王旭艷，李　佳，汪治華

(西安市兒童醫(yī)院內分泌遺傳代謝科，陜西 西安 710003)

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胰島素泵在治療兒童糖尿病酮癥酸中毒的療效對比

王旭艷，李佳，汪治華

(西安市兒童醫(yī)院內分泌遺傳代謝科，陜西 西安 710003)

目的比較胰島素泵持續(xù)皮下注射與胰島素靜脈滴注治療兒童糖尿病酮癥酸中毒的療效。方法于2014年1月至2015年12月選擇158例兒童糖尿病酮癥酸中毒病例，隨機分為胰島素泵持續(xù)皮下注射組(觀察組)和胰島素靜脈滴注(對照組)，監(jiān)測并比較兩組患兒的空腹血糖、餐后血糖、血糖達標時間、胰島素使用量、pH恢復時間、尿酮陰轉時間、并發(fā)癥和住院時間，以及治療前后的二氧化碳結合力(CO2-CP)、陰離子間隙(AG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、C肽水平等指標。結果治療穩(wěn)定后，兩組的空腹血糖和餐后血糖的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，觀察組的血糖達標時間、胰島素用量、尿酮體陰轉時間、pH恢復時間、平均每人每日低血糖次數(shù)、住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為11.74，39.01，33.62，17.46，2.28，9.23；均P<0.05)，兩組治療后低血糖發(fā)生人數(shù)(發(fā)生率)觀察組低于對照組(χ2=4.45，P<0.05)。治療后觀察組AG和HbAlc均低于對照組，而CO2-CP和C肽均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為5.68，3.46，4.37，9.24；均P<0.05)。結論胰島素泵治療兒童糖尿病酮癥酸中毒顯效快、效果好，值得臨床推廣。

兒童糖尿?。煌Y酸中毒；胰島素泵；療效

[Abstract]Objective To compare the clinical efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion by insulin pump and continuous intravenous insulin infusion in treating children with diabetic ketoacidosis (DKA). Methods A total of 158 children with DKA were selected as subjects, who were diagnosed from January 2014 to December 2015. Then they were randomly divided into experiment group (continuous subcutaneous insulin infusion by insulin pump) and control group (continuous intravenous insulin infusion). Fasting and postprandial blood glucose level, blood glucose therapeutic time, dosage of insulin, resumption of PH, time for negative conversion of urine ketone, complications, hospital stays as well as the indexes such as CO2-CP, AG, HbAlc and C peptide between two groups were monitored and thus compared. Results The differences in fasting and postprandial blood glucose between two groups after treating were not statistically significant (bothP>0.05). The blood glucose therapeutic time, dosage of insulin, time for the negative conversion of urine ketone, pH recovery time, the average occurrence of hypoglycemia per day and hospital stays in the experiment group were shorter than those in the control group, and these data were statistically significant (tvalue was 11.74, 39.01，33.62，17.46，2.28 and 9.23, respectively, allP<0.05). After treatment, the incidence of hypoglycemia in the experiment group was lower than that in the control group (χ2=4.45,P<0.05). Meanwhile, AG and HbAlc in the experiment group were lower than those in the control group (tvalue was 5.68 and 3.46 respectively, bothP<0.05), but CO2-CP and C peptide were higher than those in the control group (tvalue was 4.37 and 9.24 respectively, bothP<0.05).Conclusion Insulin pump has the advantages of quick recovery and good efficacy in treating children with DKA, and it deserves clinical promotion.

