褚慧賢　王艷麗　謝秋明　郭會(huì)江　張志潤(rùn)河北省保定市第二中心醫(yī)院麻醉科，河北保定　072750

不同體位對(duì)平均動(dòng)脈壓的影響及其與剖宮產(chǎn)仰臥位低血壓綜合征的關(guān)系

褚慧賢王艷麗謝秋明郭會(huì)江張志潤(rùn)
河北省保定市第二中心醫(yī)院麻醉科，河北保定072750

目的 探討體位引起的平均動(dòng)脈壓（MAP）變化與剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉后仰臥位低血壓綜合征（SHS）發(fā)生的關(guān)系，以及不同體位干預(yù)對(duì)產(chǎn)婦SHS和新生兒窒息發(fā)生的影響。方法 選擇2015年1～12月在保定市第二中心醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的90例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，均于麻醉前對(duì)仰臥位及側(cè)臥位MAP差值進(jìn)行計(jì)算，為分析這種變換體位引起的MAP變化與剖宮產(chǎn)中SHS發(fā)生的關(guān)系，將變換體位的MAP差值按四分位間距從低到高分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組。同時(shí)采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組和對(duì)照組各45例，對(duì)照組麻醉成功后在轉(zhuǎn)換仰臥位同時(shí)，將手術(shù)床向左傾斜20°～30°；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上用軟墊將右臀部墊高4～5 cm，并應(yīng)用子宮托將子宮向左上推離中線3～4 cm。記錄固定體位后1、3 min的MAP，術(shù)中SHS發(fā)生情況以及新生兒窒息情況。結(jié)果麻醉前仰臥位與側(cè)臥位MAP差值平均為（9.64±5.87）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且呈偏態(tài)分布，按四分位間距從低到高分為Ⅰ組（MAP差值≤6.34 mmHg）、Ⅱ組（6.34 mmHg＜MAP差值≤8.51 mmHg）、Ⅲ組（8.51 mmHg＜MAP差值≤10.67 mmHg）、Ⅳ組（MAP差值＞10.67 mmHg）。隨著MAP差值的逐漸升高，產(chǎn)婦SHS發(fā)生率也隨之升高。兩組產(chǎn)婦麻醉成功并固定體位后1、3 min MAP均較麻醉前仰臥位時(shí)明顯降低，觀察組麻醉后3 min MAP明顯高于對(duì)照組，且各時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組MAP降低更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。觀察組術(shù)中SHS發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組新生兒窒息發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)中發(fā)生SHS的產(chǎn)婦新生兒窒息發(fā)生率明顯高于未發(fā)生SHS的產(chǎn)婦，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 麻醉前體位引起的MAP變化與術(shù)中低血壓發(fā)生存在明顯的相關(guān)性，而通過對(duì)產(chǎn)婦麻醉前變換體位的MAP差值進(jìn)行評(píng)估，并采取多途徑體位干預(yù)對(duì)預(yù)防麻醉后術(shù)中SHS的發(fā)生具有重要價(jià)值。

