賈忠蘭， 許麗風(fēng)， 王 青， 高志慧

圍產(chǎn)期母嬰李斯特菌病13例臨床分析

賈忠蘭， 許麗風(fēng)， 王 青， 高志慧

目的 探討圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦及新生兒感染李斯特菌病的臨床特征、治療和預(yù)后，提高臨床對該病的認識和重視，做到早預(yù)防、早診斷、早治療，降低新生兒的發(fā)病率和死亡率。方法 回顧性分析北京市海淀區(qū)婦幼保健院2008年1月1日—2013年12月31日分娩的13例感染李斯特菌孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后和對應(yīng)新生兒的發(fā)病狀況、臨床表現(xiàn)、實驗室指標、病情嚴重程度、治療及預(yù)后的情況，結(jié)合相關(guān)文獻對圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦和新生兒李斯特菌病的臨床特點進行探討。結(jié)果 13例李斯特菌感染孕產(chǎn)婦患者均有臨床癥狀，但癥狀不典型不特異。53.8 %患者有高熱癥狀，84.6 %訴腹痛，100 %引起胎兒宮內(nèi)窘迫，白細胞總數(shù)（12.1×109～26.9×109/L）、中性粒細胞比率（0.650～0.898）和C反應(yīng)蛋白（10.00～103.00 mg/L）都有不同程度升高；對應(yīng)13例感染新生患兒均為早發(fā)感染，新生兒血流感染8例、新生兒肺炎4例、新生兒顱內(nèi)出血4例、化膿性腦膜炎3 例、新生兒感染性胃腸炎2例，新生兒死亡2例；感染的新生兒白細胞總數(shù)（4.7×109～27.6×109/L）、中性粒細胞比率（0.505～0.819）、血小板（79×109～280×109/L）和C反應(yīng)蛋白（7.00～120.80 mg/L），單核細胞比率（0.042～0.116），白細胞總數(shù)大部分正常，少部分降低或升高，C反應(yīng)蛋白和單核細胞比率多數(shù)升高，血小板部分降低。孕產(chǎn)婦患者預(yù)后良好，新生患兒多預(yù)后不良，有2例新生兒死亡。結(jié)論 產(chǎn)單核細胞李斯特菌極易感染細胞免疫相對低下的孕產(chǎn)婦，通過母嬰垂直傳播感染新生兒，對新生兒造成嚴重的不良后果。早預(yù)防、早診斷、早治療可有效降低新生兒發(fā)病率和病死率。最為重要的是在孕早期對孕產(chǎn)婦進行食品安全性宣傳教育，減少妊娠期感染，是降低新生兒李斯特菌病的重要預(yù)防措施。

產(chǎn)單核細胞李斯特菌； 李斯特菌病； 孕產(chǎn)婦； 新生兒； 感染

李斯特菌病是一種重要的食源性人畜共患?。?］，是由產(chǎn)單核細胞李斯特菌引起的急性感染性疾病。該致病菌還被列為20世紀90年代威脅食品安全的4大致病菌（產(chǎn)單核細胞李斯特菌、致病性大腸埃希菌、肉毒梭菌、親水氣單胞菌）之一［2］。在歐美國家，多因食物污染所致，常有暴發(fā)流行［3］，免疫缺陷者、老年人和孕產(chǎn)婦是該病原菌的易感人群。因此，李斯特菌極易引起圍產(chǎn)期感染，導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及新生兒感染，甚至新生兒死亡。近年來，圍產(chǎn)期李斯特菌感染開始被廣泛關(guān)注，但是臨床對本病的認識還比較欠缺，為了提高對本病的認識，引起臨床醫(yī)師的重視，從而對圍產(chǎn)期李斯特菌病做到早預(yù)防、早診斷、早治療?，F(xiàn)對我院2008年1月1日—2013 年12月31日，發(fā)生的13例圍產(chǎn)期李斯特菌病臨床特點分析如下。

