翁思穎　周建揚.浙江省寧波市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江寧波　3500；.浙江省寧波市中醫(yī)院治未病中心，浙江寧波　3500

基于德爾菲法研究熏蒸操作適宜部位、時間、溫度的專家調(diào)查問卷分析

翁思穎1周建揚2
1.浙江省寧波市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江寧波315010；2.浙江省寧波市中醫(yī)院治未病中心，浙江寧波315010

目的 評價和篩選中醫(yī)相關(guān)專家對中醫(yī)熏、蒸療法適宜部位、時間、溫度操作規(guī)范的意見，為制訂“中醫(yī)治未病操作規(guī)范-熏蒸”提供依據(jù)。方法采用德爾菲（Delphi）法，在文獻調(diào)研基礎(chǔ)上編制專家問卷調(diào)查表，對全國10省市專家進行2次問卷調(diào)查，對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 兩次調(diào)查問卷分別收回有效問卷34份與35份，專家積極系數(shù)分別為94.4%與100.0%。專家對推薦軀干及四肢作為熏法、蒸法治療適合部位的意見集中程度與協(xié)調(diào)程度較高。結(jié)論確定了以軀干及四肢、頭面部為熏蒸適合部位等的27個條目作為“中醫(yī)治未病操作規(guī)范-熏蒸”框架的涉及內(nèi)容。

熏蒸；中醫(yī)治未病；德爾菲法；問卷調(diào)查

［Abstract］Objective To evaluate and screen the opinions of TCM experts about fumigation standard operating on appropriate position，time and temperature，and provide evidence for the formulating fumigation standard operating procedure of TCM prevention of disease.Methods On the basis of the research literatures，Delphi method was used to make expert questionnaire，then the 2nd questionnaire results by experts from 10 provinces were analyzed.Results A total number of 34 and 35 valid questionnaires were received respectively.The activity index of the experts was 94.4%and 100.0%respectively.The concentration and coordination degree of the opinions of the experts on recommending the trunk and limbs as suitable part for fumigation were obviously high.Conclusion 27 items are finally determined to access as the framework of fumigation standard operating procedure of TCM prevention of disease.

［Key words］Fumigation；TCM prevention of disease；Delphi method；Questionnaire survey

熏蒸療法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以保健為目的，運用中藥熱力及藥理作用于患部，產(chǎn)生一定的刺激，從而起到改善體質(zhì)、緩解病痛、治療疾病的一種外治療法［1-3］。長期以來，熏蒸療法的操作缺乏統(tǒng)一規(guī)范，筆者希望通過現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)化研究，制訂出科學(xué)的、有效性與安全性齊備的操作規(guī)范。本研究擬通過國際常用定性預(yù)測專家意見方法-德爾菲（Delphi）法，對中醫(yī)熏蒸療法的適合部位、溫度及時間等進行調(diào)查研究及統(tǒng)計、篩選，為制訂操作規(guī)范奠定基礎(chǔ)。

1　資料與方法

1.1問卷的來源與組成

在古籍、現(xiàn)代文獻檢索的基礎(chǔ)上，搜集熏蒸操作行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)古今有關(guān)熏蒸的理論與臨床研究結(jié)果，并通過召開專家論證會的形式，針對研究主題設(shè)計了“中醫(yī)治未病操作規(guī)范-熏蒸”專家調(diào)查問卷表，其內(nèi)容包括熏、蒸法操作的環(huán)境條件，以及不同部位所適合熏、蒸法的溫度、時間等條目。

1.2問卷的評價方法與計分

第一、二輪的調(diào)查問卷表的各項指標(biāo)重要程度均采用Likert度量法［4］，共分5度:很不推薦、不推薦、不確定、推薦、很推薦，分別計為1、2、3、4、5分。

1.3專家甄選方法

參加調(diào)查的專家來自北京、天津、上海、遼寧、廣東、浙江、河南、山西、山東、內(nèi)蒙古10省市，常年從事中醫(yī)治未病、中醫(yī)針推、康復(fù)理療等專業(yè)工作，理論基礎(chǔ)扎實，臨床經(jīng)驗豐富，有較好的權(quán)威性及地域代表性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法及相關(guān)數(shù)據(jù)處理

將問卷結(jié)果錄入Excel表格，計算均數(shù)（x）、滿分比（Ki）、變異系數(shù)（Cvi）。其中Ki分值越大，提示該條目的地位越重要，x＞3為列入指標(biāo)，若x≤3且Ki=0或極低，則予排除該選項［5］；Cvi是專家意見協(xié)調(diào)程度的觀察指標(biāo)，Cvi分值越小表明對該條目專家評價一致性越高，協(xié)調(diào)程度就越高，Cvi＜0.25為列入指標(biāo)［6］。并采用 SPSS 19.0軟件計算肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W），用于評價每輪專家對全部指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度。

