趙爽　王秀麗　劉飛飛　段衛(wèi)東　吳川　仝燁峰

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·論著·

自體血回輸對高齡骨科患者圍術(shù)期血液氧合的影響

趙爽王秀麗劉飛飛段衛(wèi)東吳川仝燁峰

目的探討自體血回輸對高齡骨科手術(shù)患者圍術(shù)期血液氧合的影響。方法選擇骨科手術(shù)高齡患者40例，隨機(jī)分為自體血回輸組和對照組，每組20例，回輸組術(shù)中應(yīng)用自體血液回收機(jī)進(jìn)行血液收集、回輸，對照組輸注同種異體血。觀察2組患者分別于手術(shù)前(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)、術(shù)后24 h(T3)抽取頸內(nèi)靜脈，橈動脈血，記錄動脈血氧分壓(PaO2)、混合靜脈血氧分壓(PvO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、動脈血氧含量(CaO2)、靜脈血氧含量(CvO2)以及氧攝取率(ERO2)；觀察術(shù)中失血量、補(bǔ)液量、輸血量，尿量及輸血并發(fā)癥情況。結(jié)果回輸組輸注異體濃縮紅細(xì)胞量及血漿用量與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束時(shí)，回輸組PaO2、PvO2、SvO2、CaO2、CvO2均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，回輸組ERO2降低(P<0.05)。結(jié)論自體血回輸可顯著減少老年骨科手術(shù)異體血輸入，改善氧合，增加氧供，可安全用于高齡骨科手術(shù)患者。

自體血回輸；高齡;骨科手術(shù)；血液氧合

隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)步和老齡化社會的到來，高齡手術(shù)患者明顯增多，包括脊柱、髖/膝關(guān)節(jié)置換以及復(fù)合骨折等骨科大手術(shù)，術(shù)中出血較多，常需輸血治療。但目前異體血液短缺且易產(chǎn)生并發(fā)癥，因此自體血回輸技術(shù)在圍術(shù)期血液保護(hù)中發(fā)揮重要作用[1-3]。自體血液回收是通過血細(xì)胞回輸儀將手術(shù)中的失血收集后，進(jìn)行濾過、分離、洗滌、凈化、濃縮后回輸給患者，可有效減少患者術(shù)中血液丟失和異體血輸入，降低異體輸血引起的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[4-6]，有效緩解臨床用血的供需矛盾，目前已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。而自體血回輸能否明顯改善高齡患者血液氧合情況的臨床研究較少，故本研究采用cell saver 5+血液回輸技術(shù)，觀察自體血回輸對高齡骨科患者血液氧合的影響，為高齡患者臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年2～10月收治的美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級老年骨科手術(shù)患者40例，其中男21例，女19例；年齡65～80歲，平均年齡(71.5±6.9)歲；其中全/半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18 例，腰椎間盤突出癥或椎管狹窄癥10例，創(chuàng)傷骨折內(nèi)固定術(shù)12例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:自體血回輸組(R組)和對照組(C組)，每組20例。術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常。排除術(shù)前合并腫瘤、感染患者、高血壓、糖尿病、肥胖、嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病等患者。2組性別比、ASA分級、平均年齡、體重、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(例,男/女)ASA分級(例,Ⅱ/Ⅲ)年齡(歲,x±s)體重(kg,x±s)手術(shù)時(shí)間(min,x±s)術(shù)前Hgb(g/L,x±s)對照組12/815/571±764±10136±57118±16回輸組9/1116/472±664±9133±50114±18

1.2麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前日晚12∶00開始禁食，術(shù)前6 h 禁飲。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，經(jīng)外周靜脈穿刺置入留置針，補(bǔ)充術(shù)前禁食禁飲喪失液(醋酸林格鈉注射液6～8 mg/kg)。局麻下行橈動脈穿刺連續(xù)測平均動脈壓并采集血樣；同時(shí)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管以備采集血樣。

