鮑根強(qiáng)　肖春來(lái)　王泉　張國(guó)輝　劉艷輝　李華　高春光　牛洪峰

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·論著·

游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手或足部軟組織缺損

鮑根強(qiáng)肖春來(lái)王泉張國(guó)輝劉艷輝李華高春光牛洪峰

目的探討應(yīng)用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手或足部軟組織缺損的臨床效果。方法對(duì)11例手或足部軟組織缺損創(chuàng)面，采用游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)，術(shù)前均用Dopple探測(cè)確定穿支位置，術(shù)中切取游離皮瓣并適當(dāng)修薄皮瓣，在顯微鏡下吻合一動(dòng)脈兩靜脈，術(shù)后活血抗感染抗凝治療。結(jié)果11例皮瓣全部成活，無(wú)壞死以及深部感染，傷口愈合時(shí)間2～4周，全部獲得4～12個(gè)月的隨訪。術(shù)后皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，膚色接近正常皮膚，手或足部功能及外形恢復(fù)良好。結(jié)論游離股前外側(cè)穿支皮瓣是一種安全、可靠，皮瓣存活后療效滿意，是修復(fù)手或足部創(chuàng)面的理想的方法。

股前外側(cè)穿支皮瓣； 顯微外科手術(shù)；軟組織缺損傷

在臨床上，手或足部損傷常造成大面積皮膚軟組織壞死、缺損而引起肌腱、骨質(zhì)外露。隨著顯微外科技術(shù)日漸成熟，皮瓣移植修復(fù)成為顯微外科醫(yī)師治療手或足部皮膚軟組織缺損重要的方法。2014年10月至2015年10月對(duì)11例手或者足部軟組織缺損的患者應(yīng)用游離股前外穿支皮瓣修復(fù)，效果良好，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組男8例，女3例；年齡23～53歲；損傷原因：車禍傷3例，玉米剝皮機(jī)傷5例，重物砸傷3例；損傷部位：手部損傷6例，其中都合并有不同程度的粉碎性骨折或骨缺損，肌腱、克氏針或鋼絲外露；足部損傷5例，其中足背損傷3例。足底損傷2例，分別合并踝關(guān)節(jié)、跗骨、跖骨、肌腱外露。皮膚軟組織缺損面積最小7 cm×5 cm，最大23 cm×11 cm。11例均術(shù)前行負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)負(fù)壓吸引，4例合并有創(chuàng)面組織壞死，肌腱部分壞死，均無(wú)合并有骨髓炎。

1.2手術(shù)方法首先對(duì)受區(qū)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織。在手術(shù)顯微鏡視下探查受區(qū)血管，需搏動(dòng)良好，血管內(nèi)膜無(wú)損傷，有良好的伴行靜脈，且充分游離出手腕部頭靜脈或者足部大隱靜脈以備用，測(cè)量血管缺損長(zhǎng)度。

1.2.1皮瓣設(shè)計(jì)和切取：以髂前上棘為M點(diǎn)，髕骨外上緣為N點(diǎn)，M、N兩點(diǎn)作一連線，連線中點(diǎn)O點(diǎn)，在O點(diǎn)附近用Dopple血流探測(cè)儀測(cè)出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的皮膚穿出點(diǎn)[1]根據(jù)創(chuàng)面大小形狀設(shè)計(jì)皮瓣，使旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的皮膚穿出點(diǎn)落在皮瓣的上半部，設(shè)計(jì)皮瓣略大于待修復(fù)的創(chuàng)面。先從設(shè)計(jì)皮瓣外側(cè)緣切開(kāi)皮膚，闊筋膜包于皮瓣內(nèi)，將闊筋膜和皮下間斷縫合以防止分離。在股直肌與股外側(cè)肌之間游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，在股外側(cè)肌內(nèi)側(cè)緣細(xì)心尋找，可見(jiàn)到1～4個(gè)皮膚穿支或肌皮穿支。若該穿支為肌皮動(dòng)脈穿支，可采用從遠(yuǎn)端往近端逆行游離與從近端往遠(yuǎn)端順行游離相結(jié)合的“會(huì)師法”，把皮瓣的第一肌皮動(dòng)脈穿支從股外側(cè)肌中游離出來(lái)。游離血管時(shí)可保留血管周圍1 cm 左右肌袖。若皮瓣面積較大可攜帶第二、第三穿支。同樣采用“會(huì)師法”予以解剖游離，最后切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)，完成皮瓣切取，游離皮瓣修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面。根據(jù)受區(qū)情況切取所需血管長(zhǎng)度。