2　結(jié)果

2.1專家積極系數(shù)

第一輪問卷發(fā)放時間2015年7～8月，共36份，回收34份，回收率為94.4%。第二輪問卷發(fā)放時間2015年9～10月，共35份問卷，回收35份，回收率為100.0%。專家積極系數(shù)是專家對本項研究關(guān)心、合作程度，一般以專家咨詢表有效回收率表示［7-8］。兩次專家積極系數(shù)均＞70%，提示積極性較高。

2.2專家權(quán)威程度

依據(jù)專家對各指標(biāo)的熟悉程度與判斷依據(jù)得出平均分。統(tǒng)計結(jié)果表明，第一輪調(diào)查問卷34位專家，權(quán)威系數(shù)均值為0.82，最高值為0.97，權(quán)威系數(shù)均≥7；第二輪調(diào)查問卷35位專家，權(quán)威系數(shù)均值為0.85，最高值為0.99，權(quán)威系數(shù)均≥7；在本次問卷內(nèi)容涉及的專業(yè)領(lǐng)域中各專家均具有較高的理論和實踐水平，提高了本指南的可信度與權(quán)威度。參加調(diào)查的專家基本情況見表1。2.3專家對各指標(biāo)的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

表1　參加問卷調(diào)查的專家基本情況［n（%）］

第一輪調(diào)查中，熏法常用部位為全身、頭面（除眼部）、軀干及四肢等25項均值＞3，滿分比較高，且Cvi＜0.25，表示專家意見的集中程度及協(xié)調(diào)程度均較高，予以通過，列入推薦項目。較短時間（15～＜25 min）全身熏法治療、中等時間（25～＜35 min）頭面部除眼部熏法治療等13項均值＞3，但Cvi≥0.25，提示專家意見協(xié)調(diào)性較低，需行第二輪問卷調(diào)查。眼部進行熏法治療等30項均值≤3，且Cvi≥0.25，滿分比低，予以排除，不再列入第二輪問卷中。第二輪問卷的內(nèi)容包含上一輪問卷通過、排除條目的內(nèi)容總結(jié)，及需要進一步討論的條目，并同樣將均值＞3、Cvi＜0.25、滿分比較高的條目予以通過，將均值≤3，且Cvi≥0.25、滿分比低的條目予以排除。最終眼部蒸法治療、較低溫度（28～＜33℃）的眼部蒸法治療等4項予以通過。見表2～4。Kendall's W為協(xié)調(diào)系數(shù)，提示全部專家對本輪所有指標(biāo)給出的意見是否存在較大的分歧，其取值范圍為0～1，取值越大表示協(xié)調(diào)程度越好［9-13］。在第一輪專家調(diào)查中，Kendall's W為0347，和諧系數(shù)較低，說明專家一致性不佳，需進一步討論。第二輪問卷中，Kendall's W為0.445，和諧系數(shù)有所上升，說明專家對熏法、蒸法操作意見已經(jīng)相對趨于一致，問卷調(diào)查可終止。見表5。

表2　關(guān)于熏、蒸法適合部位各條目的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

3　討論

3.1關(guān)于熏法、蒸法環(huán)境及各部位的設(shè)定

對于熏、蒸療法施術(shù)時選取的環(huán)境溫度、濕度，專家對人體日常活動的適宜溫度 （24～＜28℃）、濕度（60%～＜70%）的意見集中度及協(xié)調(diào)度較高。對于熏法的施術(shù)部位，多數(shù)專家一致認(rèn)可全身、頭面（除眼部）、軀干及四肢為適宜部位，眼部則被認(rèn)為不宜施術(shù)，這可能與煙霧刺激性較大易傷及眼部角膜有關(guān)。而對于蒸法的施術(shù)部位，全身、頭面、眼部、軀干及四肢則均被認(rèn)為是適宜蒸法治療的部位。其中軀干及四肢部位在熏法、蒸法中的專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度均較高，說明是相對而言較為推薦的施術(shù)部位。

表3　關(guān)于熏法適宜環(huán)境、時間、體表溫度各條目的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

表4　關(guān)于蒸法適宜環(huán)境、時間、體表溫度各條目的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

關(guān)于熏法施術(shù)的時間與體表溫度，全身熏法治療適合較短（15～＜25 min）、中等（25～＜35 min）時間及中等溫度（33～＜38℃），頭面除眼部適合較短時間及中等溫度，軀干及四肢適合中等時間、中等溫度。關(guān)于蒸法施術(shù)的時間與體表溫度，全身除頭部的蒸法治療適合中等時間及中等溫度，頭面除眼部適合較短、中等時間及中等溫度，軀干及四肢適合中等時間及中等溫度。

