劉麗君陜西省榆林市第二醫(yī)院影像中心，陜西榆林　719000

螺旋CT灌注成像對肝細(xì)胞型肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別診斷

劉麗君
陜西省榆林市第二醫(yī)院影像中心，陜西榆林719000

目的 探討螺旋CT灌注成像（CTPI）對肝細(xì)胞型肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別診斷情況。方法 分析陜西省榆林市第二醫(yī)院2008年2月～2015年3月收治的120例肝細(xì)胞型肝癌患者和80例局灶性結(jié)節(jié)增生患者影像學(xué)資料，觀察兩組患者疾病實性部分及遠(yuǎn)處肝組織螺旋CT灌注參數(shù)情況，包括肝血流量 （HBF）、肝血容量（HBV）、肝動脈灌注量（HAP）、總肝灌注量（TLP）、門靜脈灌注量（PVP）、肝動脈灌注指數(shù)（HPI）、平均通過時間（MTT）。結(jié)果 兩組TLP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），局灶性結(jié)節(jié)增生HAP、HPI、MTT均高于肝細(xì)胞型肝癌，HBF、HBV、PVP低于肝細(xì)胞型肝癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。肝細(xì)胞型肝癌病灶實性部HBF、HBV、HAP、HPI均高于遠(yuǎn)處肝組織，PVP、MTT低于遠(yuǎn)處肝組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。局灶性結(jié)節(jié)增生病灶實性部分HBF、HBV、HAP、HPI均高于遠(yuǎn)處肝組織，PVP、MTT低于遠(yuǎn)處肝組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 螺旋CT灌注成像可以反映肝細(xì)胞型肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生血流灌注特點，為肝細(xì)胞型肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生鑒別診斷提供可靠的理論依據(jù)。

螺旋CT灌注成像；肝細(xì)胞型肝癌；局灶性結(jié)節(jié)增生；鑒別診斷

［Abstract］Objective To discuss the differential diagnosis of hepatocellular carcinoma and focal nodular hyperplasia by spiral CT perfusion imaging（CTPI）.Methods The image data of 120 cases with hepatocellular carcinoma and 80 cases with focal nodular hyperplasia in the Second Hospital of Yulin City from February 2008 to March 2015 were analyzed. The CT perfusion parameter including HBF，HBV，HAP，TLP，PVP，HPI，MTT of solid lesions and distance liver tissues were observed in the two groups.Results There was no statistically significant difference in TLP between the two groups（P＞0.05）.HAP，HPI，MTT than the focal nodular hyperplasia were higher than those in the hepatocellular carcinoma，and HBF，HBV，PVP were lower than the hepatocellular carcinoma，the differences were statistically significant （P＜0.05）.HBF，HBV，HAP，HPI in solid lesions of hepatocellular carcinoma were higher than those in the distance liver tissues，and PVP，MTT were lower than the distance liver tissues，with statistically significant differences（P＜0.05）.HBF，HBV，HAP，HPI in solid lesions of focal nodular hyperplasia were higher than those in the distance liver tissues，and PVP，MTT were lower than the distance liver tissues，with statistically significant differences（P＜0.05）. Conclusion CTPI can reflect the blood perfusion characteristics of hepatocellular carcinoma and focal nodular hyperplasia，which can provide reliable theory basis for differential diagnosis of hepatocellular carcinoma and focal nodular hyperplasia.

［Key words］Spiral CT perfusion imaging；Hepatocellular carcinoma；Focal nodular hyperplasia；Differential diagnosis

肝細(xì)胞型肝癌屬于臨床常見的原發(fā)性惡性腫瘤，也是目前我國高發(fā)性惡性腫瘤之一［1-2］。大部分肝細(xì)胞型肝癌臨床表現(xiàn)為典型的富血供性腫瘤，影像學(xué)特征是對比劑快進快出，容易侵犯門靜脈分支，從而造成肝內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移，形成門靜脈癌栓，預(yù)后較差［3-4］。局灶性結(jié)節(jié)增生屬于比較少見的良性占位性病變，無明顯臨床癥狀，多表現(xiàn)為腹部腫塊。螺旋CT灌注成像是對微循環(huán)血流量進行測量，從而評估肝臟的生理或者病理狀態(tài)，其評估范圍廣泛，無創(chuàng)傷，安全性較高。有資料顯示，肝細(xì)胞型肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生在診斷過程中的誤診率較高，通過螺旋CT灌注成像進行鑒別診斷可以提高臨床診斷準(zhǔn)確率，為更好的診斷提供可靠的理論依據(jù)［5-6］。本研究對陜西省榆林市第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）肝細(xì)胞型肝癌及局灶性結(jié)節(jié)增生的影像學(xué)資料進行分析，擬探討螺旋CT灌注成像對其鑒別診斷價值，現(xiàn)報道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2008年2月～2015年3月收治的120例肝細(xì)胞型肝癌患者和80例局灶性結(jié)節(jié)增生患者的影像學(xué)資料進行分析，其中，肝細(xì)胞型肝癌患者中男68例，女52例；年齡39～78歲，平均（55.4±14.3）歲；局灶性結(jié)節(jié)增生患者中男48例，女32例；年齡38～76歲，平均（53.7±13.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):無螺旋CT灌注成像禁忌證，可以耐受長時間的屏氣。排除標(biāo)準(zhǔn):碘帕醇過敏者，嚴(yán)重心腦血管疾病患者，精神類疾病不能完成檢查者，合并其他肝內(nèi)病變者，伴有肝內(nèi)彌漫型轉(zhuǎn)移或者肝硬化者。