1　材料與方法

1.1材料

分析2008年1月1日—2013年12月31日在我院分娩的新生兒中，將經(jīng)過血培養(yǎng)，腦脊液培養(yǎng)，新生兒糞便培養(yǎng)，宮腔拭子、胎盤拭子，新生兒咽拭子培養(yǎng)分離到產(chǎn)單核細胞李斯特菌，或孕產(chǎn)婦細菌培養(yǎng)分離到產(chǎn)單核細胞李斯特菌，納入為研究對象。因為本研究納入的新生兒研究對象均為早發(fā)感染，早發(fā)感染多由母嬰傳播、宮內(nèi)感染所致，因此只要母嬰一方分離到產(chǎn)單核細胞李斯特菌，就納入圍產(chǎn)期李斯特菌感染，共發(fā)生李斯特菌感染的13例（ 孕產(chǎn)婦與其新生兒為1例），孕產(chǎn)婦年齡28～35 歲，孕周分別在30+6～39+5周，其中10例剖宮產(chǎn)，3例自然分娩。新生兒胎齡30+6～39+5周，胎兒性別5女8男，體質(zhì)量1 610～4 010 g。

1.2方法

對感染孕產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)后的癥狀、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療和預(yù)后進行詳細調(diào)查和分析；配對新生兒的發(fā)病狀況、臨床表現(xiàn)、實驗室指標、治療和預(yù)后情況進行分析和總結(jié)。

2　結(jié)果

2.1孕產(chǎn)婦感染情況

13 例感染孕產(chǎn)婦均為孕晚期（＞28周）發(fā)病。7 例（53.8 %）感染孕產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)前發(fā)熱，體溫在38.0～39.3 ℃波動；11例（84.6 %）伴有不規(guī)律腹痛的癥狀；10 例（ 76.9 %）胎動異常，胎心監(jiān)護異常；1例（7.7 %）胎膜早破；13例（100%）胎盤病理均顯示有臍帶炎，胎膜絨毛膜蛻膜炎性反應(yīng)，胎盤絨毛膜板下炎。臨床情況見表1。

2.2新生兒感染情況

13例感染的新生兒均為早發(fā)型感染（＜5 d），其中9 例（69.2 %）為早產(chǎn)兒（＜37周），2例（15.4 %）新生兒死亡；新生兒感染的主要類型為： 新生兒血流感染8例（61.5 %） 、新生兒肺炎4例（ 30.8 %）、新生兒顱內(nèi)出血4例（30.8 %）、化膿性腦膜炎3例（23.1 %）、新生兒感染性胃腸炎2例（15.4%）。臨床情況見表2。

表1　13例李斯特菌病母親感染臨床狀況分析Table 1 Clinical characteristics of 13 pregnant women with listeriosis

表1（續(xù)）Table 1（continued）

表2　13例李斯特菌病新生兒感染臨床狀況分析Table 2 Clinical characteristics of 13 newborns with listeriosis

表2（續(xù)）Table 2（continued）

2.3實驗室檢查結(jié)果

感染孕產(chǎn)婦血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)12.1×109～26.9×109/L，白細胞總數(shù)有不同程度的升高；中性粒細胞比率為0.650～0.898，多數(shù)升高；C反應(yīng)蛋白（CRP）10.00～103.00 mg/L明顯升高。感染新生兒血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)4.7×109～27.6×109/L，白細胞總數(shù)有升高有降低；中性粒細胞比率0.505～0.819大部分升高；CRP 7.00～120.80 mg/L大多明顯升高；血小板計數(shù)79×109～280×109/L，血小板部分有所下降；白細胞分類中單核細胞比率0.042～0.116部分升高。

2.4治療及預(yù)后

13例感染孕產(chǎn)婦產(chǎn)后均具有發(fā)熱或白細胞和CRP升高等感染表現(xiàn)，經(jīng)抗菌藥物治療5～7 d后，痊愈出院，預(yù)后良好。13例感染新生兒有1例胎死宮內(nèi)，1例出生后不久死亡，其余11例經(jīng)過5～35 d治療，病情痊愈或好轉(zhuǎn)出院，部分病例仍需定期隨訪是否有后遺癥。

