盧志潔　牛心剛

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·論著·

心臟彩超聯(lián)合血清cTnI、IGF-Ⅰ水平的檢查對先天性心臟病的臨床診斷價值

盧志潔牛心剛

目的探究心臟彩超聯(lián)合血清心特異性肌鈣蛋白I(cTnI)、胰島素樣生長因子(IGF-Ⅰ)檢查對先天性心臟病的臨床診斷價值。方法將70例先天性心臟病患者作為病例組，選取同期70例正常人為對照組，2組患者均進行心臟彩超檢查，此外應用放射免疫分析法和酶聯(lián)免疫吸附法對2組進行了血清cTnI和IGF-Ⅰ測定。結(jié)果先天性心臟病患者血清cTnI水平高于正常人組(P<0.05 )，而病例組的IGF-Ⅰ水平與正常對照組之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01 )，且心臟彩超聯(lián)合血清cTnI水平與IGF-Ⅰ水平提高了單純用心臟彩超檢查先天性心臟病患者的靈敏度(P<0.05)。結(jié)論用心臟彩超聯(lián)合血清心特異性肌鈣蛋白I(cTnI)、胰島素樣生長因子(IGF-Ⅰ)對先天性心臟病的病情變化及疾病預后的判斷具有重要價值。

先天性心臟病;心特異性肌鈣蛋白;胰島素樣生長因子

先天性心臟病是導致新生兒死亡和殘疾的重要原因[1]。由于環(huán)境污染等致病因素導致我國兒童先天性心臟疾患的發(fā)生、形成相對于某些西方國家來說更是嚴重和高發(fā)的，一些嚴重的可能危及生命的心臟畸形的發(fā)病率為6‰[2]。海外一些研究數(shù)據(jù)顯示患有先天性心臟疾病的嬰兒占出生嬰兒總數(shù)的8‰～12‰[3]，由于我國人口基數(shù)大，在我國平均每年新出生的患有先天性心臟疾病的嬰兒可多達15萬之多，是小兒時期非常多見的心臟疾患[4]，給相關家庭帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔及精神折磨。1974年King及1977年Rushkind順利完成了通過介入微創(chuàng)治療手段對房間隔缺損的封堵術[5]。隨著介入治療技術及設備器械的不斷發(fā)展使我國在先天性心臟病的治療方面取得了很大進展。目前，能夠通過介入方法治療的先心病有房間隔缺損(ASD)、動脈導管未閉(PDA)、有室間隔缺損(VSD)和法魯氏四聯(lián)癥(MOCQ)等，約占先天性心臟病的 30%[6]。但是這項技術推廣到臨床應用的時間畢竟不是很長，有很多方面還需要再進一步論證、研究。由結(jié)構與功能不相同的三種亞單位特異性肌鈣蛋白(cTnC)、cTnI、cTnT組成的復合物心肌肌鈣蛋白是心肌細胞受到損傷的血清標志物，在近十多年來對該標志物的研究成為該領域內(nèi)的一個熱點。cTnC臨床應用價值不大，因其在心肌與骨骼肌中均有?？捎妹庖邔W技術從血清或血漿中檢測出來的cTnI、cTnT只存在于心肌，在骨骼肌中不含有，因此目前已經(jīng)非常廣泛地推廣到臨床研究當中。心肌細胞一般在非常完整的情況下，由于cTnI是大分子物質(zhì)，是不能通過細胞膜而進入血液循環(huán)的[7]。但對于先心病患者或是心肌細胞受到某種損傷，cTnI就會由心肌細胞內(nèi)進入到組織間隙，進入血清，后者的cTnI濃度會顯著提高，本研究也重點關注血清cTnI濃度與先心病的相關性，并使之量化。此外，胰島素生長因子(IGF-Ⅰ)水平與兒童的生長和代謝密切相關，本文報告先天性心臟病患者與血清cTnI、IGF-Ⅰ的關系并就其臨床價值作初步探討。

1　資料與方法

1.1一般資料所納入的研究對象為2010年3月至2013年12月我院收治的，都經(jīng)彩色多普勒超聲心動圖檢查，并對他們進行血清心cTnI、IGF-Ⅰ的檢測最后診斷為先天性心臟病的病例70例(病例組),且都經(jīng)過了外科手術證實。其中女30例,男40例;體重 3.25～23 kg;年齡4個月～12歲。多數(shù)研究對象在體檢中均發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，且以奔馬律出現(xiàn)頻率最高，多數(shù)病例經(jīng)常出現(xiàn)乏力癥狀，部分病例有肺炎和紫紺等體征。對照組病例按性別、年齡進行1∶1匹配選取，共計70例，體重3.50～25 kg。均為經(jīng)我院體檢中心檢查符合實驗匹配條件的正常人，且無心、肺、腎和肝臟等重要臟器疾患，肝、腎功能指標均為正常，心臟彩超檢查未見異常。

