孫志輝　劉秦勤　王敏　齊英杰　李暉

PICCO對亞低溫治療重度顱腦損傷患者血流動力學穩(wěn)定效果的研究

孫志輝劉秦勤王敏齊英杰李暉

目的：探討脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（Pulse index continuous cardiac output，PICCO）在維持亞低溫治療重度顱腦損傷患者血流動力學穩(wěn)定性臨床效果。方法：回顧分析2012年1月至2015年9月入住ICU的重型顱腦損傷行亞低溫治療患者（≥18歲）選取90例，分為對照組和PICCO組，PICCO組通過PICCO監(jiān)測儀實時監(jiān)測患者血流動力學，依靠數(shù)據參數(shù)來維持穩(wěn)定血流動力學，對照組僅用常規(guī)循環(huán)監(jiān)測指標使血流動力學穩(wěn)定。結果：在亞低溫治療時血流動力學改變主要在降溫期和低溫期發(fā)生，PICCO組低血壓發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。PICCO組神經源性肺水腫發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），PICCO組患者液體入量比對照組少（P＜0.05），PICCO組ICU住院時間短于對照組（P＜0.01），PICCO組GCS評分高于對照組（P＜0.01）。結論：在嚴重顱腦損傷亞低溫治療中，PICCO可實時監(jiān)測血流動力學參數(shù)，合理的管理液體出入量及指導鎮(zhèn)定藥物的劑量，可以使血流動力學更加穩(wěn)定，有效控制亞低溫治療中低血壓、心律失常及神經源性肺水腫的發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存率，改善預后。

PICCO；亞低溫治療；重度顱腦損傷；血流動力學；穩(wěn)定性

據資料報道重度顱腦損傷患者的死亡率約為20%～45%，因其高死亡率及致殘率在各種創(chuàng)傷中備受重視，對人類健康是一種嚴重威脅［1］。亞低溫治療通過降低腦水腫、促進神經功能恢復，可有效地提高生存率，降低致殘率，對于顱腦損傷的療效肯定，已被國內外大量研究所證實［2-4］。但對顱腦損傷患者亞低溫治療應用中，會出現(xiàn)低血壓、心律失常等血流動力學不穩(wěn)定現(xiàn)象［5］；如何減少亞低溫治療中循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，是一個臨床急需解決的課題。近年來，PICCO作為一種先進血流動力學監(jiān)測技術，應用起來不僅簡便，而且具有高效比、微創(chuàng)性等特點，廣泛用于急危重癥患者的血流動力學監(jiān)測［6］。我科在運用PICCO技術穩(wěn)定重度顱腦損傷亞低溫治療血流動力學方面，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料對于2012年1月至2015年9月酒泉市人民醫(yī)院ICU收治重度顱腦損傷行亞低溫治療的患者中選取90例，排除既往有心肺疾病患者，GCS3～7分，符合重型顱腦損傷診斷標準。使用PICCO監(jiān)測的有45例，常規(guī)方法監(jiān)測45例。PICCO組45例中，男26例，女19例；平均年齡43.7（18～63）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分12例，6～7分33例；診斷:顱內血腫清除術后22例，腦挫裂傷13例，彌漫性軸索損傷10例。對照組45例中，男28例，女17例；平均年齡44.5（19～64）歲；GCS3～5分11例，6～7分34例；診斷:顱內血腫清除術后20例，腦挫傷14例，彌漫性軸索損傷11例。

1.2方法

1.2.1PICCO組。入我科后常規(guī)監(jiān)護心率、血壓及心電圖，記錄直腸溫度變化及每小時液體出入量。然后中心靜脈置管+股動脈置管+PICCO模塊連接，測定中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、心率、心臟指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、胸腔內血容量指數(shù)（ITBVI）、舒張末期總容量指數(shù)（GEDVI）、全身血管阻力（SVRI）等記錄數(shù)據［7，8］。

1.2.2對照組。入我科后立即予以多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心率、心電圖、持續(xù)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓，記錄直腸溫度變化及每小時液體出入量，了解血流動力學情況。