平均動(dòng)脈壓；剖宮產(chǎn)；麻醉；低血壓

［Abstract］Objective To investigate the relationship between the mean arterial pressure（MAP）change caused by body position and cesarean delivery supine hypotension syndrome，and the impact of the supine hypotension syndrome and neonatal asphyxia occurrence treating with different body position intervention.Methods Ninety cesarean delivery puerperas from January to December 2015 in the Second Central Hospital of Baoding City were selected as the research object，the difference value of the supine MAP and side-lying position MAP were calculated before the anesthesia，the MAP difference value of the body position change were divided into groupⅠ，groupⅡ，groupⅢ，groupⅣ from low to high by the interquartile range，and the relationship of the MAP difference value of the body position change and SHS occurrence in cesarean section was analyzed.And all the puerperas were randomly divided into observation group （n=45）and control group（n=45），after the success of the anesthetic，control group were converted the supine position，and Leaned over Surgical bed 20°-30°to the left；the observation group were blocked up right hip 4-5 cm high with soft mat，and pushed on the uterus to the left from the center line 3-4 cm with the pessary.The MAP of fixed position after 1，3 min，supine hypotension syndrome and neonatal asphyxia happens during operation were recorded.Results The average difference value of the supine MAP and side-lying position MAP before the anesthesia was（9.64± 5.87）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），and presented the skewness distribution，they were divided into groupⅠ （MAP difference value≤6.34 mmHg），groupⅡ（6.34 mmHg＜MAP difference value≤8.51 mmHg），groupⅢ （8.51 mmHg＜MAP difference value≤10.67 mmHg），groupⅣ （MAP difference value＞10.67 mmHg）from low to high by the in-terquartile range.With the increase of the MAP difference value，the incidence of SHS occurrence also increased.The MAP value of fixed position after 1，3 min were significantly reduced than supine position before anesthesia，the MAP value of anesthesia after 3 min of puerperas in the observation group were obviously higher than those of the control group，and the MAP value of puerperas in the control group in each time point was reduced more apparently，the differences had statistical significance（P＜0.05 or P＜0.01）.The SHS incidence of the observation group was obviously lower than the control group，the difference had statistical significance（P＜0.05）；the neonatal asphyxia incidence of the observation group was lower than the control group，but the difference had no statistical significance（P＞0.05）；the neonatal asphyxia incidence of the SHS puerperas during operation was significantly higher than the puerperas without SHS，the difference had statistical significance（P＜0.01）.Conclusion There is obvious correlation between the MAP change caused by body position before anesthesia，and through the assessing of the MAP difference value of the body position change，and adopting different body position intervention，have important value to prevent the happening of the intraoperative SHS after anesthesia.

［Key words］MAP；Cesarean delivery；Anesthesia；Hypotension

仰臥位低血壓綜合征 （Supine hypotensive syndrome，SHS）是妊娠晚期常見并發(fā)癥，以惡心嘔吐、頭暈、血壓下降等為主要臨床表現(xiàn)［1］。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，因術(shù)中麻醉而導(dǎo)致的SHS發(fā)生率也不斷上升［2］，嚴(yán)重威脅著母嬰安全［3］。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中SHS進(jìn)行早期防治，對(duì)改善剖宮產(chǎn)母嬰預(yù)后具有重要意義。本研究通過對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉前體位變換引起的平均動(dòng)脈壓 （Mean arterial pressure，MAP）變化與術(shù)中SHS發(fā)生的關(guān)系，以及不同體位干預(yù)在術(shù)中SHS預(yù)防的效果進(jìn)行分析，探討體位引起的MAP變化對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中SHS發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，并尋求術(shù)中預(yù)防SHS的最佳體位干預(yù)方法，現(xiàn)報(bào)道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1～12月在保定市第二中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行剖宮產(chǎn)手術(shù)的90例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①自愿參與本次研究并簽訂知情同意書；②急診或擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)者；③基礎(chǔ)血壓均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心血管、腎臟、肝臟等功能障礙性疾病者；②嚴(yán)重感染、妊娠期高血壓及微血管病變者；②有麻醉禁忌者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各45例，觀察組產(chǎn)婦年齡22～43歲，平均（28.31±4.68）歲，孕齡36～40周，平均（38.62±1.27）周，初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；高齡產(chǎn)婦6例，產(chǎn)程停滯5例，臀位4例，羊水過少4例，胎膜早破3例，妊娠期糖尿病4例，巨大兒4例，骨盆狹窄2例，瘢痕子宮4例，合并卵巢、子宮疾病3例，前置胎盤1例，其他5例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡23～42歲，平均（28.14±4.77）歲，孕齡36～40周，平均（38.41±1.38）周，初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；高齡產(chǎn)婦5例，產(chǎn)程停滯5例，臀位4例，羊水過少5例，胎膜早破3例，妊娠期糖尿病5例，巨大兒3例，骨盆狹窄2例，瘢痕子宮4例，合并卵巢、子宮疾病2例，前置胎盤1例，其他6例。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕期、剖宮產(chǎn)原因等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，分別記錄麻醉前患者仰臥位和側(cè)臥位時(shí)MAP并計(jì)算變換體位的MAP差值，同時(shí)按四分位間距從低到高分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組，分析變換體位的MAP差值與剖宮產(chǎn)中SHS發(fā)生的關(guān)系。另外，所有產(chǎn)婦均常規(guī)進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，留置導(dǎo)管并固定，在麻醉成功并轉(zhuǎn)換體位仰臥時(shí)，對(duì)照組將手術(shù)床向左傾斜15°～30°，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上用軟墊將右臀部墊高4～5cm，并應(yīng)用子宮托將子宮向左上推離中線3～4 cm。常規(guī)消毒，并行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)平臥位，分別記錄麻醉成功并固定體位后1、3 min的血壓并計(jì)算MAP，MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3，以及術(shù)中SHS發(fā)生情況。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1術(shù)中SHS評(píng)價(jià)術(shù)中產(chǎn)婦表現(xiàn)為胸悶、惡心、面色蒼白、呼吸急促、皮膚濕冷等，且MAP降低超過麻醉前的20%，或收縮壓＜80 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），即可診斷為SHS［4］。