1.2.2皮瓣修剪：因手或者足部皮下脂肪少，可在皮瓣游離后僅剩血管蒂相連時(shí)，測(cè)量受區(qū)缺損部位不同位置的深度，然后適當(dāng)修剪皮瓣，可將皮下脂肪完全剪去，修薄至真皮層，從外周至穿出點(diǎn)附近按次序階梯樣修剪，穿出點(diǎn)周圍直徑1.5～2.0 cm區(qū)域保留不予修剪，防止穿支損傷，即時(shí)觀察皮瓣邊緣血運(yùn)情況。制作完成待皮瓣血供正常后將血管斷蒂，移至受區(qū)，將皮瓣暫時(shí)縫合固定數(shù)針。先吻合靜脈，再吻合動(dòng)脈。常規(guī)放置引流條，關(guān)閉傷口。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮修復(fù)。

1.2.3合并創(chuàng)面感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素，VSD(負(fù)壓封閉引流技術(shù))裝置創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)中充分清除感染、壞死組織及慢性潰瘍．用3%雙氧水及0.9%氯化鈉溶液、新潔爾滅反復(fù)浸泡沖洗創(chuàng)面，形成相對(duì)清潔創(chuàng)面。

1.2.4術(shù)后處理:術(shù)后前5 d內(nèi)，每1～2小時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)1次，必要時(shí)二次手術(shù)探查?；际质嗤型馔ㄖ苿?dòng)2周，皮瓣成活后逐漸開(kāi)始腕、手部關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能訓(xùn)練?；甲阃夤潭芄潭ㄖ苿?dòng)3周，皮瓣成活后去除外固定架，逐漸開(kāi)始踝、足部關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能訓(xùn)練。皮瓣供區(qū)術(shù)后植皮紗包加壓固定，或者直接縫合。

2　結(jié)果

2.1游離皮瓣成功與否，與高質(zhì)量的手術(shù)操作和嚴(yán)密的術(shù)后管理有密切的關(guān)系。經(jīng)精心治療，本組11例皮瓣術(shù)后全部成活。見(jiàn)表1。

表1　患者治療結(jié)果情況　例(%)

2.2隨訪術(shù)后獲隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，無(wú)臃腫，膚色接近正常皮膚，遠(yuǎn)端血運(yùn)好，手及足部功能及外形恢復(fù)良好。典型病例,男，52歲，車禍傷致患者左足軟組織缺損伴骨以及肌腱外露，給予VSD覆蓋7天后，行對(duì)側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，且術(shù)后給與患者外固定架固定。術(shù)后患者皮瓣成活好，供區(qū)直接縫合且一期愈合。見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前肌腱內(nèi)固定物外露圖2 術(shù)后外固定架固定

圖3 術(shù)后皮瓣外形圖4 術(shù)后供區(qū)一期愈合

3　討論

3.1游離復(fù)合組織瓣的優(yōu)缺點(diǎn)手或足部軟組織損傷，創(chuàng)面大，常伴有重要血管、肌肉或骨組織的缺損，在傳統(tǒng)方法或帶蒂皮瓣無(wú)法修復(fù)的情況下游離皮瓣成為較好的選擇。游離皮瓣較帶蒂皮瓣如交腿皮瓣等體位舒適，相對(duì)住院時(shí)間短，提高了病床周轉(zhuǎn)率，降低了患者費(fèi)用，更重要的是提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷治療后功能與外形的恢復(fù)，降低了截肢率，而對(duì)某些病例是帶蒂皮瓣不可替代的。因此，對(duì)有神經(jīng)、肌腱、血管、骨關(guān)節(jié)損傷或裸露，軟組織缺損范圍大，周圍軟組織不能形成局部皮瓣或傳統(tǒng)方法修復(fù)者，均可采用游離組織瓣修復(fù)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，尤其是超顯微外科概念的出現(xiàn)，游離皮瓣已由傳統(tǒng)的以知名血管為蒂衍生出以單純皮支血管為蒂的微型皮瓣，可完全滿足對(duì)手部小面積軟組織缺損修復(fù)的要求。另一方面，也存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要較多人員和一定設(shè)備，技術(shù)操作復(fù)雜等不足，易受受區(qū)尤其是血管條件的限制。