3　討論

李斯特菌是一種細胞內(nèi)寄生菌，侵犯宿主后被巨噬細胞吞噬并在其中寄生繁殖。該菌的清除依賴于細胞免疫，體液免疫對本菌感染無保護作用，因此細胞免疫力低下者是易感人群，孕產(chǎn)婦由于體內(nèi)孕酮升高，而導(dǎo)致細胞免疫力下降［4］，使得孕產(chǎn)婦極容易感染產(chǎn)單核細胞李斯特菌這樣的細胞內(nèi)寄生菌［5］。文獻報道妊娠期李斯特菌感染率顯著升高，可高達非妊娠婦女18倍之多［6］。妊娠期感染后可按感染時期不同而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)或足月分娩傳染給胎兒而引起新生兒嚴重感染，如新生兒肺炎、新生兒血流感染、新生兒腦膜炎等。但是孕產(chǎn)婦感染李斯特菌后最初表現(xiàn)為感冒樣癥狀，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、少數(shù)伴腹痛及胃腸道癥狀，這些臨床癥狀并無特異性，很難被診斷［7］，這就給妊娠期李斯特菌病的臨床診斷和治療帶來困難。本課題分析的13例孕產(chǎn)婦感染李斯特菌全部為妊娠晚期感染，孕產(chǎn)婦的癥狀主要是腹痛、發(fā)熱、胎動異常，同時伴有白細胞總數(shù)和CRP升高，產(chǎn)后也出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、白細胞總數(shù)和CRP升高等感染癥狀，經(jīng)抗菌藥物治療數(shù)天后痊愈，產(chǎn)婦預(yù)后良好，沒有侵犯其他器官，沒有帶來后遺癥和生命危險。

圍產(chǎn)期李斯特菌病對于感染孕產(chǎn)婦來說是溫和的、輕微的，但是對于感染的胎兒和新生兒就是嚴重和致命的，孕產(chǎn)婦感染后可以給胎兒和新生兒造成嚴重后果，包括流產(chǎn)、死胎、新生兒腦膜炎或血流感染［8］。新生兒李斯特菌病多為早發(fā)型，即出生時或出生后2 d內(nèi)臨床表現(xiàn)異常，多為早產(chǎn)兒，表現(xiàn)為窒息、呼吸困難、發(fā)熱、循環(huán)障礙等早期感染癥狀，主要臨床表現(xiàn)為血流感染，可伴有急性呼吸窘迫及肺炎等，本型多由母嬰傳播、宮內(nèi)感染所致，產(chǎn)單核細胞李斯特菌首先感染胎盤，引起胎盤炎性改變再感染胎兒。研究顯示，新生兒感染李斯特菌病例均能在母親檢測到李斯特菌感染證據(jù)，包括血及胎盤培養(yǎng)。母親與新生兒李斯特菌菌株的血清型及基因檢測亦顯示感染為同源性，再次證實母嬰傳播是新生兒李斯特菌病發(fā)病的最主要方式。本研究的13例胎盤病理中都有不同程度的炎性改變，這就證明早發(fā)型新生兒李斯特菌病是由母嬰傳播所致。晚發(fā)型多發(fā)生于出生7 d后至數(shù)周，多為足月兒，主要表現(xiàn)為腦膜炎，有報道顯示94 %晚發(fā)型表現(xiàn)為腦膜炎［9］。產(chǎn)單核細胞李斯特菌可直接通過血腦屏障進入腦實質(zhì)及腦干引起腦膜腦炎及腦干腦炎，存活嬰兒約30 %～50 %留有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。本課題分析的13例感染新生兒中，全部為早發(fā)型，以呼吸困難和血流感染為主要病癥，3例合并化膿性腦膜炎，2例合并胃腸炎；早產(chǎn)兒9例，早產(chǎn)兒發(fā)病率為69.0 %，這也說明李斯特菌感染能引起孕產(chǎn)婦早產(chǎn)，早產(chǎn)兒胎肺及各臟器發(fā)育不成熟，可能出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、吸入性肺炎，早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，病死率高，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致失明，其他因臟器發(fā)育不成熟導(dǎo)致的疾病增加，可能會出現(xiàn)體格、運動、智力、心理發(fā)育等方面的問題。因此李斯特菌病的患兒治療出院后，應(yīng)該定期隨訪，減少后遺癥的發(fā)生。新生兒李斯特菌病易引起新生兒死亡，歐美國家報道新生兒病死率為20 %～30 %［10］， 本課題分析的13例中1例胎死宮內(nèi)，1例出生后死亡，新生兒死亡率為15.4 %，低于歐美國家報道，可能因為病例樣本少和病例樣本全部為妊娠晚期所致。