[Key words]children diabetes; ketoacidosis; insulin pump; curative efficacy

隨著社會工業(yè)化、人口老齡化和不健康生活方式的影響，糖尿病已成為日益威脅人類健康的重要慢性非傳染性疾病之一，糖尿病及其并發(fā)癥造成的死亡人數(shù)居全球死因排位的第5位。我國糖尿病患者已達1億人以上，患病人數(shù)居全球首位，糖尿病患病率在近30年時間內增加了約10倍[1]。2010年全國糖尿病患病率已達9.7%，由其導致的并發(fā)癥也日益增多。糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病人在治療不當、急性感染等誘因下出現(xiàn)胰島素分泌不足，使機體出現(xiàn)血糖升高、高血酮、水及電解質紊亂、代謝性酸中毒等臨床綜合癥[2]，是糖尿病最嚴重的急性并發(fā)癥之一。發(fā)達國家新發(fā)糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生率為15%～70%，其起病急，病情惡化快，嚴重威脅患者的生命健康。兒童糖尿病年平均發(fā)病率為0.25～0.6/10萬，酮癥酸中毒常常是兒童糖尿病就診的首發(fā)癥狀。20%～30%的兒童糖尿病以酮癥酸中毒起病，而且年齡越低，酮癥酸中毒發(fā)病率越高。5歲以下兒童占酮癥酸中毒發(fā)病數(shù)的35%。治療的關鍵是通過補充低劑量胰島素以控制血糖，糾正高酮血癥和酸中毒。胰島素泵能模擬胰腺的生理功能，為患者持續(xù)輸注胰島素從而保持血糖處于穩(wěn)定水平，已成為臨床治療糖尿病酮癥酸中毒的有效手段[3]。本研究應用胰島素泵治療兒童糖尿病酮癥酸中毒，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

研究對象為2014年1月至2015年12月于西安市兒童醫(yī)院兒科治療的糖尿病酮癥酸中毒住院患兒158例，其中男性75例，女性83例，性別比為0.90:1。年齡為3～15歲(9.58±5.69歲)。糖尿病病程1～8年(4.56±2.53年)；患者體質指數(shù)(BMI)為(22.36±2.70)kg/m2。使用隨機數(shù)字表將全部患者平均分為胰島素泵觀察組和對照組，每組各79例。

1.2納入與排除標準

所有對象均符合糖尿病酮癥酸中毒診斷標準，隨機血糖>11.1mmon/L，pH小于7.3，HCO3-<15mmol/L，尿酮陽性。排除因消化道出血、急性心腦血管疾病、手術等原因所致的酮癥酸中毒。所有病例均由監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.3治療方法

兩組患兒均行抗生素預防感染、常規(guī)靜脈補液以糾正電解質紊亂和酸中毒、營養(yǎng)支持等一般治療，并對其他基礎性疾病對癥處理。觀察組使用胰島素泵，持續(xù)皮下泵入生物合成人胰島素(Novo Nordisk)，劑量按0.1IU·kg-1·h-1計算。當尿酮轉陰、酸中毒去除后改為基礎量(0.6～1.0IU/h)加餐前負荷量持續(xù)皮下輸入胰島素治療。對照組使用生物合成人胰島素按0.1IU·kg-1·h-1的劑量持續(xù)靜脈滴注，當血糖下降到13.9mmon/L時改為1U胰島素加2～4g 5%葡萄糖，使血糖水平維持在低于11.1mmon/L，至尿酮消失后改為皮下注射治療。兩組患兒均按醫(yī)囑定期行血糖監(jiān)測、尿酮體檢測、血氣分析、補液及支持治療，治療周期為7～10天。血糖穩(wěn)定(餐后2小時血糖7～10mmon/L，空腹血糖5～7mmon/L)后出院。

1.4觀察指標

患兒位于酮體期時，每2小時監(jiān)測血糖、尿酮體；調整期時改為每4小時監(jiān)測血糖，穩(wěn)定期后監(jiān)測空腹血糖和餐后血糖，記錄血糖達標時間、胰島素使用量、pH恢復時間及尿酮陰轉時間，以及低血糖和感染的發(fā)生情況。檢測并比較治療前后二氧化碳結合力(CO2-CP)、陰離子間隙(AG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、C肽水平。

1.5統(tǒng)計學方法

2結果

2.1研究對象的基線情況

兩組研究對象入組時的基線資料，包括年齡、性別、病程、糖尿病分型和BMI等的差別均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