3.2手術(shù)要點(diǎn)(1)必要的術(shù)前準(zhǔn)備及心理疏導(dǎo)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備檢查供受區(qū)的血管情況，制定切實(shí)可行的手術(shù)方案和應(yīng)急處理措施，并做好患者的心理疏導(dǎo)。(2)年齡：年齡越大，機(jī)體耐受手術(shù)能力下降，血管內(nèi)皮脆性增加，靜脈吻合口易出現(xiàn)栓塞，增加了靜脈危象的發(fā)生率；術(shù)后易出現(xiàn)血管的痙攣和血栓形成。(3)修復(fù)部位：相對(duì)潔凈及軟組織條件好的受區(qū)，術(shù)后靜脈危象的發(fā)生率明顯低于感染等局部軟組織條件差的創(chuàng)面。(4)皮瓣面積：面積越大，穿支皮瓣所需要的供養(yǎng)范圍增大，勢(shì)必增大靜脈回流的壓力，皮瓣越大靜脈危象發(fā)生率越高，應(yīng)盡量吻合更多的回流靜脈可明顯改善皮瓣的回流。(5)血管吻合情況：處理好皮瓣蒂部，防止血管蒂扭轉(zhuǎn)、動(dòng)脈或局部軟組織壓迫，靜脈回流受區(qū)的選擇尤為重要，盡量排除受區(qū)條件不佳靜脈，在吻合伴行靜脈的前提下，盡可能多吻合一根知名靜脈(如大、小隱靜脈及頭靜脈等)，能明顯降低靜脈危象的發(fā)生。血管蒂部的分離:①分離血管蒂是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，要慎重結(jié)扎細(xì)小血管分支，尤其對(duì)于肌皮動(dòng)脈型，必要時(shí)可以帶少量肌袖，盡量包括兩支以上的肌皮動(dòng)脈穿支,以利于皮瓣的成活。②盡量減少對(duì)血管的刺激，防止發(fā)生痙攣。斷血管蒂之前應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣遠(yuǎn)端皮緣滲血情況。切勿在血管痙攣狀態(tài)下斷蒂，滲血活躍后再斷蒂移植；③手術(shù)切取皮瓣后皮瓣會(huì)收縮，為防止皮瓣切取后而不能滿意覆蓋創(chuàng)面，皮瓣大小應(yīng)比實(shí)際測(cè)量的創(chuàng)面直徑大2～3 cm；④需行游離皮瓣手術(shù)的患者由于創(chuàng)面大、傷口外露，局部軟組織條件差、有炎癥，血管在炎性組織中常有栓塞。受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)徹底，止血充分，皮瓣縫合后，要放置半膠管引流，避免術(shù)后由于血腫形成阻斷皮瓣血供。對(duì)骨髓炎患者必要時(shí)行閉式?jīng)_洗引流；⑤供皮瓣區(qū)是否直接縫合應(yīng)根據(jù)大腿的皮膚彈性、脂肪厚度和患者的年齡等情況來(lái)決定。如強(qiáng)行縫合則可能致傷口裂開(kāi)、延遲愈合、深靜脈血栓、較大的難看瘢痕及疼痛不適，甚至大腿筋膜室綜合征，后果嚴(yán)重。對(duì)供區(qū)傷口如直接縫合張力大則考慮取腹部或大腿部全厚皮片植皮覆蓋創(chuàng)面，減少并發(fā)癥。(6)術(shù)后因素:①睡眠和精神狀態(tài)：在臨床上觀察到情緒易激動(dòng)的患者易出現(xiàn)動(dòng)脈的頑固性痙攣，危象的緩解較慢，可給予復(fù)方冬眠合劑使病人煩躁緩解，并有良好睡眠后，痙攣有望得到緩解。②術(shù)后的觀察：術(shù)后72 h之內(nèi)是血管危象的高發(fā)時(shí)段，應(yīng)嚴(yán)密細(xì)致的觀察，有血管危象發(fā)生當(dāng)機(jī)立斷手術(shù)探查。因此我們?cè)谄ぐ暝O(shè)計(jì)切取時(shí)，血管蒂部仔細(xì)分離，血管蒂要足夠長(zhǎng)，最好將一伴行靜脈與大隱靜脈吻合或頭靜脈，防止發(fā)生靜脈回流障礙，由于靜脈壁非常薄，分離時(shí)容易損傷，伴行靜脈與大隱靜脈或頭靜脈吻合更符合靜脈回流的方向，利于靜脈回流[2]。動(dòng)脈吻合點(diǎn)要盡量遠(yuǎn)離炎性區(qū)，既要保證端側(cè)吻合的暢通，又要不影響肢體的血運(yùn)，同時(shí)要仔細(xì)的分離開(kāi)血管蒂的動(dòng)、靜脈以利于動(dòng)、靜脈的吻合；由于皮瓣的周圍都是瘢痕不利于皮瓣和周圍組織建立血運(yùn)，擴(kuò)創(chuàng)時(shí)應(yīng)修剪到正常皮膚組織。皮瓣術(shù)后可以采用外固定架固定，以利于術(shù)后的觀察與護(hù)理；此為手術(shù)的關(guān)鍵，多加注意。