1.3.2新生兒窒息評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用Apgar評(píng)分對(duì)新生兒窒息進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)均采用0～2分三級(jí)評(píng)分法，滿分為10分，8～10分為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息［5］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1麻醉前變換體位的MAP值及術(shù)中SHS發(fā)生情況

本研究產(chǎn)婦麻醉前仰臥位、側(cè)臥位時(shí)MAP分別為（77.43±7.15）、（89.76±8.49）mmHg，變換體位的MAP差值平均為（9.64±5.87）mmHg，且呈偏態(tài)分布，四分位數(shù)P25、P50、P75分別為 6.34、8.51、10.67，按四分位間距從低到高分為Ⅰ組（MAP差值≤6.34 mmHg，22例）、Ⅱ組 （6.34 mmHg＜MAP差值≤8.51 mmHg，23例）、Ⅲ組 （8.51 mmHg＜MAP差值≤10.67 mmHg，23例）、Ⅳ組（MAP差值＞10.67 mmHg，22例）。術(shù)中SHS總發(fā)生率為32.2%（29/90），其中各組術(shù)中SHS發(fā)生率分別為 9.1%（2/22）、21.7%（5/23）、39.1%（9/23）、59.1% （13/22），結(jié)果顯示，隨著MAP差值的升高，產(chǎn)婦SHS發(fā)生率也隨之升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.322，P=0.002）。

2.2兩組麻醉前變換體位的MAP情況比較

兩組產(chǎn)婦麻醉前仰臥位、側(cè)臥位時(shí)MAP值以及變換體位的MAP差值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表1。

表1　兩組麻醉前變換體位的MAP及差值比較（mmHg，）

表1　兩組麻醉前變換體位的MAP及差值比較（mmHg，）

注:1 mmHg=0.133 kPa；MAP:平均動(dòng)脈壓

組別　例數(shù)　仰臥位　側(cè)臥位　差值觀察組對(duì)照組t/t'值P值45 45 77.12±7.36 78.16±7.15 0.680 0.488 89.21±9.03 89.92±8.27 0.389 0.698 9.72±5.49 9.47±5.94 0.207 0.836

2.3兩組麻醉成功并固定體位后MAP值變化

兩組產(chǎn)婦麻醉成功并固定體位后 1、3 min時(shí)MAP均較麻醉前仰臥位時(shí)明顯降低，觀察組麻醉后3min MAP明顯高于對(duì)照組，且各時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組MAP降低更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2　兩組麻醉成功并固定體位后MAP值變化情況比較（mmHg，）

表2　兩組麻醉成功并固定體位后MAP值變化情況比較（mmHg，）

注:與同組麻醉前比較，t=3.588，*P=0.001；t=4.940，#P=0.000；t=5.171，△P=0.000；t=8.066，▽P=0.000；差值A(chǔ):麻醉后1 min與麻醉前的差值；差值 B:麻醉后3 min與麻醉前的差值；1 mmHg= 0.133 kPa；MAP:平均動(dòng)脈壓

