熊福生

微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的療效觀察

熊福生

目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療無(wú)脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的效果。方法：對(duì)我科2013年3月至2014年12月收治的無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折28例，采用經(jīng)皮后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療；觀察手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患者住院天數(shù)，對(duì)傷椎術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果：手術(shù)切口長(zhǎng)度（8±1.2）cm，手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)（65.5±5）min，術(shù)中出血量平均（80.5±5）ml，術(shù)后住院時(shí)間平均10.5天，所有術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎骨折具有切口長(zhǎng)度短、手術(shù)時(shí)間短、出血量較少、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)傷椎畸形矯正效果滿(mǎn)意等優(yōu)點(diǎn)，是治療胸腰椎骨折有效的方法。

胸腰椎骨折；經(jīng)傷椎固定；經(jīng)皮；椎弓根螺釘；內(nèi)固定

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院日短、疼痛輕并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，其療效中期隨訪與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)［1］。我科2013年3月至2014年12月采用經(jīng)皮后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折28例取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年3月至2014年12月我科收治新鮮胸腰椎骨折住院患者共28例，所有患者均無(wú)神經(jīng)損傷癥狀。其中男16例、女12例，年齡21～63歲，平均42.8歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～14天，平均6.3天。受傷原因：車(chē)禍?zhǔn)鹿蕚?1例，高處墜落傷5例，重物砸傷10例，其他損傷2例。損傷椎體：胸11椎體8例，胸12椎體10例，腰1椎體3例，腰2椎體4例，腰3椎體3例。根據(jù)Denis分型：壓縮性骨折16例，爆裂性骨折12例。根據(jù)美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)脊髓損傷神經(jīng)功能分級(jí)：所有患者均為E級(jí)。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)①單節(jié)段閉合性胸腰椎骨折；②AO Magerl分型A型［2］；③胸腰椎損傷分型及嚴(yán)重評(píng)分（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score TLISF）總分3～5分；④傷后2周內(nèi)。所有病例均行X線、CT、MRI檢查明確骨折類(lèi)型、椎管及后方復(fù)合體損傷情況。

1.3手術(shù)方法所有患者麻醉方式選擇全麻插管，麻醉滿(mǎn)意后行俯臥位，墊高胸部及髖部，腹部懸空，C臂定位傷椎，用20毫升空針針頭在體表大致定位傷椎上下椎體椎弓根體表投影（貓眼）并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾穿刺針穿刺，在正位X線透視下，穿刺針尖位于左側(cè)腰椎弓根外緣的10點(diǎn)處，右側(cè)位于椎弓根外緣的2點(diǎn)處，在側(cè)位X線透視下確定和調(diào)整正確的進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌?，穿刺針進(jìn)入椎體后壁時(shí)確保不能突破貓眼內(nèi)側(cè)，繼續(xù)進(jìn)針至椎體中后1/3后拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，取出穿刺針，采用3級(jí)軟組織擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)開(kāi)通道。移除前2級(jí)擴(kuò)張器，留下第3級(jí)擴(kuò)張器作為攻絲過(guò)程中的保護(hù)套，攻絲，將中空萬(wàn)向螺釘置入，C型臂X射線機(jī)透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置良好，同樣方式置入其余椎弓根釘。安裝連接棒，置入上下椎弓根螺釘尾槽中，依次擰入固定螺帽，撐開(kāi)器透視下?lián)伍_(kāi)復(fù)位，C臂X射線機(jī)透視椎體高度恢復(fù)滿(mǎn)意后，緊固所有固定螺帽，全層縫合切口。見(jiàn)圖1、圖2、圖3、圖4、圖5。

圖1　術(shù)前腰椎側(cè)位胸12壓縮性骨折

圖2　術(shù)前體表標(biāo)記椎弓根定位

圖3　術(shù)中穿刺針眼均未穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁

圖4　術(shù)后切口長(zhǎng)度

圖5　術(shù)后一周復(fù)查固定滿(mǎn)意

1.4圍手術(shù)期處理所有病例手術(shù)前半小時(shí)及手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢一代抗生素48小時(shí)預(yù)防切口感染。術(shù)后第3天佩帶支具下床活動(dòng)，并行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后14天拆線。術(shù)后三天、一月、三月、半年、一年復(fù)查骨折X線情況。

1.5觀察指標(biāo)觀察手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患者住院天數(shù)，傷椎術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)比較，傷椎Cobb角、傷椎自身成角、矢狀面指數(shù)、傷椎前緣高度=傷椎前緣實(shí)際高度/傷椎前緣參考高度×100%。

2　結(jié)果

2.1一般情況所有患者隨訪時(shí)間最短6周，所有病例術(shù)中無(wú)血管及脊髓、神經(jīng)根損傷，術(shù)后行X線片和CT片檢查示椎弓根釘位置正常，椎體高度恢復(fù)滿(mǎn)意，隨訪一年所有患者未出現(xiàn)斷釘及內(nèi)固定松動(dòng)現(xiàn)象。

2.2手術(shù)及術(shù)前術(shù)后影像學(xué)比較手術(shù)切口長(zhǎng)度（8±1.2）厘米，手術(shù)均時(shí)長(zhǎng)（65.5±5）分鐘，術(shù)中出血量平均（80.5±5）ml。所有術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　術(shù)前術(shù)后患者影像學(xué)比較（±s）

