孫超鋒，呂曉星，馮　劍，李　靖，蔣　立，孟祥海，華　振，衛(wèi)國(guó)強(qiáng)，李學(xué)擁

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院整形燒傷科　陜西 西安　710038）

幾種不同手術(shù)方法在前額部缺損修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用

孫超鋒，呂曉星，馮劍，李靖，蔣立，孟祥海，華振，衛(wèi)國(guó)強(qiáng)，李學(xué)擁

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院整形燒傷科陜西 西安710038）

目的：探討前額部不同面積、不同條件缺損修復(fù)術(shù)的選擇以及療效的觀察。尋找額部重建最好的、最簡(jiǎn)單的方法。方法：應(yīng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移、游離中厚皮片移植、擴(kuò)張器外擴(kuò)張皮膚、游離大網(wǎng)膜移植加刃厚皮片移植四種方法，對(duì)不同缺損面積、不同缺損深度選擇不同的方法，分別修復(fù)92例前額部缺損創(chuàng)面患者。結(jié)果：92例患者皮片及皮瓣均完全成活，修復(fù)后形態(tài)自然，均取得滿意的效果。結(jié)論：在充分做好術(shù)前評(píng)估、術(shù)前設(shè)計(jì)、提高手術(shù)技巧的情況下，針對(duì)不同患者、不同缺損面積、不同條件的前額部缺損，選擇不同的手術(shù)方法均能取得滿意的效果。

前額部缺損；皮瓣；皮片移植；功能重建

前額部是人體暴露部位，容易受到各種各樣的創(chuàng)傷，而且該區(qū)域復(fù)雜的組織學(xué)特點(diǎn)是各種皮膚腫瘤和炎癥容易累及的部位。另外，前額部在面部美學(xué)中是一個(gè)重要的美學(xué)單位［1-2］，整個(gè)輪廓，皮膚顏色，發(fā)際、眉毛的位置都是必須考慮的問(wèn)題。國(guó)外有學(xué)者主張分期系統(tǒng)治療［3-4］。所以，修復(fù)重建各種原因?qū)е虑邦~部皮膚軟組織缺損對(duì)每位醫(yī)生都是一種挑戰(zhàn)，對(duì)每位患者的恢復(fù)至關(guān)重要。

修復(fù)重建前額部皮膚軟組織缺損的方法很多，根據(jù)先天性和獲得性前額缺損面積的大小和深度，如何選擇最好的、最簡(jiǎn)單的方法，是重建的關(guān)鍵。自2008年7月-2014年12月，筆者對(duì)前額部不同部位、大小、深度，采用局部皮瓣優(yōu)先、游離中厚皮片次之、游離皮瓣最后的原則修復(fù)重建，取得較好的效果。

1　臨床資料

修復(fù)重建成功的關(guān)鍵在于術(shù)前的評(píng)估和選擇合理的手術(shù)方案，本組患者92例，男性45例，女性47例。年齡最大61歲，最小5歲，平均23.4歲。其中缺損面積最大25cm×7cm，最小2cm×3cm，缺損小的（小于3cm×3cm）用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，缺損大的選擇擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚皮瓣轉(zhuǎn)移，無(wú)條件皮膚擴(kuò)張的行中厚皮片移植或游離大網(wǎng)膜移植加刃厚皮片移植修復(fù)重建。

2 手術(shù)方法

2.1局部皮瓣修復(fù)，對(duì)前額部缺損面積小于3cm×3cm，可以一期封閉創(chuàng)面［5］。就近選擇局部旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)皮瓣修復(fù)。如圖1、2。

圖1　外傷后缺損

圖2　局部推進(jìn)術(shù)后1月

2.2大張中厚皮片游離移植前額全層皮膚缺損。對(duì)于前額部混合度燒傷或者大面積撕脫傷，前額整個(gè)單元缺損。擴(kuò)張器無(wú)法擴(kuò)張，但沒(méi)有骨質(zhì)外露可行此法。術(shù)前設(shè)計(jì)整塊額頭的形狀皮片，嚴(yán)密止血，整塊額頭打包固定，防止皮片下積血和皮片移位，范圍上至發(fā)際下到眉毛，術(shù)后8d換藥。如圖3、4。

圖3 硫酸燒傷后即刻

圖4　中厚皮片移植術(shù)后3年

2.3對(duì)于前額部皮膚缺損顱骨外露，缺損面積較大，又可以有足夠大的完好皮膚可以擴(kuò)張，皮膚擴(kuò)張器是最好的選擇［6］。術(shù)前測(cè)量缺損面積，選擇合適大小的球形擴(kuò)張器，手術(shù)分兩次。手術(shù)在局麻下或全麻下進(jìn)行，先標(biāo)記擴(kuò)張器大小范圍，在帽狀腱膜和額肌下分離放置擴(kuò)張器。擴(kuò)張器下常規(guī)放置負(fù)壓引流管，2～3d拔出引流，5～7d拆線，術(shù)后10d即可注水?dāng)U張，1周注水3次，擴(kuò)張完成后設(shè)計(jì)皮瓣推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)修復(fù)缺損。如圖5～8。