組別　例數(shù)　麻醉前麻醉后MAP（mmHg）麻醉后1 min　差值A(chǔ)　麻醉后3 min　差值B觀察組對(duì)照組t/t′值P值45 45 77.12±7.36 78.16±7.15 0.680 0.488 71.75±6.83*70.82±6.29△0.672 0.503 5.62±2.39 7.68±3.47 3.280 0.001 69.87±6.54#66.32±6.77▽2.530 0.013 7.47±3.88 11.69±4.16 4.976 0.000

2.4兩組產(chǎn)婦SHS發(fā)生率及新生兒窒息情況比較

術(shù)中觀察組SHS發(fā)生率為22.2%（10/45），對(duì)照組為42.2%（19/45），觀察組術(shù)中SHS發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.121，P= 0.042）；觀察組新生兒中發(fā)生新生兒窒息者6例，占13.3%，對(duì)照組13例，占28.9%，觀察組新生兒窒息發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.269，P= 0.071），同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中SHS發(fā)生與新生兒窒息發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)中發(fā)生SHS的29例產(chǎn)婦中，發(fā)生新生兒窒息者14例，占48.3%，未發(fā)生SHS的61例產(chǎn)婦中，發(fā)生新生兒窒息者5例，占8.2%，術(shù)中發(fā)生SHS的產(chǎn)婦新生兒窒息發(fā)生率明顯高于未發(fā)生SHS的產(chǎn)婦，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 18.958，P=0.000）。

3　討論

產(chǎn)婦SHS的發(fā)生主要與妊娠晚期子宮存在不同程度的右旋，下腔靜脈易受妊娠巨大子宮壓迫，從而阻礙回心血流有關(guān)［6-7］。在非麻醉狀態(tài)下，大多數(shù)產(chǎn)婦可通過外周循環(huán)阻力的增加、心率的加快以及固有側(cè)支循環(huán)獲得血流量的代償，而不會(huì)表現(xiàn)出明顯的低血壓癥狀［8］。剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉時(shí)，麻醉劑可以阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使麻醉平面內(nèi)的血管擴(kuò)張，血液瘀滯，導(dǎo)致心搏出量及回心血量減少［9-10］，而妊娠晚期由于硬膜外腔間隙縮小［11］，加之妊娠巨大子宮的壓迫，使麻醉劑擴(kuò)散程度增加而在一定程度上擴(kuò)大了麻醉范圍，常導(dǎo)致血管大范圍擴(kuò)張，而使SHS發(fā)生率明顯升高［12］。麻醉后，子宮附屬韌帶及腹壁肌肉失去對(duì)子宮的支持作用，常加重對(duì)下腔靜脈等的壓迫［13］，機(jī)體代償機(jī)制也常減弱或消失［14］，而腹腔內(nèi)感覺神經(jīng)因受壓而造成的興奮性升高，也是SHS發(fā)生的重要因素之一［13］。另外，嚴(yán)重的SHS易導(dǎo)致胎盤早剝、出血，胎盤灌注量減少，胎兒常會(huì)由于攝氧不足、代償失調(diào)，使心率逐漸減慢，而最終導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等嚴(yán)重后果的發(fā)生，嚴(yán)重威脅母嬰安全［15-16］。