3.3手術(shù)應(yīng)注意的事項(xiàng)

3.3.1關(guān)于VSD在游離穿支皮瓣中的應(yīng)用:1992年Fleischmann等[3]首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)用于治療四肢皮膚軟組織缺損。VSD通過(guò)將醫(yī)用高分子泡沫材料作為引流管與創(chuàng)面的中介，應(yīng)用半透膜密封創(chuàng)面。可對(duì)全創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流。我們認(rèn)為，應(yīng)用VSD最重要的作用是有效減少以避免受區(qū)創(chuàng)面感染的發(fā)生，這對(duì)于急性外傷導(dǎo)致的手或者足部軟組織缺損后的皮瓣修復(fù)是極其有利的。VSD的作用機(jī)制在于：刺激肉芽組織生長(zhǎng)：及時(shí)去除創(chuàng)面滲出物，控制感染；同時(shí)也使被引流區(qū)與外界隔絕，有效地防止污染和交叉感染。其中新鮮的創(chuàng)面經(jīng)引流后創(chuàng)面水腫明顯減輕，面積縮小。慢性感染創(chuàng)面中經(jīng)VSD引流后創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)通紅，觸之有鮮血。且經(jīng)VSD處理的病人總住院日明顯縮短，換藥次數(shù)及材料消耗、抗生素用量和費(fèi)用大為降低，最主要的是為皮瓣修復(fù)術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。

3.3.2制備穿支皮瓣是否需要進(jìn)行多普勒穿支探測(cè):臨床上我們一般用多普勒定位配合，術(shù)中探查穿支血管是正確和穩(wěn)妥的做法。不應(yīng)因?yàn)槭煜ざ艞壎嗥绽?，尤其肥胖的患者。其定定位相?duì)容易和精確，能為手術(shù)提供依據(jù)，避免了盲目探查和誤傷。