圖5　皮膚挫傷缺損

圖6　額部置入擴(kuò)張器

圖7　擴(kuò)張器取出皮瓣轉(zhuǎn)移

圖8　術(shù)后3月

2.4對(duì)于前額整個(gè)單元全層皮膚軟組織缺損并顱骨外露，或者有感染難以控制、放射損傷嚴(yán)重的缺損，以及有腦脊液外露的患者。皮膚擴(kuò)張、植皮和局部皮瓣轉(zhuǎn)移都無(wú)法修復(fù)創(chuàng)面缺損，以往游離的遠(yuǎn)位背闊肌皮瓣和股前外側(cè)皮瓣為首選［7］，但臃腫而且需要多次整修，筆者選擇用大網(wǎng)膜游離移植結(jié)合刃厚皮片移植，取得良好的效果。術(shù)前評(píng)估受區(qū)和供區(qū)血管情況，用顳淺動(dòng)脈和面動(dòng)脈橋接胃網(wǎng)膜動(dòng)脈。用腹腔鏡切取合適大小的部分大網(wǎng)膜。如圖9～13。

3　結(jié)果

本組患者92例，缺損小于3cm×3cm旋轉(zhuǎn)和推進(jìn)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后均愈合良好；大張中厚皮片移植患者有1例患者皮下積血，皮片壞死1cm×1cm經(jīng)換藥后愈合；皮膚擴(kuò)張器患者2例感染，給于滴注沖洗引流1周后感染得以控制，繼續(xù)注水?dāng)U張后皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)恢復(fù)良好；大網(wǎng)膜游離移植感染嚴(yán)重、顱骨大量外露患者，感染得以控制游離網(wǎng)膜及皮片成活良好，腹腔鏡切取大網(wǎng)膜傷口瘢痕不明顯。

4 討論

圖9　電損傷后

圖10　面部植皮術(shù)后前額全層缺損

圖11 腔鏡切取大網(wǎng)膜

圖12　大網(wǎng)膜切取后

圖13　大網(wǎng)膜游離移植加刃厚皮移植術(shù)后1年

4.1局部皮瓣修復(fù)前額部缺損是最佳選擇，對(duì)于缺損小于1cm×1cm的可以直接縫合，對(duì)于前額部缺損面積小于3cm×3cm，首先考慮局部皮瓣修復(fù)［8］。因?yàn)榫植科ぐ贽D(zhuǎn)移可以提供相同質(zhì)量和皮膚顏色皮膚類(lèi)型而不需要第二個(gè)手術(shù)供區(qū)，而且局部推進(jìn)皮瓣手術(shù)時(shí)間較短瘢痕較小［9］。主要缺點(diǎn)包括延長(zhǎng)切口和剝離周?chē)M織，局部形成瘢痕。在皮瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程中，旋轉(zhuǎn)皮瓣或轉(zhuǎn)位皮瓣（如菱形皮瓣）容易形成較多的輔助切口而形成瘢痕，影響美容效果；局部單邊推進(jìn)皮瓣不但可以隱藏水平方向的瘢痕，單邊推進(jìn)皮瓣較雙側(cè)推進(jìn)皮瓣（如H瓣）瘢痕明顯要小，而且單邊推進(jìn)皮瓣可以提供良好的血運(yùn)，減少皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。局部皮瓣轉(zhuǎn)移減少瘢痕形成時(shí)盡量無(wú)張力縫合，較大的張力線容易形成術(shù)后瘢痕增生。

4.2前額缺損較大，一般皮膚缺損面積大于整個(gè)前額部的2/3，皮膚軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)張后無(wú)法覆蓋整個(gè)前額區(qū)，但僅僅是皮膚全層的缺損，無(wú)深部組織的缺損（如骨質(zhì)外露）用中厚皮片移植修復(fù)重建前額部可以取得滿意的效果。因?yàn)榍邦~部特殊的組織關(guān)系，植皮后不容易移位，而且深部組織沒(méi)有肌肉的牽拉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)，又保持一定的張力，術(shù)后不容易瘢痕增生。術(shù)前術(shù)中術(shù)后仍要注意以下情況；術(shù)前充分評(píng)估，創(chuàng)面組織血運(yùn)情況及形狀，盡可能的切取整塊大張完整皮片，根據(jù)前額形狀設(shè)計(jì)下至眉毛上至發(fā)際的整張皮片。 術(shù)中嚴(yán)密止血，盡可能的不打孔，皮緣交界對(duì)合要嚴(yán)密，適度加壓打包固定。 縫線盡量靠近眉毛和發(fā)際而不影響美學(xué)效果［10］。