1.3麻醉方法所有患者均采用氣管插管全憑靜脈全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖1～2 mg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、順式阿曲庫銨0．15～0．2 mg/kg ，快速氣管內(nèi)插管(ID 7．0～7．5 mm)后接麻醉機(jī)，行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持 呼氣末CO2在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，BIS值在40～60。全身麻醉維持采用丙泊酚1.5～3 μg/kg和瑞芬太尼2～4 ng/kg靶控靜脈輸注，以維持合適的麻醉深度和循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)中按需追順式阿曲庫銨維持肌松。 麻醉過程中，除了輸血外必要時(shí)追加阿托品及血管活性藥物維持心率和血壓不超過基礎(chǔ)值的25%。術(shù)畢靜脈注射新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗殘余肌松作用。患者全部清醒，呼之睜眼，自主呼吸恢復(fù)良好，拔出氣管導(dǎo)管，送入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察術(shù)后蘇醒情況。

1.4血液回收方法回輸組術(shù)中應(yīng)用美國 cell saver 5+(2005)血細(xì)胞回輸儀(美國血液技術(shù)公司)行血液回輸 。手術(shù)開始前，連接安裝自體血回收裝置，配制1.5支肝素(12 500 U/支)加入500 ml 0.9%氯化鈉溶液的抗凝液，預(yù)充肝素鹽水至儲血罐25 ml處，控制抗凝液滴速[肝素鹽水和術(shù)中收集到血液的比例為1∶(5～7)]，調(diào)整負(fù)壓為-200 mm Hg。采用自動回收模式，每個(gè)循環(huán)洗滌的0.9%氯化鈉溶液控制在1 000 ml，

經(jīng)洗滌、離心、濃縮后的紅細(xì)胞在4～6 h內(nèi)回輸患者體內(nèi)。

1.5觀察指標(biāo)當(dāng)血紅蛋白(HB)<90 g/L或者紅細(xì)胞壓積(HCT)<25%時(shí)，回輸組輸注自體血，對照組輸注異體血，維持HB>90 g/L并且HCT>25%,回輸組若仍然不能維持，酌情輸注異體血。分別于輸注前(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)、術(shù)后24 h(T3)抽取頸內(nèi)靜脈，橈動脈血做血?dú)夥治?，記錄動脈血氧分壓(PaO2)、混合靜脈血氧分壓(PvO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、動脈血氧含量(CaO2)、靜脈血氧含量(CvO2)以及氧攝取率( ERO2) 的變化。其中混合靜脈血氧飽和度(SvO2)接近于右心房中心靜脈血氧飽和度，氧攝取率(ERO2)=CaO2-CvO2/CaO2；CaO2=1.39×Hb×SaO2+PaO2×0.00315；CvO2=1.39 ×Hb×SvO2+PvO2×0.00315[7]。

2　結(jié)果

2.12組患者圍術(shù)期輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組術(shù)后均順利蘇醒，安返病房。2組均未出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭、創(chuàng)面異常滲血等并發(fā)癥發(fā)生。對照組2例出現(xiàn)蕁麻疹，經(jīng)肌內(nèi)注射苯海拉明20 mg，靜脈注射地塞米松10 mg后緩解，無明顯血流動力學(xué)波動。2組患者均術(shù)后清醒拔管安返病房。對照組2例患者發(fā)生術(shù)后發(fā)熱，1例患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染及創(chuàng)面延遲愈合。回輸組1例患者術(shù)后發(fā)熱，無創(chuàng)面感染及創(chuàng)面延遲愈合發(fā)生。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者圍術(shù)期輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較　n=20,例(%)

2.22組患者術(shù)中及術(shù)后24 h液體出入情況比較手術(shù)開始至術(shù)后24 h內(nèi)回收組輸注異體濃縮紅細(xì)胞量及血漿用量較對照組明顯減少(P<0．05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)中及術(shù)后24 h液體出入情況比較　±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.32組患者血液氧合參數(shù)的變化回輸組術(shù)畢PaO2、PvO2、SvO2、CaO2、CvO2均高于對照組(P<0．05);與對照組比較，回輸組術(shù)畢ERO2降低(P<0．05)。見表4。