1.2方法

1.2.1儀器及試劑256排螺旋CT（Philips iCT）掃描儀，ULRICH雙筒高壓注射器，對比劑為碘帕醇370。

1.2.2方法平掃:患者仰臥位，深吸氣然后屏氣，采用螺旋CT自上腹部進行平掃，確認(rèn)肝臟病變情況。以病灶的最大層面為中心，選取肝臟灌注層面，上下4 cm作為灌注掃描層面，盡可能包括肝門，觀察門靜脈主干。螺旋CT灌注成像:將CT自動呼叫系統(tǒng)關(guān)閉，調(diào)整掃描模式，設(shè)定為Cine模式，采用ULRICH雙筒高壓注射器將50 mL碘帕醇370以5 mL/s的速度注入，開始注入對比劑之后8 s告知患者深吸氣然后屏氣，同時以相同的速度給予20 mL生理鹽水，注入對比劑1.91 s開始掃描，動態(tài)掃描選定的肝臟層面。設(shè)置管電壓120 kV，自動毫安模式，重建間距、重建層厚均為5 mm，機架轉(zhuǎn)動速度為0.5 s/r，掃描時間為50 s。圖像處理:將掃描圖像傳送到工作站，通過去卷積模型對數(shù)據(jù)進行處理。將灌注掃描圖像輸入CT perfusion 4肝臟灌注軟件內(nèi)，對圖像進行校準(zhǔn)處理，以肝臟內(nèi)綠點消失為基準(zhǔn)點。對腹主動脈、門靜脈主干區(qū)域圖像進行選擇，調(diào)整時間-密度曲線的處理范圍。采用灌注軟件對相應(yīng)的灌注參數(shù)和偽彩圖進行計算和顯示。

1.2.3灌注參數(shù)測定通過工作站計算并且獲取肝臟MIP圖像，在各個偽彩圖上選擇感興趣區(qū)。感興趣區(qū)選擇病灶的最大層面，避開液化壞死區(qū)。計算相應(yīng)的灌注參數(shù)，分別在病灶的實質(zhì)部分和病灶周圍正常肝實質(zhì)上測定肝血流量（HBF）、肝血容量（HBV）、肝動脈灌注量（HAP）、總肝灌注量（TLP）、門靜脈灌注量（PVP）、肝動脈灌注指數(shù)（HPI）、平均通過時間（MTT），計算多個區(qū)域均值，作為最終獲得數(shù)據(jù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者病灶實性部分螺旋CT灌注參數(shù)比較

兩組TLP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），局灶性結(jié)節(jié)增生HAP、HPI、MTT水平高于肝細(xì)胞型肝癌，HBF、HBV、PVP水平低于肝細(xì)胞型肝癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者病灶實性部分螺旋CT灌注參數(shù)比較（）

表1　兩組患者病灶實性部分螺旋CT灌注參數(shù)比較（）

注:HBF:肝血流量；HBV:肝血容量；HAP:肝動脈灌注量；TLP:總肝灌注量；PVP:門靜脈灌注量；HPI:肝動脈灌注指數(shù)；MTT:平均通過時間

組織　例數(shù)　HBF ［mL/（100mL·min）］HBV （mL/100mL）HAP ［mL/（100mL·min）］PVP ［mL/（100mL·min）］TLP ［mL/（100mL·min）］HPI （%）MTT （s）肝細(xì)胞型肝癌局灶性結(jié)節(jié)增生120 80 t值 P值215.9±96.3 138.7±58.4 6.42 ＜0.05 35.2±10.6 21.8±6.9 9.98 ＜0.05 42.3±10.6 65.8±12.3 14.40 ＜0.05 21.1±10.0 8.6±3.5 10.74 ＜0.05 63.6±15.8 72.8±16.7 3.04 ＞0.05 66.1±10.1 89.7±9.8 16.38 ＜0.05 4.9±2.0 8.5±3.2 9.79 ＜0.05

