陳　冰，高玉萍

(福建省泉州市泉港區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，福建 泉州 362801)

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近5年剖宮產(chǎn)指征及剖宮產(chǎn)率的變化分析

陳冰，高玉萍

(福建省泉州市泉港區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，福建 泉州 362801)

目的分析2011至2015年之間福建省泉州市泉港區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化，分析變化的原因及指導如何進一步有效降低剖宮產(chǎn)率。方法回顧性分析2011至2015之間總分娩例數(shù)5 291，總剖宮產(chǎn)1 823例，比較剖宮產(chǎn)率的變化及剖宮產(chǎn)指征的變化。結(jié)果2011年至2015年剖宮產(chǎn)率分別為42.02%、42.95%、35.00%、25.43%、26.83%，組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.22，P>0.05)，2013年破宮產(chǎn)率較2011年和2012年明顯偏低(χ2值分別為4.13、4.53，均P<0.05)，2014年較2011年至2013年水平均明顯降低(χ2值分別為4.21、4.77、5.12，均P<0.05)，2015年與2014年組間破宮產(chǎn)率比較無明顯差異(χ2=1.02，P>0.05)。至2013年社會因素導致的產(chǎn)程異常和胎兒窘迫比例明顯低于2011年水平(χ2值分別為4.21、7.46，均P<0.05)，2014年及2015年社會因素所占比例明顯回升，較2013年顯著升高(χ2值分別為4.31、4.02，均P<0.05)，社會因素比例總體呈現(xiàn)下降趨勢。2015年水平較2011年水平明顯偏低(χ2值分別為12.64、5.43、7.32、4.94、5.33、5.01，均P<0.05)，而瘢痕子宮、雙胎妊娠、臀位、臍帶繞頸、前置胎盤以及其他等非社會因素比例呈現(xiàn)總體顯著上升趨勢(χ2值分別為6.21、4.67、5.23、4.37、5.83，均P<0.05)。結(jié)論近5年來泉州市泉港區(qū)婦幼保健院剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)下降趨勢，剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成也出現(xiàn)明顯的改變，對于之后的剖宮產(chǎn)率的進一步控制做出干預方向的指導。

剖宮產(chǎn)率；剖宮產(chǎn)指征；影響因素；變化

[Abstract]Objective To analyze the changes of cesarean delivery rate and cesarean section indications in Maternal and Child Health Care Hospital of Quangang District from 2011 to 2015 as well as their reasons so as to provide guidance for further effective reduce of cesarean delivery rate. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 5 291 cases of pregnant women including 1 823 cases of cesarean section from 2011 to 2015. Changes of cesarean delivery rate and cesarean section indications were analyzed. Results The cesarean delivery rate was 42.02%, 42.95%, 35.00%, 25.43% and 26.83%, respectively from 2011 to 2015, and there was no significant difference (χ2=1.22,P>0.05). The cesarean delivery rate in 2013 was obviously lower than that in 2011 and 2012 (χ2value was 4.13 and 4.53, respectively, bothP<0.05), and that in 2014 decreased significantly compared to 2011 and 2013 (χ2value was 4.21, 4.77 and 5.12, respectively, allP<0.05). The cesarean delivery rate in 2015 and 2014 was not significantly different (χ2=1.02,P>0.05). The abnormal labor and fetal distress rate caused by social factors in 2013 were significantly lower than in 2011 (χ2value was 4.21 and 7.46, respectively, bothP<0.05). The proportion of social factors in 2014 and 2015 rebounded and was significantly higher than that in 2013 (χ2value was 4.31 and 4.02, respectively, bothP<0.05), and overall proportion of social factors showed a declining trend. And the levels in 2015 were significantly lower than in 2011 (χ2value was 12.64, 5.43, 7.32, 4.94, 5.33 and 5.01, respectively, allP<0.05), while non-social factors such as scar uterus, twin pregnancy, breech, umbilical cord around the neck and others showed a marked increase trend in overall (χ2value was 6.21, 4.67, 5.23, 4.37 and 5.83, respectively, allP<0.05). Conclusion In the last five years, cesarean delivery rate has been reduced year by year, and the indications have changed a lot, which provide guidance for intervention in further control of cesarean delivery rate.