表1　術(shù)前術(shù)后患者影像學(xué)比較（±s）

指標(biāo)傷椎Cobb角（°）傷椎自身成角（°）矢狀面指數(shù)（°）傷椎前緣高度（%）術(shù)前13±4.05 17.9±4.3 19.2±3.3 55.2±10.9術(shù)后3.5±0.6 8.2±2.1 14.3±2.5 89.2±11.3

3　討論

開(kāi)放后路椎弓根螺釘術(shù)治療胸腰椎骨折，遠(yuǎn)期隨訪患者可殘留腰背部肌肉僵硬無(wú)力、腰背部疼痛癥狀、彎腰活動(dòng)受限等癥狀，上訴并發(fā)癥可能與手術(shù)中大量剝離多裂肌止點(diǎn)、術(shù)后肌纖維瘢痕形成，肌肉失神經(jīng)改變有關(guān)［3］。聶鋒鋒等［4］認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與后路開(kāi)放手術(shù)恢復(fù)椎體高度療效相當(dāng)，但微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者損傷較開(kāi)放手術(shù)明顯降低，更具有微創(chuàng)性。張文捷等［5］認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)對(duì)傷椎畸形矯正程度與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，是治療無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的較好選擇。本文的臨床觀察病例中發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折傷椎術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的效果。微創(chuàng)手術(shù)患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中平均出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間等均低于文獻(xiàn)中開(kāi)放組的病例。微創(chuàng)手術(shù)避免了傳統(tǒng)脊柱后路正中10厘米以上大切口以及椎旁肌肉組織廣泛剝離、后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞、出血多、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，同時(shí)也避免了下腰椎手術(shù)失敗綜合征的出現(xiàn)［6］。

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證有：①單純前柱壓縮性骨折；②爆裂性不穩(wěn)定型骨折，椎管內(nèi)無(wú)占位、占位小于1/3無(wú)神經(jīng)損傷癥狀的患者；③具有保守治療指針但不愿接受保守治療臥床三月以上的患者。王鋒等［7］認(rèn)為根據(jù)胸腰椎損傷分型及嚴(yán)重評(píng)分總分為4分或5分的無(wú)明顯脊髓神經(jīng)損傷癥狀的患者適合于微創(chuàng)手術(shù)；而對(duì)于總分不大于3分的患者，同時(shí)出現(xiàn)靜脈血栓等因素不能長(zhǎng)期臥床等非手術(shù)治療方式，也可選擇微創(chuàng)手術(shù)治療。我科選擇病例胸腰椎損傷分型及嚴(yán)重評(píng)分總分3～5分，均無(wú)脊髓、神經(jīng)根損傷癥狀，所選取病例與王鋒報(bào)道病例相似。李長(zhǎng)青等［8］認(rèn)為后正中小切口減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療伴神經(jīng)功能損害胸腰椎骨折的安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方法，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)病例選擇有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢(shì)。根據(jù)脊髓損傷美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)神經(jīng)功能分級(jí)，我們選擇患者病例均為E級(jí)，無(wú)脊髓、神經(jīng)損傷癥狀，均微創(chuàng)行椎弓根螺釘固定，后期待該技術(shù)進(jìn)一步成熟后，可選擇伴有脊髓、神經(jīng)損傷癥狀病例，在行微創(chuàng)椎弓根螺釘固定的同時(shí)聯(lián)合小切口減壓手術(shù)。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎骨折具有切口長(zhǎng)度短、手術(shù)時(shí)間短、出血量較少、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)傷椎畸形矯正效果滿(mǎn)意等優(yōu)點(diǎn)，是治療胸腰椎骨折有效的方法，值得臨床推廣使用。

［1］張文志，尚希福，段麗群，等.微創(chuàng)經(jīng)皮與傳統(tǒng)開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床對(duì)比研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5（2）: 107-109.

［2］Defino HL，Herrero CF，Romeiro CF.Monosegmental fixation for the treatment of fractures of the thoracolumbar spine［J］.Indian J Orthop，2007，41（4）:337-345.

［3］段麗群，張文志，尚希福，等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床療效分析［J］.頸腰痛雜志，2012，33（5）:336-337.

［4］聶鋒鋒，張英華，黃壽國(guó)，等.經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定與開(kāi)放手術(shù)治療胸腰椎骨折:Cobb's角與椎體前緣高度恢復(fù)的比較［J］.中國(guó)組織工程研究，2014，18（44）:7094-7098.

［5］張文捷，張亮，趙春明，等.經(jīng)皮附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5（2）:128-133.

［6］王洪偉，.李長(zhǎng)青，周躍，等.微創(chuàng)與傳統(tǒng)開(kāi)放附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效比較［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20（2）:112-116.

［7］王鋒，徐峰，黃勇，等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22（11）:13-16.

［8］李長(zhǎng)青，張偉，常獻(xiàn)，等.小切口減壓結(jié)合經(jīng)皮治療伴神經(jīng)功能損椎弓根螺釘內(nèi)固定害的胸腰椎骨折［J］.中國(guó)脊柱脊雜志，2014，24（5）:395-399.

629000四川 遂寧，遂寧市中醫(yī)院骨科

作者：熊福生，E-mail：xiongfusheng000926@163.com

A

1004-2725（2016）02-0133-03