鑒于李斯特菌病對新生兒的嚴重危害，必須在臨床上采取一定的防治策略。首先采取預(yù)防措施，提高婦產(chǎn)科醫(yī)師對本病傳播和預(yù)防知識的學(xué)習(xí)，在圍產(chǎn)保健過程中，加強圍產(chǎn)期保健宣傳，讓孕產(chǎn)婦在孕早期就得到預(yù)防李斯特菌病的相關(guān)知識，有意識地提早預(yù)防，因為李斯特菌病主要通過食物經(jīng)消化道傳播［11］，如動物制品、乳制品、生食蔬菜等，特別是冰箱貯藏過久的食物，因此，進行食品安全性的宣傳教育，強調(diào)妊娠期勤洗手、保持餐具清潔、生熟分開、不吃生冷和久存冰箱的食物、飲用煮沸牛奶等，可以減少孕期感染的發(fā)生，也是阻斷新生兒李斯特菌感染的重要措施。其次，由于妊娠期李斯特菌病缺乏特異性臨床癥狀常常被臨床醫(yī)師忽略，應(yīng)加強臨床醫(yī)師不僅包括婦產(chǎn)科醫(yī)師，還包括內(nèi)科和急診科醫(yī)師對本病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷治療和預(yù)防知識的學(xué)習(xí)，了解李斯特菌的病原學(xué)和感染特點。當(dāng)發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦有感染征兆特別是妊娠期發(fā)熱、腹痛、腹瀉時積極送檢標本，檢測病原體，并早期積極合理、足量抗菌藥物治療。由于李斯特菌對頭孢菌素天然耐藥，治療李斯特菌病的首選藥為氨芐西林，近期推薦一線氨芐西林≥6g/d，二線紅霉素4g/d，靜脈注射，療程14 d，還要根據(jù)臨床情況決定療程［6］。最后，加強新生兒感染監(jiān)測，對于有高危因素的新生兒，無論是否有感染的臨床癥狀，都應(yīng)進行感染相關(guān)癥狀和體征的監(jiān)測，進行相關(guān)的實驗室檢查，一旦發(fā)現(xiàn)感染癥狀或感染指標異常時，立即給予積極抗感染治療，對于母親已經(jīng)確診為李斯特菌感染的新生兒，即使沒有臨床癥狀和體征，也應(yīng)采取預(yù)防性抗感染治療。疾病進程及療效取決于治療及時與否，及時有效足量的抗菌藥物治療可使新生兒患病率和病死率大幅降低。

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Perinatal listeriosis: report of 13 cases

JIA Zhonglan， XU Lifeng， WANG Qing， GAO Zhihui. （Clinical Laboratory of Microbiology， Beijing Haidian Maternal & Child Health Hospital， Beijing 100080， China）

Objective The purpose of this study was to delineate the occurrence and clinical picture， diagnosis and treatment of maternal and neonatal listeriosis in the perinatal period. Methods A total of 13 cases （8 males and 5 females） of perinatal listeriosis were treated from January 2008 to December 2013. The diagnosis of listeriosis was confirmed by positive blood culture，placenta swab culture， uterine cavity swab culture and cerebrospinal fluid culture. Maternal history， perinatal events， clinical features， laboratory findings， treatment and prognosis were retrospectively reviewed. Results All the pregnant women in the 13 reported cases had atypical and nonspecific clinical symptoms， including high fever （7/13）， abdominal pain （11/13）， abnormal fetal movements （10/13）， and premature rupture of membrane （1/13）. All the neonates in the reported 13 cases had symptoms within 48 hours after birth， including preterm infants， dyspnea （7/13）， fever （3/13）， septicemia （8/13）， pneumonia （4/13）， purulent meningitis （3/13）， and death （2/13）. Laboratory findings showed white blood cell count increased （2/13）， and decreased （2/13） and within normal range （9/13）. All the neonates had elevated C-reactive protein. Treatment with ampicillin or penicillin for l-2 weeks was effective for neonatal listeriosis， but cephalosporins were not effective. Conclusions Our findings suggest that listeriosis may emerge as an important health threat for newborn infants. Neonatal listeriosis is a serious clinical condition with high mortality. Early differential diagnosis and detection of causativeorganisms， especially in newborn infants infected with Listeria monocytogenes. Use of appropriate antibiotics can decrease maternal mortality and improve neonatal outcome.

Listeria monocytogenes； listeriosis； perinatal； newborn； infection

·論著·

R517.7

A

1009-7708（2016）01-0033-08

10.16718/j.1009-7708.2016.01.008

北京市海淀區(qū)婦幼保健院檢驗科，北京 100080。

賈忠蘭（1970—），女，碩士，副主任檢驗師，主要從事細菌感染和細菌耐藥性研究。

賈忠蘭，E-mail： liujiayue20010202@163.com。

2015-03-24

2015-06-15