1.2研究方法(1)心臟彩超:采用飛利浦PHILIPS IE33全數(shù)字彩色多普勒電腦超聲儀，探頭頻率介于2～4 MHz。檢查時患者平臥或側(cè)臥于檢查床。按照心臟超聲檢查方法對患者進行多斷面多體位檢查，觀察各瓣膜血流信號及各大動脈不同斷面變化情況。將檢查圖像傳送至GE公司Vivid7全數(shù)字彩超工作站進行后處理[8]。(2)血清 cTnI 測定:采用ELISA法對所有研究對象進行cTnI檢查，試劑盒由美國BD 公司提供，具體操作步驟按相關說明書進行。(3)血清 IGF-Ⅰ測定:采用放射免疫分析法進行檢測，相關操作按說明書進行。

2　結(jié)果

2.1一般情況病例組70例先天性心臟病患者中，單純室間隔缺損病例有20例，占28.57%，法洛四聯(lián)癥病例5例，占7.14%，心內(nèi)膜墊缺損者14例，占20%，單純房間隔缺損病例3例，占4.29%，右心室雙出口者10例，占14.29%，大動脈轉(zhuǎn)位者3例，占4.29%，其他先天性心臟病(包括三尖瓣閉鎖、三尖瓣下移畸形、冠狀動脈簍、主動脈騎跨及單心室畸形等)占21.42%。

2.22組患者血清學指標比較病例組血清cTnI水平低于對照組，IGF-Ⅰ水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別血清cTnI血清IGF-Ⅰ病例組0.023±0.00125±8對照組0.083±0.060*14±7*

注：與病例組比較，*P<0.05

2.3心臟彩超聯(lián)合血清cTnI、IGF-Ⅰ指標與單純用心臟彩超檢測先天性心臟病的比較對心臟彩超聯(lián)合血清cTnI、IGF-Ⅰ水平與單純用心臟彩超檢測先天性心臟病的情況進行分析差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.933,P<0.05)。見表2。

表2　心臟彩超聯(lián)合血清cTnI、IGF-Ⅰ與單純心臟

注：與心臟彩超聯(lián)合血清學指標檢測組比較，*P<0.05

3　討論

先天性心臟病是新生兒最常見的出生缺陷之一,尤其是復雜、難以治療或出生后早期易危及生命的先天性心臟病患兒約占1/5[9]，有少數(shù)患兒同時有多種畸形并存，這種患者往往病死率較高。研究證實這是遺傳和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果,在當前環(huán)境日益惡化的情況下，環(huán)境因素所起的作用在逐漸增大，其中相關的危險因素主要來自胎兒、孕婦和家族基因三個方面[10]。早在20世紀80年代，由于歷史局限性，檢查者無法獲得心臟各期的超聲心動圖像，更無法進行缺口及血流量和血流速度的準確測量[11]，近年來隨著計算機技術和臨床醫(yī)療診斷技術的提高，尤其是計算機重建技術的發(fā)展，對先天性心臟病的診斷有了質(zhì)的飛躍，我們可以更加直觀、清晰、簡便、準確的認識先天性心臟病。尤其是心臟探頭技術的應用對先心病的早期診斷提供了極大幫助，探頭可在心臟各個腔內(nèi)任意轉(zhuǎn)動，比如：室間隔缺損、動脈導管未閉等異常的圖像特點能在屏幕上清晰顯示，以不同的顏色來區(qū)分血流的方向，甚至可以測量殘留空洞的大小以及通過殘洞的血液量及血流速度等。對房間隔缺損及室間隔缺損診斷時，超聲心動圖可見“過隔血流”及“穿隔血流”分別自左心房流入右心房或從左心室流入右心室，從而使左心負荷明顯增重，在代償期左心肌壁明顯增厚，有時伴三峰或雙峰單向分流頻譜，當繼發(fā)肺動脈高壓時，分流速度可以減低，由于左心負荷的增加，進入失代償期患者出現(xiàn)充血性心力衰竭在所難免，大大增加了嬰兒的病死率。超聲心動圖的應用大大提高了以上疾病的診斷率，并且以上技術簡便易行，圖像簡潔直觀，對于經(jīng)過培訓的有一定專業(yè)知識的人不難做到。