3.3.3神經(jīng)的修復(fù):我們是將損傷神經(jīng)的遠(yuǎn)側(cè)斷端縫合到相鄰健康的神經(jīng)干側(cè)壁上?；蚴侨∫欢紊窠?jīng)以端側(cè)吻合的方式橋接于損傷神經(jīng)和正常神經(jīng)之間。有關(guān)的基礎(chǔ)研究表明術(shù)后正常的供體神經(jīng)能夠作為動(dòng)力神經(jīng)，以側(cè)支發(fā)芽的神經(jīng)再生方式通過(guò)縫合口長(zhǎng)入受傷神經(jīng)干的遠(yuǎn)端。并且使之獲得功能的恢復(fù)。也有研究表明端側(cè)吻合后供體神經(jīng)會(huì)受到輕微的影響，但供體的一條神經(jīng)元可通過(guò)受體神經(jīng)元軸突的延伸及多重發(fā)芽達(dá)靶細(xì)胞，恢復(fù)相應(yīng)區(qū)域的功能，所得到的結(jié)果相對(duì)于供體神經(jīng)小的影響是可以接受的。術(shù)后皮瓣的觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)均有恢復(fù)．對(duì)供體的神經(jīng)功能無(wú)影響，皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好。神經(jīng)端側(cè)吻合的股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)游離皮瓣只需一次手術(shù)即可完成創(chuàng)面的修復(fù)。尤其對(duì)于手、足部創(chuàng)面修復(fù)困難的患者，將游離皮瓣的皮神經(jīng)直接與受區(qū)皮神經(jīng)端側(cè)吻合?？刹粨p傷受區(qū)周圍感覺(jué)功能，且可重建皮瓣的感覺(jué)功能，可讓患者早日行功能鍛煉，恢復(fù)肢體功能。已達(dá)到皮瓣的保護(hù)性感覺(jué)，而對(duì)供體神經(jīng)功能均無(wú)明顯影響，皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好，取得較理想的效果，能滿足對(duì)手足部皮膚軟組織缺損修復(fù)的要求。

3.4該皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用注意問(wèn)題

3.4.1我們體會(huì)到股前外側(cè)穿支皮瓣有下列優(yōu)點(diǎn)：①以穿支血管為中心，對(duì)皮瓣的脂肪組織做適當(dāng)?shù)男藜?，切取面積較大，修復(fù)手掌、背部或者足底、足背創(chuàng)面較為合適。②股前外側(cè)皮瓣的血管蒂較長(zhǎng)，為10～14 cm，血管直徑較大．動(dòng)脈約2.11 mm，靜脈約2.13 mm，有利于血管吻合，也不犧牲主干血管[4]血管解剖較恒定，因此成活率高。且皮瓣血供豐富，抗感染及愈合能力強(qiáng)，有利于傷口I期愈合。③供區(qū)相對(duì)較隱蔽，且寬度不超過(guò)7.0 cm時(shí)可直接縫合。④可以制成帶感覺(jué)神經(jīng)皮瓣，有利于提高修復(fù)手、足部的功能效果。⑤對(duì)手背皮膚、伸肌腱缺損可同時(shí)移植闊筋膜修復(fù)伸肌腱。⑥在保護(hù)好穿支血管的前提下，可以修薄皮瓣，滿足受區(qū)外觀需要。

3.4.2缺點(diǎn)：①解剖上旋股外側(cè)動(dòng)脈系統(tǒng)和皮瓣穿支變異較多，對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生增加了術(shù)中解剖的困難[5]；②在女性肥胖患者，切取困難，且皮瓣顯得較臃腫，常常需要再次手術(shù)修薄整形。

綜上所述，游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手或者足部軟組織缺損傷，是一種安全、有效恢復(fù)效果滿意的方法。

1顧玉東，王澍寰，侍德主編．手外科手術(shù)學(xué)．上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999.187,192．

2許亞軍，壽奎水，芮永軍，等．600例股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)．中華整形外科雜志，2005，21：418．

3Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al．Vacuumsealing as treatment of soft tissue damage in open frac-tures．Unfallehirurg，1993，96：488-492．

4唐茂林．股前外側(cè)逆行島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)．中華顯微外科雜志,1992,15：93．95．

5邢進(jìn)峰，施鐵軍，趙巍，等．橋式血管吻合股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)前臂嚴(yán)重毀損傷．中華手外科雜志，2004，20：79-80．

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.023

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A

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2016-02-17)