眼球觀察還納釋放情況。有局部不到位者，加強(qiáng)縫合，一般多見于內(nèi)側(cè)淚溝處。再將眶下緣復(fù)合肌肉組織斷端與對應(yīng)眶隔膜縫合加強(qiáng)眶隔前壁，觀察平整后，再次觀察皮膚松弛情況，如有多余，切除之。外側(cè)部可以楔形切除眼輪匝肌后將其以5-0尼龍線固定在外眥骨膜上，8-0無創(chuàng)縫合線對位縫合皮膚。加壓包扎。

1.3結(jié)果：本組病例術(shù)后隨訪1～3個月，其中有6例出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，8例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，經(jīng)相應(yīng)處理后得到解決。余者淚溝畸形、瞼袋畸形、瞼頰溝畸形等各種體征均得到矯正，未發(fā)生視力、視野的改變，未出現(xiàn)斜視、復(fù)視、下瞼外翻、瞼球分離等情況。中面部年輕化有一定改善。典型病例如圖1、2。

圖1 病例1，術(shù)前

圖1B　術(shù)后7d

圖2A　病例2，術(shù)前

圖2B　術(shù)后2個月

2　討論

下瞼衰老傳統(tǒng)上多發(fā)生在35歲左右，由于現(xiàn)代夜生活和工作壓力的加重，瞼袋出現(xiàn)有更年輕化的趨勢。只有10%左右的瞼袋為先天性眶脂肪過多、眼輪匝肌功能亢進(jìn)而引發(fā)的原發(fā)性瞼袋，余90%均為衰老而形成下瞼支持結(jié)構(gòu)松弛引起的［4］。伴隨瞼袋出現(xiàn)的稱之為淚溝畸形［5］、瞼頰溝畸形［6］。

隨著人們意識的提高，精細(xì)化、微創(chuàng)化、系統(tǒng)化、整體化的理論不斷加強(qiáng)。瞼袋手術(shù)已經(jīng)和傳統(tǒng)的方式方法有所區(qū)別，下瞼年輕化手術(shù)越來越多的被整體化和統(tǒng)一化所要求。楊超等針對東方人進(jìn)行了淚溝及瞼頰溝相關(guān)的解剖研究，認(rèn)為衰老所導(dǎo)致的淚槽與瞼頰溝顯現(xiàn)是各層組織松弛、萎縮和下移等綜合因素共同作用的結(jié)果，但是眼輪匝肌限制韌帶在其中發(fā)揮了重要作用［6-8］。故而手術(shù)中要求合理地調(diào)整、復(fù)位解剖結(jié)構(gòu)是年輕化手術(shù)的根本，而不應(yīng)該簡單的“切除”。Hammra提出的“弓狀緣釋放、眶脂肪保留、眶隔重置”［9］；Rohrich“五步法”下瞼成形術(shù)［10］，Goldberg提出帶蒂脂肪眶下緣骨膜下填充［11］；都共同提到了保留、重置、解剖復(fù)位皮下軟組織對于下瞼、面中部年輕化的作用。

本組手術(shù)案例適用于淚槽溝及瞼頰溝比較明顯的下瞼袋患者，手術(shù)方法：前期和眶隔回納相同，筆者的不同是采用針式微創(chuàng)電刀，剝離時不易出血。后期在沿眶下緣骨膜下分離出與淚槽溝及瞼頰溝相對應(yīng)的容積間隙，將眶隔膜和脂肪組織轉(zhuǎn)移到腔隙，縫合固定。一般保留完整的眶隔膜。超容量的脂肪一般也可做適當(dāng)處理。有的學(xué)者將眶隔打開脂肪釋放出再轉(zhuǎn)移，筆者曾經(jīng)實踐認(rèn)為，脂肪釋放出眶隔會出現(xiàn)“蓬松分散多葉狀”，不利于形成穩(wěn)定性帶蒂脂肪瓣，且操作上增加困難，填充容積上不易判斷。關(guān)于眶骨剝離范圍問題，有學(xué)者認(rèn)為認(rèn)為剝離至過眶骨緣1～2cm［12］，筆者認(rèn)為剝離范圍在0.5～1cm為宜，對于淚溝或瞼頰溝的修復(fù)足矣。

縫合固定于眶骨膜下［13］是手術(shù)的關(guān)鍵所在，穩(wěn)定的固定免除了經(jīng)皮“枕墊”式縫合。采用6-0可吸收縫線是因為：①視野較小，選擇縫合針宜小，操作上方便；②縫合中防止縫扎其他重要的神經(jīng)組織，一旦損傷在線吸收后會自愈，所以采用可吸收線等方式筆者認(rèn)為小心為上。筆者在縫合過程中選擇橫褥式縫合法，防止了因縫合線切割作用容易撕脫的可能。這樣復(fù)合組織釋放位置明確，效果確切。