[Key words]cesarean delivery rate；indication for cesarean delivery；influencing factors; change

剖宮產(chǎn)或稱剖腹產(chǎn)，是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)，已經(jīng)成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。然而隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，我國的剖宮產(chǎn)率一度居高不下，甚至有的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率高達60%以上，且社會因素居首要位置[1]。剖宮產(chǎn)率的不斷升高并不降低母兒的分娩風險，相反對母兒的遠期健康可能造成不良影響，世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)倡導將剖宮產(chǎn)率控制在15%以下[2]。本文就泉州市泉港區(qū)婦幼保健院的5年來剖宮產(chǎn)率發(fā)生的改變及剖宮產(chǎn)指征因素的變化進行分析，以期對進一步安全有效降低剖宮產(chǎn)率提供有力依據(jù)。研究指出在中國剖宮產(chǎn)率降低到15%短期內(nèi)并不現(xiàn)實，但是在一定時間內(nèi)降低到30%是可能達到的[3]。這一說法和我院目前剖宮產(chǎn)所控制達到的26%左右是符合的，現(xiàn)將泉州市泉港區(qū)婦幼保健院研究結(jié)果總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析泉州市泉港區(qū)婦幼保健院2011年至2015所有入院分娩的總產(chǎn)婦數(shù)5 291例，其中剖宮產(chǎn)1 823例。孕周在35～42周之間，平均孕周39周。年齡16～43之間，平均年齡27.5歲。

1.2方法

回顧性分析5年的分娩例數(shù)，比較剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)指征的變化情況，對于同一個病例有2個以上指征的選用第一指征。分析比較剖宮產(chǎn)率改變趨勢，及剖宮產(chǎn)指征變化情況，提出一定干預剖宮產(chǎn)率的措施建議。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對此次所得數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1各年度剖宮產(chǎn)率變化情況

剖宮產(chǎn)率在2011年為42.02%，2012年42.95%，2013年35.00%，2014年25.43%，2015年26.84%。可以看出2011年及2012年剖宮產(chǎn)率幾乎持平在一個較高的水準，組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.22，P>0.05)，在2013年國家提出嚴格控制剖宮產(chǎn)率之后也經(jīng)過一定的努力可以看出剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)明顯下降趨勢，2013年破宮產(chǎn)率較2011年和2012年明顯偏低(χ2值分別為4.13、4.53，均P<0.05)，在2014年控制在25%左右之后，出現(xiàn)停滯，但較2011年至2013年水平均明顯降低(χ2值分別為4.21、4.77、5.12，均P<0.05)，2015年的剖宮率與2014年幾乎持平，組間破宮產(chǎn)率比較無明顯差異(χ2=1.02，P>0.05)，見表1。

2.2剖宮產(chǎn)指征的變化情況

在未采取措施降低剖宮產(chǎn)之前，我院產(chǎn)程異常(包括產(chǎn)程延長，進入產(chǎn)程后判斷頭盆不稱等)和胎兒窘迫占據(jù)最大的比例。社會因素從2011開始逐漸減少，至2013年社會因素導致的產(chǎn)程異常和胎兒窘迫比例明顯低于2011年水平(χ2值分別為4.21、7.46，P<0.05)，2014年及2015年社會因素所占比例明顯回升，較2013年顯著升高(χ2值分別為4.31、4.02，均P<0.05)，社會因素比例總體呈現(xiàn)下降趨勢。2013年疤痕子宮在手術(shù)指征中占據(jù)的比重逐年增加，而產(chǎn)程異常和胎窘及引產(chǎn)失敗的比例在逐年下降，其他臀位、巨大兒、羊水過少及產(chǎn)科合并癥等無顯著性變化。2011年至2015五年間，產(chǎn)程、胎窘、引產(chǎn)失敗、胎盤早剝、羊水過少以及其他等非社會因素比例呈現(xiàn)總體下降的趨勢，2015年水平較2011年水平明顯偏低(χ2值分別為12.64、5.43、7.32、4.94、5.33、5.01，均P<0.05)，而瘢痕子宮、雙胎妊娠、臀位、臍帶繞頸、前置胎盤以及其他等非社會因素比例呈現(xiàn)總體顯著上升趨勢(χ2值分別為6.21、4.67、5.23、4.37、5.83，均P<0.05)，見表2。

表15年間剖宮產(chǎn)率的變化情況[n(%)]

Table 1Changes of cesarean delivery rate in 5 years[n(%)]

年度分娩總例數(shù)總剖宮產(chǎn)率首次剖宮產(chǎn)率2次剖宮產(chǎn)率2011年905398(42.02)362(40.00)36(3.90)2012年1133485(42.95)340(30.00)145(12.79)χ21.224.235.32P>0.05<0.05<0.052013年1009353(35.00)202(20.00)151(14.97)χ2與2011比4.134.104.39P<0.05<0.05<0.05χ2與2012比4.534.323.11P<0.05<0.05>0.052014年1100279(25.43)131(11.91)148(13.45)χ2與2011比4.216.775.31P<0.05<0.05<0.05χ2與2012比4.776.352.12P<0.05<0.05>0.05χ2與2013比5.124.202.00P<0.05<0.05>0.052015年1144307(26.84)140(12.24)167(14.60)χ2與2014比1.023.172.04P>0.05>0.05>0.05