2.2肝細(xì)胞型肝癌病灶實性部分和遠(yuǎn)處肝組織的螺旋CT灌注參數(shù)比較

肝細(xì)胞型肝癌病灶實性部分和遠(yuǎn)處肝組織TLP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），病灶實性部分HBF、HBV、HAP、HPI水平均高于遠(yuǎn)處肝組織，PVP、MTT水平均低于遠(yuǎn)處肝組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3局灶性結(jié)節(jié)增生病灶實性部分和遠(yuǎn)處肝組織的螺旋CT灌注參數(shù)比較

局灶性結(jié)節(jié)增生病灶實性部分和遠(yuǎn)處肝組織TLP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），局灶性結(jié)節(jié)增生病灶實性部分HBF、HBV、HAP、HPI水平均高于遠(yuǎn)處肝組織，PVP、MTT水平均低于遠(yuǎn)處肝組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2　肝細(xì)胞型肝癌病灶實性部分和遠(yuǎn)處肝組織的螺旋CT灌注參數(shù)比較（）

表2　肝細(xì)胞型肝癌病灶實性部分和遠(yuǎn)處肝組織的螺旋CT灌注參數(shù)比較（）

注:HBF:肝血流量；HBV:肝血容量；HAP:肝動脈灌注量；TLP:總肝灌注量；PVP:門靜脈灌注量；HPI:肝動脈灌注指數(shù)；MTT:平均通過時間

組織　例數(shù)　HBF ［mL/（100mL·min）］HBV （mL/100mL）HAP ［mL/（100mL·min）］PVP ［mL/（100mL· min）］TLP ［mL/（100mL· min）］HPI （%）MTT （s）病灶實性部分遠(yuǎn)處肝組織120 120 t值　P 值215.9±96.3 166.8±69.7 4.52 ＜0.05 35.2±10.6 24.6±7.2 9.06 ＜0.05 42.3±10.6 15.2±9.6 20.76 ＜0.05 21.1±10.0 59.5±20.3 18.59 ＜0.05 63.6±15.8 70.1±16.9 3.01 ＞0.05 66.1±10.1 24.3±15.4 24.86 ＜0.05 4.9±2.0 6.7±2.1 6.80 ＜0.05

表3　局灶性結(jié)節(jié)增生病灶實性部分和遠(yuǎn)處肝組織的螺旋CT灌注參數(shù)比較（）

表3　局灶性結(jié)節(jié)增生病灶實性部分和遠(yuǎn)處肝組織的螺旋CT灌注參數(shù)比較（）

注:HBF:肝血流量；HBV:肝血容量；HAP:肝動脈灌注量；TLP:總肝灌注量；PVP:門靜脈灌注量；HPI:肝動脈灌注指數(shù)；MTT:平均通過時間

組別　例數(shù)　HBF ［mL/（100mL·min）］HBV （mL/100mL）HAP ［mL/（100mL·min）］PVP ［mL/（100mL·min）］TLP ［mL/（100mL·min）］HPI （%）MTT （s）病灶實性部分遠(yuǎn)處肝組織80 80 t值 P值138.7±58.4 108.4±36.5 3.98 ＜0.05 21.8±6.9 10.6±3.7 12.79 ＜0.05 65.8±12.3 10.4±3.1 39.06 ＜0.05 8.6±3.5 44.8±12.3 25.32 ＜0.05 72.8±16.7 61.4±16.5 4.34 ＞0.05 89.7±9.8 19.9±3.4 60.19 ＜0.05 8.5±3.2 12.5±3.9 7.09 ＜0.05

3　討論

肝細(xì)胞型肝癌作為肝臟常見的原發(fā)性惡性腫瘤，其死亡率較高，患者多有慢性肝炎疾病史，經(jīng)歷過再生結(jié)節(jié)、腺瘤樣增生、小肝癌等，逐步演變而成［7-8］。肝細(xì)胞型肝癌的血流動力學(xué)和正常的肝實質(zhì)有明顯差別，結(jié)節(jié)的血液供應(yīng)也由門脈供血變?yōu)楦蝿用}供血，增強掃描動脈期成像最佳。對于肝細(xì)胞癌動脈期成像特點進行觀察可以為鑒別診斷提供可靠的理論依據(jù)［9-10］。CT灌注成像的原理是通過中心容積定律結(jié)合核醫(yī)學(xué)的放射性示蹤劑，在示蹤劑首過過程中，某一個感興趣區(qū)域內(nèi)像素的時間密度曲線變化，結(jié)合綜合性的分析和去卷積法計算，利用最大斜律法對患者HBF、HBV、HAP、TLP、PVP、HPI、MTT等進行檢測，利用上述指標(biāo)對肝臟血流灌注狀態(tài)進行判定分析。CT灌注成像屬于新型的影像學(xué)功能成像方法，對肝細(xì)胞癌血流動力學(xué)進行評價，方法簡單易行，可以進行精確的定量［11-12］。肝臟CT灌注成像可以對肝動脈期和門靜脈期進行準(zhǔn)確區(qū)分并且可以計算各類灌注參數(shù)［13-14］。