手術(shù)并發(fā)癥主要還是防止出血，因為在剝離眶下緣骨膜時容易出現(xiàn)肌肉深層出血。在筆者臨床中出現(xiàn)過此類情況，考慮是操作保護(hù)不力，止血不徹底造成，術(shù)中及時找出出血點進(jìn)行有效治療，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。球結(jié)膜水腫在本組病例中出現(xiàn)了6例，考慮是縫合位置、縫扎過密造成［14］，經(jīng)應(yīng)用類固醇類眼藥水后緩解，這一點更加證實了筆者在此類手術(shù)采用可吸收縫線的用意。復(fù)發(fā)患者是筆者在術(shù)前評估不完善，估計不足造成，后期筆者選擇自體脂肪移植后解決，此類教訓(xùn)在于術(shù)前一定要有一個很好的評估，要充分考量患者眶隔脂肪量的多少以及眼輪匝肌松弛的情況，這樣筆者即使眶隔脂肪用量不足，筆者可以采用眼輪匝肌瓣轉(zhuǎn)移［15］來彌補(bǔ)，此類術(shù)式也為很多學(xué)者所推崇。

下瞼袋整復(fù)手術(shù)是面部年輕化手術(shù)中重要的一項。它的基本原則是易位組織解剖復(fù)位，解決膨隆瞼袋的同時解決淚溝及瞼頰溝的問題。筆者要做到的是對于患者術(shù)前、專科情況及解剖特征進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確的評估和掌握，選擇適合的矯正方法，最終才能獲得較好的手術(shù)效果。

［1］Schiller JD.Lysis of the orbicularis retaining ligament and orbicularis Oculi insertion：a powerful modality for lower eyelid and cheek rejuven-ation［J］.Plast Reconstr Surg，2012，129（4）：692e-700e.

［2］Wong CH，Hsieh MK，Mendelson B，等.淚槽韌帶:淚槽韌帶的解剖基礎(chǔ)［J］.中國美容整形外科雜志，2012，23（9）：S185-S190.

［3］唐冬生，袁磊，王永春，等.骨膜下脂肪瓣填充矯正淚槽溝和瞼頰溝畸形的瞼袋［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2014，20（2）143-144.

［4］郭伶俐，薛春雨，李軍輝，等.下瞼成形術(shù)術(shù)式選擇：10年經(jīng)驗體會［J］.中華美容整形外科雜志，2009，20（12）：740-743.

［5］Flowers RS.Periorbital aesthetic surgery for men：eyelids and related stuctures［J］.Clin Plast Surg，1991，18（4）：689-729.

［6］Muzaffar AR，Mendelson BC，Adeams WP J.Surgical anatomy of the ligamemtous of the lower lid and lateral canthus ［J］.Plast Reconstr Surg，2002，110（3）：873-911.

［7］Wong CH，Hsieh MK，Mendelson B，et al.The tear trough ligament：anatomical basis for the tear trough deformity ［J］.Plast Surg，2012，129（6）：392-402.

［8］邢新，楊超.瞼袋整復(fù)術(shù)進(jìn)展與需要把握的幾個問題［J］.中國醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2006，12（5）：257-259.

［9］Hamra ST.The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery.A new concept［J］.Clin Plast Surg，1996，23（1）：17-28.

［10］Rohrich RJ，Ghsvami A，Mojallal A.The five-step lower blepharoplasty ：blending the eyelid-cheek junction ［J］.Plast Reconstr Surg，2011，128（3）：775-783.

［11］Goldberg RA.Transconjunctival orbital fat repositioning：transposition of orbital fat pedicles into a subperiosteal pocket［J］.Plast Reconstr Surg，2000，105（2）：743-751.

［12］曾東，富娜，左俊，等.眶隔脂肪重新分布去下瞼瞼袋67例經(jīng)驗分析［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（3）：393-394.

［13］李薇薇，劉志飛，曾昂，等.下瞼松垂患者下瞼袋整形術(shù)改良體會［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23（23）1969-1972.

［14］Prischmann J，Sufyan A，Ting JY，et al.Dry eye symptoms and chemosis following blepharpplasty：a 10-year retrospective review of 892 cases in a single-surggeon series ［J］.J AMA Facial Plast Surg，2013，15（1）：39-46.

［15］張翰理，阮慶鈴，吳文兵，等.眼輪匝肌瓣在瞼袋手術(shù)中矯治淚溝畸形的應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23（2）：191-193.

編輯/張惠娟

Orbital septum fat release next eyelid bag excision repair at the same time the tears ditch and the clinical analysis of eyelid buccal groove

LI Peng-chao
（Yangzhou Xerox Medical Hairdressing Hospital， Yangzhou 225000， Jiangsu，China）

ObjectiveTo introduce the orbital fat in lower eyelid forming method， intraoperative correction of lacrimal groove and palpebromalar groove effect， advantages and disadvantages.MethodsIn the routine of lower eyelid blepharoplasty surgery，the author uses pedicle orbital septum fat composite tissue transfer populating the lacrimal groove and palabromalar groove defects， to smooth and natural appearance.Results120 cases of this group were followed up for 1 to 3 months. The results were satisfactory.There were few patients with conjunctival edema. After corresponding treatment， there was no separation of eyelid and lower eyelid retraction.ConclusionThe release of the orbital fat in lower eyelid blepharoplasty. More and more occupy an important position by anatomical reduction reached "waste" to shoot two hawks with one arrow effect.

orbital fat； eyelid bag； lacrimal sulcus； palpebromalar groove； anatomical reduction

R622

A

1008-6455（2016）07-0021-02

2016-02-25

2016-05-30