變量觀察組(n=79)對照組(n=79)t/χ2P年齡(歲)9.35±5.429.64±6.230.580.60病程(年)4.43±2.574.52±2.850.780.48BMI(kg/m2)22.17±2.5922.08±2.681.340.19性別 男36(45.57)39(49.37)0.230.63 女43(54.43)40(50.63)

2.2兩組血糖、胰島素用量和血糖達標時間比較

達到穩(wěn)定期后，兩組對象的空腹血糖和餐后2小時血糖的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。觀察組日均胰島素用量為(1.28±0.42)IU·kg-1·d-1，低于對照組的(1.89±0.65)IU·kg-1·d-1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組的胰島素總用量為(54.75±1.99)IU，低于對照組的(72.73±3.58)IU，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組的血糖達標時間為(5.98±0.52)h，低于對照組的(6.81±0.33)h，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

變量觀察組(n=79)對照組(n=79)tP空腹血糖(mmon/L)7.03±0.047.04±0.050.930.735餐后血糖(mmon/L)9.01±0.198.96±0.251.250.22日均胰島素用量(IU·kg-1·d-1)1.28±0.421.89±0.653.87<0.05胰島素用量(IU)54.75±1.9972.73±3.5839.01<0.01血糖達標時間(h)5.98±0.526.81±0.3311.74<0.01

2.3兩組尿酮體陰轉時間、pH恢復時間、并發(fā)癥和住院時間比較

觀察組的尿酮體陰轉時間和pH恢復時間各為(21.66±1.43)h和(10.30±1.35)h，分別低于對照組的(30.09±1.71)h和(14.25±1.48)h，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組的平均每人每日低血糖發(fā)生次數(shù)(0.31±0.49)次，低于對照組(0.53±0.67次)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；從低血糖發(fā)生率來看，觀察組低血糖發(fā)生率為7.59%(6/79人)，低于對照組的18.98%(15/79人)，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組感染發(fā)生率(6/79人)低于對照組(15/79人)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組的住院天數(shù)為(8.93±1.07)d，低于對照組的(11.11±1.80)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表3。

表3兩組尿酮體陰轉時間、pH恢復時間、并發(fā)癥和

Table 3Comparison of time for negative conversion of urine ketone, pH recovery time, complications and

hospitalization time between two ±S，n(%)]

注：*表示Fisher精確概率檢驗得出的P值。

2.4兩組治療前后糖尿病相關指標比較

兩組患者基線時的CO2-CP、AG、HbAlc和C肽的水平的差異均無統(tǒng)計學意義(t值分別為0.22，0.18，0.57，0.08；均P>0.05)。治療穩(wěn)定后，兩組AG和HbAlc均低于基線時數(shù)據(jù)，差異均有統(tǒng)計學意義(觀察組t值分別為14.72，8.93；對照組t值分別為11.24，7.22；均P<0.05)；兩組CO2-CP和C肽的水平均高于基線時的結果，差異均有統(tǒng)計學意義(治療組t值分別為15.84，12.66；對照組t值分別為13.25，7.47；均P<0.05)。比較觀察組和對照組治療后的結果，可見觀察組的AG和HbAlc均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為5.68，3.46；均P<0.05)；而CO2-CP和C肽均高于對照組，差異也均有統(tǒng)計學意義(t值分別為4.37，9.24；均P<0.05),見表4。

表4　　兩組患者的糖尿病相關指標比較±S)