表2　　5年間剖宮產(chǎn)指征改變情況[n(%)]

注：★其他包括高度近視，尖銳濕疣，宮頸術(shù)后，妊娠膽汁淤積癥等。

3討論

剖宮產(chǎn)在降低圍產(chǎn)兒死亡中起了重要作用，但是一味剖宮產(chǎn)長遠將產(chǎn)生很大不良影響，有報道稱剖宮產(chǎn)婦的病史率是陰道分娩的2～4倍或者更高，其圍產(chǎn)兒死亡率也高于后者[4]。因此作出一定的積極有效的措施，降低產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)率是提高產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.1 2011至2015年剖宮產(chǎn)率的變化

從以上分析可以得出及2012年剖宮產(chǎn)率幾乎持平在一個較高的水準，在2013年國家提出嚴格控制剖宮產(chǎn)率之后也經(jīng)過一定的努力可以看出剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)明顯下降趨勢(均P<0.05)，在2014控制在25%左右之后，出現(xiàn)停滯，2015的剖宮率與2014幾乎持平，特別是羊水偏少、臍帶繞頸等非剖宮產(chǎn)明確指征等社會因素而行剖宮產(chǎn)的情況得到一定控制，但因疤痕子宮行再次剖宮產(chǎn)的比例上升，達到一個控制和降低剖宮產(chǎn)率的新的瓶頸。本院剖宮產(chǎn)率變化與其他地區(qū)具有相同趨勢，雖然近年來剖宮產(chǎn)率有下降趨勢，但總體而言，近5年間剖宮產(chǎn)率平均水平遠超WHO提出的15%警戒水平，最高水平可達42.95%。因此，期望此次分析能夠為進一步合理有效的降低剖宮產(chǎn)率找到一個方向。

3.2剖宮產(chǎn)相關(guān)因素分析

剖宮產(chǎn)是針對高危孕產(chǎn)婦才采取的手術(shù)方式，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)及麻醉輸液等相關(guān)技術(shù)的年之前社會因素是我國剖宮產(chǎn)指征的第一位[5]。胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過少、臍帶繞頸等胎兒因素是剖宮產(chǎn)術(shù)的首要指征，也是剖宮產(chǎn)率居高不下的根本所在。此外，營養(yǎng)水平提升帶來的巨大兒發(fā)生率升高，也是剖宮產(chǎn)率居高不下的原因之一。但是隨著孕期保健的完善，和孕婦課堂開展對陰道分娩益處的大力宣傳，人們對于剖宮產(chǎn)弊端的認識，在2011年以后社會因素的剖宮產(chǎn)呈現(xiàn)大幅度下降趨勢，我院從2011年以來社會因素剖宮產(chǎn)并不占據(jù)高位，也是和產(chǎn)科門診的大力宣傳及醫(yī)護人員對于產(chǎn)婦的耐心解釋及產(chǎn)程觀察的到位有很大關(guān)系。進一步完善孕期的相關(guān)宣教，按照指南要求定期的產(chǎn)前檢查也是繼續(xù)保持和減少社會因素剖宮產(chǎn)的主要途徑。

剖宮產(chǎn)中頭盆不稱也是穩(wěn)居高位的指征之一，因為頭盆不稱受醫(yī)師的主觀因素影響，因此被稱為主觀因素剖宮產(chǎn)，又被稱為剖宮產(chǎn)指征的灰色地帶。相關(guān)研究指出，二級醫(yī)院以此為指征的剖宮產(chǎn)更為突出[6]。本院在2011年至2012年之間該因素剖宮產(chǎn)指征占據(jù)大的地位，可見當時對于頭盆不稱的判斷存在較大的主觀性。而進一步提高醫(yī)護的產(chǎn)程觀察能力及判斷胎方位，提高助產(chǎn)能力，進一步改善引產(chǎn)催產(chǎn)方法也是降低頭盆不稱產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)的最主要辦法[7]。