表4　2組患者血液氧合參數(shù)的變化　±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3　討論

隨著現(xiàn)代社會血液供需矛盾的日益突出，血液保護(hù)措施勢在必行。術(shù)中自體血回輸是指將患者術(shù)中視野所出血液進(jìn)行回收，經(jīng)抗凝、過濾、離心和洗滌后得到45%～65%的濃縮紅細(xì)胞，然后將處理過的血液回輸給手術(shù)患者，回收的自體血以紅細(xì)胞為主，同時(shí)含有一定量的血小板及白細(xì)胞及血液成分。與庫存同種異體血相比，其攜帶氧氣能力及活性均明顯增強(qiáng)[8]。自體血回輸技術(shù)作為一項(xiàng)簡單有效的血液保護(hù)措施，在骨科等領(lǐng)域已經(jīng)廣泛使用[9-11]。本研究對40例老年骨科患者進(jìn)行術(shù)中自體血回輸，盡管回輸組與對照組術(shù)前血紅蛋白以及術(shù)中出血量無明顯差異，但術(shù)中回輸組異體紅細(xì)胞輸入量、血漿輸注量均較對照組均顯著降低，該結(jié)果與Walsh等[12]在關(guān)于全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的多中心前瞻性研究中結(jié)果一致。同樣，Liang等[13]發(fā)現(xiàn)在骶椎融合手術(shù)中，尤其是貧血而手術(shù)時(shí)間長的病人，自體血回輸確實(shí)降低了對異體血輸注的需要，這項(xiàng)研究也證實(shí)了脊柱側(cè)彎患者采用血液保護(hù)的有效性。Eren等[14]通過研究自體血回輸在特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)中的應(yīng)用，證實(shí)術(shù)中自體血回輸可以降低術(shù)中異體血輸入率、減少異體紅細(xì)胞輸入量。Odak[15]和Bigsby[16]研究了自體血回輸在髖臼骨折內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)行髖臼骨折的患者術(shù)中采用自體血回輸有其臨床效果并減少了花費(fèi),這項(xiàng)技術(shù)的常規(guī)使用也可以降低對異體血的需要。

研究發(fā)現(xiàn),自體回輸紅細(xì)胞的半衰期與正常紅細(xì)胞基本一致[17]，其2,3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)含量正常且明顯高于庫存血[18]；從細(xì)胞形態(tài)方面，庫存血紅細(xì)胞形態(tài)從保存后2周開始出現(xiàn)進(jìn)行性改變，同時(shí)伴有變形能力的下降，易出現(xiàn)酸中毒和凝血異常，而自體回輸血的紅細(xì)胞形態(tài)幾乎不受影響[19]。Colwell等[20]報(bào)道了在關(guān)節(jié)成形術(shù)手術(shù)中，經(jīng)自體血回收的紅細(xì)胞和未經(jīng)血液回收處理的紅細(xì)胞24 h的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明自體血回輸后的紅細(xì)胞壽命與正常紅細(xì)胞相比無明顯差異，而清洗、過濾、回輸?shù)忍幚砗笠参磽p傷紅細(xì)胞的形態(tài)及其功能。Che等[21]：在測定洗滌紅細(xì)胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)、6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)水平和磷脂酰絲氨酸(PS)表達(dá)水平的研究發(fā)現(xiàn)：與靜脈血紅細(xì)胞相比，6 h內(nèi)洗滌紅細(xì)胞的攜氧能力和抗氧化能力有所增加。Salaria等[22]對心臟手術(shù)患者自體血回輸進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：單純性自體血回輸對紅細(xì)胞可變形性和聚集性影響較小，而輸入異體血后對紅細(xì)胞的可變形性和聚集性影響明顯，輸注異體庫存血的患者紅細(xì)胞膜的變形性與輸入劑量呈負(fù)相關(guān)性，這種影響持續(xù)至術(shù)后3天。上述結(jié)果均表明自體血回輸?shù)募t細(xì)胞質(zhì)量高于庫存紅細(xì)胞。

動脈血氧含量是指100 ml動脈血液中所攜帶的氧的總量，化學(xué)結(jié)合是氧在機(jī)體血液中運(yùn)輸?shù)闹饕绞剑换旌响o脈血氧飽和度是反映機(jī)體組織氧供需平衡的重要參數(shù)，但監(jiān)測這些指標(biāo)需放置Swan-Gans導(dǎo)管，需要不斷校正位置。中心靜脈血氧飽和度測定，創(chuàng)傷小，可以進(jìn)行全身氧供需評估，早期為危重患者提供治療策略，目前使用越來越廣泛[23]；氧攝取率是指機(jī)體自動脈血氧含量中攝取氧的百分比，是反映組織氧利用和微循環(huán)灌注的指標(biāo)。