本研究顯示彩色多普勒超聲心動檢查沒有電離輻射，不會對胎兒及新生兒造成傷害，減少了患者家屬的心理負擔，此外對檢查環(huán)境要求也不高，也無需特殊防護。它利用聲波的反射原理及人體不同組織對聲波能量吸收不同而使反射回的聲波具有能量差異而成像，簡而言之就是灰階，能夠清楚的觀察并發(fā)現(xiàn)胎兒心臟等器官的發(fā)育是否存在先天性異常，是無創(chuàng)診斷先心病的主要檢查手段。這種方法能通過血流速度的測量估測肺動脈壓力，而且無創(chuàng)、簡便且相對準確，并且能提供一些心功能相關的數(shù)據(jù)指標，對常見非紫紺性先天性心臟病能顯示缺損的范圍以及方便測量數(shù)據(jù),對其臨床分型及手術方案的確定具有重要指導意義；尤其對復雜畸形先天性心臟病的早期診斷、早期手術，降低患兒病死率，提高患兒生存質(zhì)量等方面均有重要價值[7]。絕大多數(shù)先心病患兒是能夠通過產(chǎn)前檢查被發(fā)現(xiàn)的，據(jù)統(tǒng)計能達到80%以上，行胎兒超聲心動圖檢查雖然是非常有效的診斷手段之一，但此方法會受到多種條件的影響，比如：胎兒的胎位、胎動、母親的皮下脂肪厚度、是否有過腹部手術史以及正確使用粘合劑等，當然，超聲大夫的職業(yè)技能和診斷水平也是影響因素之一，后者只能通過增加練習，努力學習專業(yè)知識以及向上級大夫請教來逐步提高，從而減少假陽性與假陰性情況的發(fā)生。在以上各種因素的同時存在或單一存在的情況下，對先心病的早期診斷是不可能達到100%的。加之胎兒心臟結(jié)構、血流方向等的復雜性、特殊性，并非所有的先心病都能在產(chǎn)前得到診斷。另外有一些先心病如肺動脈閉鎖等在胎兒的不同時期表現(xiàn)也有所不同，因此，給胎兒行多次超聲心動圖探查也就成為先心病早期診斷的必要條件。所以說單純依靠彩色多普勒超聲的檢查對先天性心臟病的診斷仍然具有一定的局限性。

cTnI 在心肌細胞中存在多種形式，其中大部分以結(jié)合蛋白形式固定于肌質(zhì)纖維上，而有小部分以可溶性的游離形式存在于胞漿中。在早期心肌梗死的患者體內(nèi)，cTnI 會快速由細胞內(nèi)向細胞外移動，令組織液和血清中的cTnI 濃度在短時間內(nèi)顯著提高[8]。cTnI 在心肌細胞中存在具有特異性，是本研究能夠進行的充分條件。本研究結(jié)果表明，與正常對照組人群相比，先天性心臟病患者血清 cTnI 水平較高，二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01) ，這一研究結(jié)果提示，先天性心臟病患者心肌細胞很可能同時受到某種程度的損傷，比如缺氧、缺血等，從而造成cTnI水平在正常人與先心病患者之間的差異，且后者較高。IGF-Ⅰ本是一種多功能的調(diào)控因子，體內(nèi)多種細胞均可分泌，如肝細胞、腎細胞及脾細胞等，有IGF-Ⅱ和IGF-Ⅰ兩種形式，均是與胰島素類似的多肽類物質(zhì) ，二者與胰島素的相似程度分別為40%及60%。相關證據(jù)證實，IGF-Ⅰ它的合成受到GH的調(diào)控[9]而且還與人體的正常生長發(fā)育有著非常密切的關系。IGF-Ⅰ能夠促進細胞的有絲分裂，使細胞數(shù)量增多，從而促進機體生長，加速細胞的成熟，是研究生長激素GH生物活性的重要指標。因為IGF-Ⅰ95%以上結(jié)合到 IGFBP-3 上，與后者協(xié)同作用，而且IG-FBP-3在某種程度上也能彰顯內(nèi)源性GH的分泌情況，重要的是IGF-Ⅰ抗干擾能力較強，具有明顯的特異性，因此同時測定IGF-Ⅰ和IGFBP-3也具有重要的臨床意義和價值[10]。

本次研究結(jié)果顯示，2組間的cTnI、IGF-Ⅰ水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；此外對心臟彩超聯(lián)合血清學指標檢測組與單純用心臟彩超檢測組對病例組患兒檢出情況進行比較，心臟彩超聯(lián)合血清cTnI、IGF-Ⅰ水平的陽性檢出率為92.86%，而單純應用心臟彩超監(jiān)測組的陽性率為80.00%，差異有統(tǒng)計學意義。說明心臟彩超聯(lián)合血清學指標cTnI、IGF-Ⅰ水平的檢查對先天性心臟病的診斷方面較單純用彩色多普勒超聲檢查對診斷先心病的敏感性及準確性為高。在對一個患兒行心臟超聲心動檢查以判斷其是否有先心病時，如果同時檢測其血清學指標cTnI、IGF-Ⅰ水平，將會對先心病的確診提供巨大幫助。目前，MRI對先天性心臟病的診斷有了很大提高，在未知臨床資料及臨床相關檢查的前提下，后者對復雜先心病診斷的準確率在九成以上，以后，MRI對先天性心臟病的診斷勢必成為彩色多普勒超聲的有力補充。不過由于MRI的局限性，比如：噪聲大、檢查時間長等缺陷的存在，彩色多普勒超聲在相當長時間內(nèi)仍將是檢查先天性心臟病的主力軍。

綜上所述，單純用心臟彩超對診斷先天性心臟病存在很大程度的局限性，增加了假陰性率的發(fā)生，而用心臟彩超聯(lián)合血清指標cTnI、IGF-Ⅰ水平的檢查對診斷先天性心臟病具有較為重要的臨床價值和意義，能夠提高先天性心臟病的檢出率和準確性，并且對先天性心臟病的預后判斷的準確性有明顯提高，在指導臨床工作和疾病預防方面有重要意義，值得在臨床上進行推廣使用。

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