4.3對(duì)于前額部缺損無(wú)法用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，又有骨質(zhì)外露，無(wú)法用游離皮片移植修復(fù)，經(jīng)過(guò)本區(qū)域正常皮膚擴(kuò)張后可以覆蓋的缺損，應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器修復(fù)也是一種較好的修復(fù)方法［11］。但是用擴(kuò)張器修復(fù)重建需要較長(zhǎng)的時(shí)間，而且要兩次分階段進(jìn)行手術(shù)，擴(kuò)張器應(yīng)用中要注意以下幾點(diǎn)： 術(shù)前仔細(xì)測(cè)量缺損面積，根據(jù)比例注水?dāng)U張。根據(jù)擴(kuò)張器位置大小預(yù)設(shè)計(jì)二次手術(shù)皮瓣的轉(zhuǎn)移方向，盡可能的選擇推進(jìn)皮瓣，避免旋轉(zhuǎn)皮瓣的輔助切口和貓耳畸形。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管。當(dāng)然擴(kuò)張器應(yīng)用也有一些缺點(diǎn)和并發(fā)癥： 擴(kuò)張和放置不當(dāng)導(dǎo)致擴(kuò)張器外露； 擴(kuò)張器擴(kuò)張過(guò)程中牽拉眉毛，壓迫局部骨質(zhì)引起凹凸不平［12］。所以，擴(kuò)張器最好放置在帽狀腱膜下層，適度擴(kuò)張避免外露。術(shù)后負(fù)壓引流減少積液和積血對(duì)骨質(zhì)刺激，擴(kuò)張器不宜放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)壓迫骨質(zhì)變形。但是，一般小于全前額部面積1/3的缺損大多能一次滿意修復(fù)；大于1/3而小于2/3的缺損則需接力擴(kuò)張或延期再次擴(kuò)張修復(fù)，可獲得滿意效果；大于2/3的缺損，雖經(jīng)多次擴(kuò)張后仍難以全部修復(fù)。擴(kuò)張皮瓣的轉(zhuǎn)移仍要注意眉毛和發(fā)際的美學(xué)效果［13］。

4.4對(duì)于前額部缺損較大，感染嚴(yán)重的患者，以往很多學(xué)者采用游離組織移植的方法取得較好的效果［14］。但是供區(qū)遺留嚴(yán)重瘢痕和功能障礙，而且受區(qū)臃腫的外形不易被患者接受。我科采用游離大網(wǎng)膜移植結(jié)合游離皮片移植取得較好效果，運(yùn)用大網(wǎng)膜有以下優(yōu)點(diǎn)：大網(wǎng)膜較大的面積不受缺損大小的限制，而且柔韌性好、血管蒂長(zhǎng)、外形輕薄、血管豐富。大網(wǎng)膜強(qiáng)大的吸收能力抗感染能力，對(duì)創(chuàng)面感染、顱骨缺損、嚴(yán)重的放射損傷、腦脊液漏的患者較適用［15］。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)減少了手術(shù)的并發(fā)癥和患者的痛苦，手術(shù)供區(qū)恢復(fù)較快，遺留瘢痕不明顯而且隱蔽。手術(shù)應(yīng)注意以下情況：大網(wǎng)膜移植時(shí)盡可能的均勻鋪平，防止術(shù)后凹凸不平。熟練的腹腔鏡技術(shù)預(yù)防腹腔并發(fā)癥的出現(xiàn)。盡可能的多留大網(wǎng)膜以保證其正常生理功能。

總之，修復(fù)重建前額的缺損是一個(gè)復(fù)雜的領(lǐng)域，有較多的的重建方案。針對(duì)每一位患者，重要的是術(shù)前充分的評(píng)估，選擇一種比較適合的修復(fù)重建方案，以達(dá)到最佳的功能和美學(xué)效果。

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編輯/張惠娟

Several different surgical methods in clinical application in the forehead defect reconstruction

SUN Chao-feng，LV Xiao-xing，F(xiàn)ENG Jian，LI Jing，JIANG Li，MENG Xiang-hai，HUA Zhen，
WEI Guo-qiang，LI Xue-yong
（Department of Burn and Plastic Surgery， Tangdu Hospital， The Fourth Military Medical University， Xi'an 710038，Shaanxi，China）

ObjectiveTo study the selection of reparation and curative effect observation of different forehead area and conditions and seek the best and simplest method for forehead reconstruction.MethodsTransfer of partial skin fip； transplant of free medium-thick skin grafts； external expansion of skin； free omentum majus plus blade-thick skin grafts transplant；choose different methods respectively based on different defect areas and defect depth and repair 92 cases of head， frontal part defect wound patients.Results92 cases skin grafts and skin faps all survive 100% with natural shapes， results are satisfed. ConclusionsUnder this circumstance of adequate preoperative assessment， preoperative design， improve surgical techniques，choose different methods to achieve satisfed effect based on different patients， different defect areas， different forehead defect conditions.

defects in the forehead； skin fap； skin graft； functional reconstruction

R622

A

1008-6455（2016）07-0008-03

2016-03-263

2016-06-02