Carson等[24]認(rèn)為術(shù)后患者若無貧血癥狀，即使血紅蛋白(HB)<80 g/L，甚至患者有潛在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)或合并其他危險(xiǎn)因素，也不必要給予輸血治療；若圍術(shù)期HB<60 g/L時(shí)，明顯增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[25]。Foss等[26]主張HB<80 g/L時(shí)應(yīng)積極輸血，HB濃度應(yīng)維持在90 g/L以上(本研究老年骨科患者輸血指征為HB<90 g/L)，對于老年患者而言，隨著年齡的增長，老年患者骨髓造血能力衰退，激素分泌減少，刺激骨髓造血的作用隨之下降，并且老年患者?；加衅渌约膊。瑫ψ陨碓煅δ墚a(chǎn)生影響，HB水平的盡快恢復(fù)可以防止引起心、腦、肺、腎等多器官功能的衰竭[27]，因此老年患者術(shù)中自體血回輸可降低失血風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)血液資源[28]。本研究結(jié)果也充分證實(shí)：與輸注異體血相比，自體血回輸能顯著改善血氧含量及混合靜脈血氧飽和度，增加氧供，減少氧耗。而自體血回輸組氧攝取率降低表明輸注自體血機(jī)體氧攝取率減少，微循環(huán)改善，增加了組織供氧。

綜上所述，自體血回輸可顯著減少老年骨科患者圍術(shù)期異體血輸入，改善氧合，增加氧供，可安全用于高齡骨科手術(shù)患者。盡管術(shù)中吸引及回收過程對自體血紅細(xì)胞有一定影響，但與庫存異體血比較，自體血紅細(xì)胞回輸具有明顯優(yōu)勢。

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Effects of autologous blood transfusion on blood oxygenation at peroperative period in elderly patients receiving orthopedics surgery

ZHAOShuang,WANGXiuli,LIUFeifei,etal.

DepartmentofAnesthesia,TheThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China

ObjectiveTo investigate the effects of autologous blood transfusion on blood oxygenation at peroperative period in elderly patients receiving orthopedics surgery.MethodsForty elderly patients who underwent orthopedic surgery in our hospital were randomly divided into autologous blood transfusion group (n=20) and control group (n=20).The patients in autologous blood transfusion group were treated by autologous blood recycling machine,however,the patients in control group were infused with allogeneic variant blood. The arterial oxygen pressure (PaO2), partial pressure of oxygen of mixed venous blood (PvO2), arterial oxygen saturation (SaO2), mixed venous oxygen saturation (SvO2), arterial oxygen content (CaO2), venous oxygen content (CvO2) and oxygen uptake rate (ERO2) were detected and compared between two groups before surgery (T1), at the end of the operation (T2),24h after operation(T3).Moreover the volume of intraoperative blood loss,fluid infusion,blood transfusion,urine,and blood transfusion complications were observed and compared between two groups.ResultsThere were significant differences in the variant concentrated red cell infusion volume and blood plasma dosage between autologous blood transfusion group and control group (P<0.05).At the end of operation,the levels of PaO2,PvO2, SvO2,CaO2,CvO2in autologous blood transfusion group were significantly higher than those in control group (P<0.05),however, the levels of ERO2in autologous blood transfusion group were significantly decreased, as compared with those in control group (P<0.05).ConclusionThe autologous blood transfusion can obviously decrease allogenetic blood infusion volume in elderly patients receiving orthopedics surgery,moreover,which can improve oxygenation and increase oxygen supply,thus,which can be used safely in elderly patients receiving orthopedics surgery.

autologous blood transfusion; advanced age; orthopedic surgery; blood oxygenation

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.002

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科

王秀麗，050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科；

E-mail：wangxl301@aliyun.com

R 457.1

A

1002-7386(2016)18-2729-04

2016-03-21)

項(xiàng)目來源：河北省衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)學(xué)科跟蹤項(xiàng)目(編號：GL2014041)