David+Brooks

對(duì)于奧巴馬醫(yī)改（ObamaCare），支持者和反對(duì)者都認(rèn)為，這一龐大的法案將徹底改變美國(guó)的醫(yī)保制度。支持者表示，該制度將有助于美國(guó)民眾通過嚴(yán)格監(jiān)管的州際交換系統(tǒng)購(gòu)買醫(yī)保。奧巴馬總統(tǒng)的設(shè)想是有一天，消費(fèi)者購(gòu)買醫(yī)保就像“在KAYAK上訂機(jī)票，或在亞馬遜上買電視一樣”。

2010年，美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室預(yù)測(cè)，當(dāng)前有2100萬美國(guó)人采用這項(xiàng)交換系統(tǒng)。許多支持者認(rèn)為，交換系統(tǒng)最終將取代現(xiàn)有的以雇主購(gòu)買保險(xiǎn)為主的方式。奧巴馬醫(yī)改承諾，它將促進(jìn)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，提供更為低廉的保費(fèi)，還能像奧巴馬說的那樣，在覆蓋數(shù)以千萬計(jì)美國(guó)民眾的同時(shí)，不增加一分錢的赤字。

遺憾的是，多數(shù)的交換系統(tǒng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的問題。正如當(dāng)時(shí)的許多批評(píng)者所說，該法案的設(shè)計(jì)很糟糕，沒能吸引年輕人和身心健康的人加入進(jìn)來。對(duì)個(gè)人強(qiáng)制醫(yī)保的附加懲罰太弱，補(bǔ)貼太少，保費(fèi)太貴，免賠額太高。許多醫(yī)生并未參與該醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。

許多保險(xiǎn)公司正在遭受災(zāi)難性損失，并且選擇退出。美國(guó)企業(yè)研究所的詹姆斯·卡普瑞塔說，安泰公司（Aetna）自2014年1月通過奧巴馬醫(yī)改售賣的保險(xiǎn)計(jì)劃已經(jīng)損失了4.3億美元，并退出了參與州際交換系統(tǒng)的15個(gè)州中的11個(gè)。聯(lián)合醫(yī)保公司在交換系統(tǒng)中損失了13億美元，參與州際交換系統(tǒng)的34個(gè)州也將減少到3個(gè)。

這就意味著保險(xiǎn)的覆蓋面更小，仍有2400萬美國(guó)人沒有醫(yī)保。還意味著行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)更小，不久前，交換系統(tǒng)中有1/3的州僅有一家保險(xiǎn)公司。同時(shí)這也意味著更高的保費(fèi)，藍(lán)十字與藍(lán)盾（Blue Cross Blue Shield）醫(yī)保組織要求明年的保費(fèi)在田納西州提高62%，在亞利桑那州平均提高65%。一些專家提出在全國(guó)范圍內(nèi)提高 23%。

交換系統(tǒng)本身也在減少覆蓋面。留下的保險(xiǎn)公司提供的簡(jiǎn)化的限制性保險(xiǎn)方案，看起來更像是醫(yī)療救助（Medicaid）。這是不是意味著奧巴馬醫(yī)改失敗了？并不是。該法案已經(jīng)在醫(yī)保領(lǐng)域產(chǎn)生了許多積極的成果。兩千多萬美國(guó)人因此受益，而且有證據(jù)表明他們的健康狀況也得到了改善。

但這也確實(shí)說明，奧巴馬醫(yī)改并不像我們想象的那樣，它更像是對(duì)現(xiàn)有制度的一種適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充。薩拉·克里夫在Vox網(wǎng)站上寫道：“奧巴馬醫(yī)改的拓展走上了和我們所熟知的其他安全網(wǎng)項(xiàng)目一樣的道路，主要是給低收入群體提供一定的保險(xiǎn)服務(wù)。”

再說一次，這并不是什么壞事。假使我們?cè)缰涝摲ò甘钦疄楦喔F人補(bǔ)貼醫(yī)保的孤立行為，我們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)會(huì)完全不同。如果民主黨沒有被標(biāo)榜為一個(gè)過度浪費(fèi)的政府，由他們接手美國(guó)的醫(yī)保制度，我們所付出的政治代價(jià)很可能小得多。

考慮決策的人也得到了很多教訓(xùn)。首先，要設(shè)計(jì)現(xiàn)實(shí)可行的技術(shù)政策制度確實(shí)很難；其次，設(shè)計(jì)出能夠超越黨派的有效的技術(shù)政策制度難上加難；第三，在根本哲學(xué)上存在分歧的國(guó)家，要設(shè)計(jì)出政治上合理的技術(shù)政策制度比登天還難。

從哲學(xué)角度講，奧巴馬醫(yī)改試圖在歐洲式的政府強(qiáng)制（個(gè)人強(qiáng)制醫(yī)保）和美國(guó)崇尚競(jìng)爭(zhēng)和自由選擇（交換系統(tǒng)）的傳統(tǒng)之間找到折中方案。但是議員們無法容忍需強(qiáng)制執(zhí)行的法律（通過懲罰讓年輕人加入），同樣也無法容忍一個(gè)更加完全以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的制度。他們最終達(dá)成了一個(gè)無效的妥協(xié)。

從現(xiàn)在起，人們又會(huì)回到針對(duì)醫(yī)保的爭(zhēng)論，且爭(zhēng)論會(huì)更加兩極化。民主黨確實(shí)正在將醫(yī)保制度朝著公共醫(yī)保的方向推動(dòng)，共和黨指出，技術(shù)官員并不擅長(zhǎng)設(shè)計(jì)動(dòng)態(tài)制度，保險(xiǎn)市場(chǎng)應(yīng)該像傳統(tǒng)市場(chǎng)那樣運(yùn)作。下一任總統(tǒng)不得不面對(duì)這一切，特別是在交換系統(tǒng)進(jìn)入了一個(gè)死循環(huán)的時(shí)候，即便這個(gè)議題在大選中基本被忽略了。

在一場(chǎng)空洞的大選之后，執(zhí)政將尤為艱難。