1.2.3亞低溫策略。兩組患者均在亞低溫治療前行頭顱CT掃描。根據CT結果評估病情后開始亞低溫治療，同時靜脈輸入及持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥物，肌顫明顯時給予肌松藥靜脈推注。采用醫(yī)用冰毯降溫，使直腸溫度在6小時內逐漸降至33～35℃，并維持72小時。

1.3評價指標兩組患者在亞低溫降溫期和低溫期低血壓發(fā)生率及平均液體出入量；神經源性肺水腫的發(fā)生率，ICU住院時間，GCS評分變化。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，率的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1基本情況兩組患者的病例數(shù)、男女比例、平均年齡、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分及病種分布等基本資料大致相同，經過統(tǒng)計學分析比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組在降溫期和低溫期低血壓及神經源性肺水腫發(fā)生率PICCO組降溫期低血壓發(fā)生率11.1%，對照組降溫期低血壓發(fā)生率24.4%，兩組低血壓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PICCO組低溫期低血壓發(fā)生率6.7%，對照組低溫期低血壓發(fā)生率17.8%，兩組低血壓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PICCO組低溫期神經源性肺水腫發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者不同溫度區(qū)間低血壓發(fā)生率比較［例（%）］

2.3兩組患者在亞低溫降溫期和低溫期液體出入量

研究結果顯示在血流動力學主要變化降溫期和低溫期，PICCO組患者液體入量明顯比對照組少（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，進一步為PICCO組神經源性肺水腫發(fā)生率少于對照組原因提供依據。見表3。

表3　兩組間不同溫度段液體出入量比較（ml，±s）

表3　兩組間不同溫度段液體出入量比較（ml，±s）

組別PICCO組對照組n 45 45 tp降溫期液體入量1015±72 1275±65 6.35 ＜0.01低溫期液體入量6150±277 7155±255 4.48 ＜0.05

2.4兩組患者ICU住院時間、GCS比較兩組間治療效果比較，PICCO組ICU住院時間短于對照組；治療前和治療后72h后兩組GCS評分差異無統(tǒng)計學意義；治療21天后兩組GCS評分均高于治療前和治療72h后（P＜0.01），且PICCO組GCS評分高于對照組。見表4。

表4　兩組間治療效果比較（±s）

表4　兩組間治療效果比較（±s）

組別PICCO組對照組n 45 45 tp ICU住院時間（天）9.75±1.40 14.55±1.85 13.51 ＜0.01治療前GCS（分）4.58±0.96 4.76±0.85 0.25 ＞0.05治療72h后GCS（分）5.15±0.75 5.04±0.67 1.45 ＞0.05治療21天后GCS（分）12.55±0.92 8.42±0.47 12.67 ＜0.01

3　討論

隨著我國經濟的快速發(fā)展，每年發(fā)生車禍及高空墜落傷人數(shù)不斷增加，同樣我科也收治了大量嚴重顱腦損傷患者，如何讓此類患者死亡率及致殘率明顯下降是臨床工作中面臨的重要挑戰(zhàn)。作為重型顱腦損傷患者一項必不可少治療手段，亞低溫治療已廣泛用于該類疾病。目前，我科在對該類重型顱腦損傷患者實施亞低溫治療中同樣出現(xiàn)了低血壓、心律失常等并發(fā)癥，給治療帶來困難，影響患者預后［9］。為控制血流動力學不穩(wěn)定，減少亞低溫并發(fā)癥，我科對該類病人使用PICCO監(jiān)測，持續(xù)監(jiān)測此類患者的血流動力學指標，包括心排量，血管緊張度，前負荷，血管外肺水指數(shù)等參數(shù)。因為影響循環(huán)穩(wěn)定的主要原因為血容量、心排量、血管外周阻力。