肝細(xì)胞型肝癌患者肝血流灌注狀態(tài)發(fā)生異常改變，并且隨著病情的進展，動脈供血量明顯增加，而門靜脈供血量明顯減少，通過肝動脈和門靜脈的變化對病情進展可以進行判定。如肝細(xì)胞型肝癌患者造影劑平均通過時間增多，其原因是肝細(xì)胞癌血管發(fā)生不規(guī)則改變或者是扭曲，另外毛細(xì)血管通透性、肝動脈灌注流量、肝動脈灌注分?jǐn)?shù)等均會增加肝動脈供血量［15-16］。局灶性結(jié)節(jié)增生并不是真正的腫瘤病變，主要是由于肝動脈、靜脈血管畸形造成的，肝血流持續(xù)性增加，造成了周圍肝組織假瘤樣增生［17-18］。

肝細(xì)胞型肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生病灶實性部分的灌流參數(shù)差異性可能和病灶內(nèi)動脈血流速度有關(guān)。局灶性結(jié)節(jié)增生血流由畸形動脈自中央離心流出，在動脈逐級分支和毛細(xì)血管供應(yīng)纖維分隔周圍的肝竇。局灶性結(jié)節(jié)增生的中央往往可能有異常粗大的畸形動脈，其管徑和肝細(xì)胞型肝癌滋養(yǎng)動脈的管徑比較，相對較大，而肝細(xì)胞型肝癌周邊動脈走形不規(guī)則，且管腔大小不一。肝細(xì)胞型肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生的不同病理學(xué)基礎(chǔ)，造成了兩種疾病的不同灌注模式［19-22］。本研究結(jié)果表明，兩組實性部分TLP無明顯差異，局灶性結(jié)節(jié)增生HAP、HPI、MTT均高于肝細(xì)胞型肝癌，HBF、HBV、PVP低于肝細(xì)胞型肝癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。肝細(xì)胞型肝癌病灶實性部HBF、HBV、HAP、HPI均高于遠(yuǎn)處肝組織，PVP、MTT低于遠(yuǎn)處肝組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。局灶性結(jié)節(jié)增生病灶實性部分HBF、HBV、HAP、HPI均高于遠(yuǎn)處肝組織，PVP、MTT低于遠(yuǎn)處肝組織，提示上述差異可能是由于組織的生物學(xué)特性不同造成的。局灶性結(jié)節(jié)增生血管架構(gòu)和血液循環(huán)有特殊性，結(jié)界內(nèi)增生的血管發(fā)生扭曲，輸入動脈逐級對單腺泡結(jié)節(jié)進行供應(yīng)。肝細(xì)胞型肝癌血管數(shù)量明顯增多，并且有異常性擴張、扭曲的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，因而肝細(xì)胞型肝癌血流灌注量要高于遠(yuǎn)處肝組織。局灶性結(jié)節(jié)增生內(nèi)部結(jié)節(jié)中沒有中央靜脈和門脈系統(tǒng)，其內(nèi)部的血流通過結(jié)節(jié)周邊的肝竇或者在肝靜脈直接引流，其主要表現(xiàn)是中央動脈供血向周邊形成放射性灌注，肝實質(zhì)期的染色相對比較均勻，門靜脈期充盈缺損。分析原因可能是腫塊沒有門脈供血，病變不會侵犯門靜脈，因此，局灶性結(jié)節(jié)增生PVP低于肝細(xì)胞型肝癌。MTT在肝細(xì)胞型肝癌病灶中明顯降低可能與腫瘤侵犯門靜脈，形成動靜脈漏、新生血管形成以及缺乏血管基底膜致血管通透性增加有關(guān)。

綜上所述，螺旋CT灌注成像可以反映肝細(xì)胞型肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生血流灌注特點，為肝細(xì)胞型肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生鑒別診斷提供可靠的理論依據(jù)。

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Differential diagnosis of hepatocellular carcinoma and focal nodular hyperplasia by spiral CT perfusion imaging

LIU Lijun
Imaging Center，the Second Hospital of Yulin City，Shaanxi Province，Yulin719000，China

R814.42

A

1674-4721（2016）08（a）-0117-04

2016-04-27本文編輯:程銘）