表5　專家調(diào)查問卷Kendall's W值

從結(jié)論可體現(xiàn)此次參與調(diào)查的專家對于熏、蒸施術(shù)操作持安全為重的態(tài)度，不贊同長時間、高溫度以求療效的激進操作。全身熏法因包含頭面部，考慮患者耐受性，施術(shù)時間應(yīng)適量縮短；全身蒸法因不含頭部，施術(shù)時間可適當(dāng)延長；頭面部（除眼部）熏法，考慮頭面部器官脆弱、耐受差，煙熏刺激又較大，時間宜短；相應(yīng)的蒸法可在此基礎(chǔ)上適當(dāng)延長時間；軀干及四肢耐受度相對其他部位較強，熏法、蒸法均建議可行25～＜35 min治療；以上部位的施術(shù)問題均建議在33～＜38℃左右，即略高于皮溫。值得注意的是眼部蒸法，眼部蒸法治療的時間、溫度條目其滿分比較低，專家意集中度低，說明眼部脆弱、極易受傷，對于眼部蒸療的施術(shù)時間、溫度專家意見分歧較大。雖推薦了28～＜33℃（略低于皮溫）及15～＜25 min（較短時間），但需進一步以專家論證會形式對該項條目予以專門討論，不再行下一次的問卷形式調(diào)查。

3.2德爾菲法的運用體會

Delphi評價法是采取匿名形式、通過幾輪問卷形式反復(fù)多次征求專家意見直至其趨于一致的一種調(diào)查方法，是對項目收集信息、評估預(yù)測的重要手段，可保證問卷調(diào)查的科學(xué)性和有效性，在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用有著重要作用［14-20］。熏蒸療法是一種有效的傳統(tǒng)外治療法，在祖國醫(yī)學(xué)中流傳已久［21］。各醫(yī)家對熏蒸具體操作流程要求多根據(jù)自身經(jīng)驗而定，又因地域等差異，未形成統(tǒng)一的規(guī)范。本次操作規(guī)范的制訂，目的是對其具體流程進行規(guī)范與優(yōu)化，并制訂統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以保證熏蒸療法的有效性與安全性。臨床指南與操作規(guī)范的制訂源于專家共識與循證性臨床實踐，而目前我國中醫(yī)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化研究大多基于專家共識［22］。本課題組在查閱大量相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，根據(jù)Delphi法設(shè)計制訂了“中醫(yī)治未病操作規(guī)范-熏蒸”問卷進行調(diào)查，正是利用了該調(diào)查法能客觀、可信又相對簡便地反映專家意見的特性［23］。

在本次問卷調(diào)查中，我們采取了改良的Delphi法，在設(shè)計調(diào)查表之前，事先通過專家論證會的形式征求意見，完成了最初一輪的咨詢過程，從而減少回次，并在專家意見趨于統(tǒng)一的時候就結(jié)束了問卷調(diào)查，沒有拘泥于四輪調(diào)查形式［24］。對于極少部分尚未完全統(tǒng)一的內(nèi)容，將在今后繼續(xù)以論證會的形式進行討論確定。另外，我們發(fā)現(xiàn)在第一輪的問卷結(jié)果中，均數(shù)普遍性不高（未超過4.0），滿分比也偏低，可能與專家對調(diào)查問卷的內(nèi)容了解欠深入、回答問題較保守相關(guān)。故在結(jié)束第一輪調(diào)查后，我們將問卷結(jié)果及相關(guān)意見向參與調(diào)研的專家進行了總結(jié)反饋，并進行了進一步的交流與溝通，使第二輪的問卷調(diào)查中滿分比及協(xié)調(diào)系數(shù)等得到了提高。當(dāng)然，本次調(diào)查研究得出的結(jié)論還需通過大量的研討論證，以及進行臨床一致性測試來評定其科學(xué)性及可操作性，進而對其完成進一步的驗證和完善。

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Analysis of questionnaire survey based on Delphi method in appropriate position，time and temperature of fumigation standard operating

WENG Siying1ZHOU Jianyang2
1.Department of Endocrinology，Ningbo Municipal Hospital of TCM，Zhejiang Province，Ningbo315010，China；2.Center for TCM Disease Prevention，Ningbo Municipal Hospital of TCM，Zhejiang Province，Ningbo315010，China

R229

A

1673-7210（2016）08（a）-0085-05

2016-03-26本文編輯:張瑜杰）

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目 （國中醫(yī)藥法監(jiān)法標(biāo)便函［2014］31號）。

翁思穎（1985-），女，碩士；研究方向:中醫(yī)內(nèi)科。［通訊作者］周建揚（1954-），女，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，浙江省寧波市中醫(yī)院治未病中心主任；研究方向:中醫(yī)內(nèi)科。