在麻醉前通過測(cè)量變換體位MAP的差值來預(yù)測(cè)是否發(fā)生SHS，其依據(jù)是通過記錄產(chǎn)婦麻醉前仰臥位和側(cè)臥位的MAP，計(jì)算兩者差值，兩者的差值可反映巨大子宮對(duì)下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的壓迫程度，從而對(duì)麻醉后子宮對(duì)相關(guān)血管的壓迫程度及可能出現(xiàn)SHS的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。陳良等［4］觀察產(chǎn)婦麻醉前變換體位引起的MAP變化預(yù)測(cè)腰麻后SHS發(fā)生的研究結(jié)果顯示，麻醉前側(cè)臥位與仰臥位MAP差值為0～5、6～8、9～11、12～15 mmHg產(chǎn)婦術(shù)中低血壓發(fā)生率分別為20.0%、28.6%、44.4%、66.7%。而本研究中，產(chǎn)婦麻醉前仰臥位與側(cè)臥位MAP的差值平均為 （9.64±5.87）mmHg，且呈偏態(tài)分布，同時(shí)進(jìn)一步根據(jù)四分位間距從低到高進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，隨著麻醉前變換體位的MAP差值升高，產(chǎn)婦SHS發(fā)生率也隨之升高（P＜0.01），與陳良等［4］的研究結(jié)論基本一致，均表明麻醉前變換體位的MAP差值越大，術(shù)中低血壓發(fā)生率越高，提示麻醉前變換體位的MAP差值與術(shù)中低血壓發(fā)生存在相關(guān)性，而通過對(duì)產(chǎn)婦麻醉前變換體位的MAP差值進(jìn)行評(píng)估，并采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，可能對(duì)預(yù)防麻醉后SHS的發(fā)生具有重要價(jià)值。

體位干預(yù)是SHS防治的主要手段，在麻醉成功后仰臥位固定狀態(tài)下通過將手術(shù)床向左側(cè)傾斜15°～30°或右側(cè)臀下墊5～10 cm，能使產(chǎn)婦子宮重心左移，減輕子宮對(duì)下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的機(jī)械性壓迫，改善減少的心輸出量及回心血量［17-19］，而降低麻醉后SHS的發(fā)生率，但其干預(yù)效果并不十分理想［20］，分析原因可能與子宮過大、過重，下腔靜脈壁薄且腔大，小幅度的體位改變只能使下腔靜脈、腹主動(dòng)脈部分受壓得以解除，而回心血量并不足以解決低血壓狀態(tài)有關(guān)［21］。而劉秋榮等［22］對(duì)腰麻剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦麻醉后應(yīng)用子宮托將子宮向左上托起并固定于手術(shù)床，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦在麻醉后1、3、5 min的MAP均明顯高于采用手術(shù)床左側(cè)傾斜的對(duì)照組（P＜0.01），且SHS發(fā)生率也明顯降低（10.0%比49.3%）。本研究觀察組產(chǎn)婦采用多途徑的體位干預(yù)措施，在將手術(shù)床向左側(cè)傾斜15°～30°基礎(chǔ)上，同時(shí)將右臀部墊高4～5 cm，并應(yīng)用子宮托將子宮向左上推離中線3～4 cm固定，結(jié)果顯示，觀察組麻醉后3 min MAP明顯高于單純手術(shù)床傾斜的對(duì)照組，且觀察組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)MAP降低幅度明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05或P＜0.01），SHS發(fā)生率及新生兒窒息發(fā)生率也較對(duì)照組得到了不同程度的改善（22.2%比42.2%；13.3%比28.9%），分析原因可能由于多途徑體位干預(yù)能使子宮最大程度地向左上偏移，更加有效地減輕子宮對(duì)下腔靜脈、腹主動(dòng)脈的壓迫，使得受壓血管得以大部分通暢，回心血量得以增加，從而降低麻醉后SHS及新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，麻醉前體位引起的MAP變化與術(shù)中低血壓發(fā)生存在相關(guān)性，而通過對(duì)產(chǎn)婦麻醉前變換體位的MAP差值進(jìn)行評(píng)估，并采取多途徑體位干預(yù)對(duì)預(yù)防麻醉后術(shù)中SHS的發(fā)生具有重要價(jià)值。

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（本欄目主編：王庚）

Influence of different positions on the mean arterial pressure and its relationship with cesarean section of supine hypotension syndrome

ZHU HuixianWANG YanliXIE QiumingGUO HuijiangZHANG Zhirun
Department of Anesthesiology，the Second Central Hospital of Baoding City，Hebei Province，Baoding072750，China

R544.2

A

1674-4721（2016）08（a）-0081-04

2016-04-28本文編輯:任念）