我科自2012開始使用PICCO監(jiān)測技術以維持該類患者有效容量負荷及組織灌注壓。對90例病例分析結果顯示，PICCO組低血壓的發(fā)生率明顯低于對照組，且給予比對照組更少的液體。因為亞低溫冬眠時，循環(huán)系統(tǒng)改變較為明顯，由于鎮(zhèn)靜藥物加重中樞神經系統(tǒng)的抑制及對α-腎上腺素能的阻滯作用，使血管張力下降，通過反射可發(fā)生代償性導致心動過速或心動過緩，當心臟代償機能不能完全克服血流動力學方面的改變時，就可發(fā)生低血壓，若不及時處理，可能導致死亡［10］。PICCO可以全面測定中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、心率、心臟指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、胸腔內血容量指數(shù)（ITBVI）、舒張末期總容量指數(shù)（GEDVI）、全身血管阻力（SVRI）等參數(shù)，通過對參數(shù)的分析指導更好的補液及給予血管活性藥物改善血管張力，從而糾正低血壓，很好的管控液體入量，緩解腦水腫、減少肺水腫發(fā)生。

本研究中，治療后GCS評分PICCO組明顯高于對照組，也進一步證明，通過EVLWI、ITBVI可有效地控制容量，減少肺水腫發(fā)生，有利于肺換氣，穩(wěn)定血流動力學，增加腦灌注，降低顱內壓，減輕腦水腫，控制亞低溫并發(fā)癥，使得致殘率明顯下降。

嚴重顱腦外傷患者在ICU中很常見，亞低溫治療必不可少，如何使亞低溫高效且并發(fā)癥少，需對該類患者實施亞低溫過程中選擇PICCO監(jiān)測技術，可以實施精細優(yōu)化的液體管理及血管活性藥物策略，可以顯著減少亞低溫治療血流動力學不穩(wěn)定，且發(fā)生后易于糾正，又能迅速達到維持循環(huán)穩(wěn)定及有效腦灌注壓的目標，又不增加神經源性肺水腫，改善氧合，減少ICU住院時間，降低病死率。本研究結果與近期的相關研究結論一致［11］。但必須指出本研究樣本的數(shù)量有限，是否PICCO技術為目前最好的預防亞低溫血流動力學不穩(wěn)定手段，還需進一步對比研究，尤其需要多中心、大樣本、隨機研究進一步證實。

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Effect research of PICCO on the hemodynamic stability of mild hypothermia therapy in severe craniocerebral injury patients

Sun Zhihui，Liu Qinqin，Wang Min，Qi Yingjie，Li Hui.Department of ICU，the People's Hospital of Jiuquan City，Jiuquan 735000，China

Objective:To study the clinical effect of Pulse index continuous cardiac output monitoring（PICCO）in maintaining hemodynamic stability of mild hypothermia therapy in severe craniocerebral injury patients.Methods:To select 90 patients（aged equal to or more than 18 years old）with severe craniocerebral injury who

mild hypothermia therapy in intensive care unit（ICU）from Jan 2012 to Sep 2015 for retrospective analysis，divided into control group and the PICCO group.PICCO group depended on the data parameter of PICCO monitor real-time monitoring to maintain stable hemodynamics，and control group depended on the regular circulation monitoring indicators.Results:The hemodynamic changes in cooling and low temperature，the incidence of hypotension in PICCO group were lower than that in the control group（P＜0.05）.The incidence of neurogenic pulmonary edema in the PICCO group was lower than that in the control group（P＜0.05），patients'liquid intake in the PICCO group was less than that in the control group（P＜0.05），hospitalization time in ICU of the PICCO group was shorter than that in the control group（P＜0.01），GCS score in the PICCO group was higher than that in the control group（P＜0.01）. Conclusion:As for patients with severe craniocerebral injury

mild hypothermia therapy，PICCO can be real-time monitoring of hemodynamic parameters，reasonable management of liquid intake and guide the calm drug dose，which can make the hemodynamic stability，effective control of the cryogenic treatment of low blood pressure，cardiac arrhythmia，and complications of neurogenic pulmonary edema，reduce the incidence of complications and improve the patients survival rate and prognosis.

PICCO；mild hypothermia therapy；craniocerebral injury；hemodynamic；stability

A

1004-2725（2016）02-0084-03

735000甘肅 酒泉，酒泉市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

孫志輝，E-mail：sun8012152005@sohu.com