胎兒窘迫也是剖宮產(chǎn)指征的前位占據(jù)者之一，這與醫(yī)生對于胎兒窘迫的診斷的充分認識有很大的相關(guān)性，其診斷依賴于醫(yī)療器械檢測，技術(shù)的進步使這類指征的診斷率得以上升，但同時也導致了假陽性的出現(xiàn)。結(jié)合胎心監(jiān)護的應用，應該把胎兒窘迫的診斷更加合理化，從該分析可以看出，我院的胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)有逐年下降，這和醫(yī)生自身產(chǎn)科理論及實際水平的提高有很大的相關(guān)性。也應繼續(xù)提高整個產(chǎn)科醫(yī)護人員的知識水平不斷更新，用新的標準來觀察產(chǎn)程和監(jiān)護胎兒，及時準確的判讀胎窘，避免過度的診斷和治療。

自國際上提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的原則后，瘢痕子宮就成為了二次剖宮產(chǎn)的重要指征，同時也是造成剖宮產(chǎn)率增加的另一個重要因素。但通過該次分析可以看到，隨著二胎政策的開放，疤痕子宮已經(jīng)成為我院剖宮產(chǎn)指征的首位，這和前幾年瘋狂無指征剖宮產(chǎn)有相當大的關(guān)系。從我院剖宮產(chǎn)指征變化中可以看出從2014到2015年都體現(xiàn)疤痕子宮剖宮產(chǎn)例數(shù)相當多，因此如果繼續(xù)想控制剖宮產(chǎn)率，得從疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的成功率上去進行努力。

3.3降低剖宮產(chǎn)率的建議措施

首先，繼續(xù)減少社會因素剖宮產(chǎn)的發(fā)生，加強圍產(chǎn)保健的宣傳。大力在產(chǎn)前做好陰道分娩好處及剖宮產(chǎn)利弊的宣傳，加強圍產(chǎn)期對孕婦及其家屬的宣傳有利于構(gòu)建良好的知識體系，樹立正確的輿論導向，使大部分孕婦接受該知識并充分認識分娩是個自然過程，使人們認識到剖宮產(chǎn)也有許多對孕婦和胎兒不好的影響，而自然分娩更有益孕婦恢復和嬰兒發(fā)展，盡量溝通減少無理由無指征的剖宮產(chǎn)的發(fā)生。其次，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率(vaginal birth after cesarean section，VBAC)，積極推廣剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的陰道分娩積極增加疤痕子宮再次妊娠的試產(chǎn)比例，嚴密的母嬰監(jiān)護下合理的應用產(chǎn)程觀察提高VBAC 的成功率。根據(jù)我院兩年來剖宮產(chǎn)幾乎持平不降的情況可以發(fā)現(xiàn)若不提高和推廣VBAC想進一步降低剖宮產(chǎn)率就很難[8]。再次，繼續(xù)提高醫(yī)護人員的技術(shù)水平，產(chǎn)科醫(yī)護人員的技術(shù)水平在提高產(chǎn)科質(zhì)量中是非常關(guān)鍵的，應該組織繼續(xù)學習，學習新的產(chǎn)程觀察，給產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)機會，合理掌握剖宮產(chǎn)指征，加強圍產(chǎn)期保健，提高產(chǎn)科質(zhì)量，合理的判斷胎兒窘迫避免過度診斷過度治療帶來的不必要的剖宮產(chǎn)[9]。創(chuàng)造條件進行無痛分娩和導樂式陪伴分娩，有合理的條件去開展無痛分娩，可以降低一部分產(chǎn)婦因為畏懼疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，導樂分娩也是將陰道分娩成功率提高的一個輔助的好辦法，盡量的開展可能將有利于進一步的降低我院的剖宮產(chǎn)率[10]。

綜上所述，近5年來我院剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)下降趨勢，目前已經(jīng)控制在30%以內(nèi)，這歸結(jié)于良好的孕期保健有力的產(chǎn)科宣教，及醫(yī)護對于產(chǎn)程觀察的進一步認識和技術(shù)提升。但是隨著二胎政策的開放，疤痕子宮為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)呈現(xiàn)上升趨勢，因此我們在降低首次剖宮產(chǎn)率的同時要積極開展適宜孕婦的VBAC成功幾率。

[1]崔好勝,李宏田,朱麗萍.1993-2005年中國南方部分地區(qū)經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)和孕婦要求剖宮產(chǎn)率變化趨勢[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2013,45(3):422-426.

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[專業(yè)責任編輯：韓蓁]

Changes of cesarean section indications and cesarean delivery rate during five years

CHEN Bing, GAO Yu-ping

(Department of Gynecology and Obstetrics, Maternal and Child Health Care Hospital of Quangang District,Fujian Quanzhou 362801, China)

2016-04-18

陳冰(1979 -)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

高玉萍，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.003

R717

A

1673-5293(2016)08-0910-04