3討論

3.1 臨床小劑量胰島素是治療糖尿病酮癥酸中毒的有效措施

作為兒童糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，糖尿病酮癥酸中毒的出現(xiàn)有多種原因，急性感染、過度疲勞、機體應激狀態(tài)、過食都可能成為其誘因[4]。當出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒時，體內血糖水平快速上升，導致胰島素出現(xiàn)不足，使機體需要分解脂肪而產生能量，從而產生酮體并超越了肝腎的代謝能力，最終酮體大量堆積在體內而使血液變酸，同時血糖持續(xù)上升，嚴重威脅患者生命健康。臨床上應用小劑量胰島素是治療糖尿病酮癥酸中毒的有效措施，通過補充機體胰島素不足，能使脂肪分解得到遏制，減少酮體產生，使血糖水平下降，從而恢復酮體的正常代謝。胰島素靜脈滴注時需對滴注的藥物濃度和速度重點關注，胰島素用量較難控制，本研究參照2010年版中國2型糖尿病防治指南中對于胰島素滴注的常用劑量及濃度進行治療，同時需要患者自身配合，以免因滴注過快出現(xiàn)低血糖并發(fā)癥，嚴重者還會并發(fā)腦水腫[5]。但是治療并不能持續(xù)，只能在一天的某個時間段進行治療，而胰島素泵具有模擬人體正常生理分泌胰島素的能力，能精確控制外源性胰島素以微量水平向體內輸注，使保持血液中胰島素水平穩(wěn)定，降糖效果非常平穩(wěn)，并減少胰島素的總使用量。

3.2胰島素泵皮下注射胰島素可取得良好的臨床療效

本研究的結果顯示了胰島素靜脈滴注和使用胰島素泵持續(xù)皮下泵入胰島素治療穩(wěn)定后，兩組患者體內的空腹血糖和餐后血糖均達到了正常水平，且兩組的差異均無統(tǒng)計學意義，可以看出從降糖效果來說，兩種治療方法都能達到滿意的降糖效果。與其他研究一致[6]，觀察組血糖達標時間、尿酮體陰轉時間和pH恢復時間均小于對照組，觀察組的胰島素日均用量和胰島素總用量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。從發(fā)生低血糖的情況來看，觀察組的低血糖發(fā)生人數(shù)和人均發(fā)生次數(shù)均低于對照組，觀察組出現(xiàn)感染人數(shù)也低于對照組，考慮由于靜脈滴注的反復穿刺，造成穿刺口污染，同時研究還顯示胰島素泵皮下注射胰島素臨床收效快，效果優(yōu)于胰島素靜脈滴注。觀察組的住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明胰島素泵治療能縮短患者的住院時間，并且降低疾病經(jīng)濟負擔。

3.3胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素糾正兒童糖尿病酮癥酸效果好

機體在出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒后，體內急性高血糖會改變氧化應激水平，體內增量表達促炎癥因子，并促進T細胞的分化增殖，大量合成脂質過氧化物，使機體發(fā)生應激反應[7]。臨床診斷代謝性酸中毒的主要指標為二氧化碳結合力(CO2-CP)降低和陰離子間隙(AG)變大。本研究顯示，觀察組AG下降較對照組更顯著，CO2-CP的增幅也顯著高于對照組，說明胰島素泵糾正兒童糖尿病酮癥酸效果優(yōu)于對照組。Kapeller等于1995年至2005年的十年間，對1567例兒童和青少年糖尿病酮癥酸中毒患者采用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素治療，使嚴重低血糖的發(fā)生率由52.1%下降至24.8%。本研究通過對比胰島素泵持續(xù)皮下注射與胰島素靜脈滴注治療兒童糖尿病酮癥酸中毒的情況，了解兩種治療方法的優(yōu)勢與不足，研究結果顯示，觀察組與血糖含量呈正相關的糖化血紅蛋白下降幅度較對照組更大，也說明胰島素泵治療糖尿病酮癥酸比胰島素靜脈滴注的療效更好。

本研究顯示，胰島素泵持續(xù)皮下注射在治療兒童糖尿病酮癥酸中毒患者時，能明顯縮短血糖達標時間、尿酮陰轉時間，并能更好地降低血糖，從而改善預后，值得進一步臨床推廣應用。

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[專業(yè)責任編輯：黃燕萍]

Efficacy comparison of insulin pump in treating children with diabetic ketoacidosis

WANG Xu-yan，LI Jia，WANG Zhi-hua

(Department of Genetic Metabolic Endocrine Xi’an Children’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710003, China)

2016-03-30

王旭艷(1981-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事兒童內分泌疾病診療工作。

汪治華，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.019

R725.8

A

1673-5293(2016)08-0962-03