郭麗麗　姜艷華　曹學(xué)照中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，北京　110001

七氟醚與丙泊酚麻醉對(duì)老年胃癌手術(shù)患者免疫及認(rèn)知功能的影響

郭麗麗姜艷華曹學(xué)照
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，北京110001

目的 探討七氟醚與丙泊酚麻醉對(duì)老年胃癌患者免疫功能及認(rèn)知功能的影響。方法 選取2014年3月～2016年3月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的90例老年胃癌患者，年齡64～74歲，體重52～65 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為七氟醚組與丙泊酚組，每組各45例。七氟醚組給予七氟醚復(fù)合芬太尼麻醉，丙泊酚組給予丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉。比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)、MMSE認(rèn)知功能評(píng)分變化及各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者術(shù)后6 h CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較誘導(dǎo)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后6 h CD8+水平較誘導(dǎo)前無(wú)明顯變化，術(shù)后72 h CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平較誘導(dǎo)前無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后6 h MMSE評(píng)分較誘導(dǎo)前降低，丙泊酚組MMSE評(píng)分低于七氟醚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后72 h MMSE評(píng)分與誘導(dǎo)前比較無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。丙泊酚組睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間及拔管時(shí)間均較七氟醚組明顯縮短 （P＜0.05）。結(jié)論 七氟醚與丙泊酚均會(huì)對(duì)老年胃癌患者的認(rèn)知功能及免疫功能指標(biāo)造成短暫的影響，但丙泊酚對(duì)認(rèn)知功能的影響程度更小，二者免疫功能指標(biāo)及MMSE評(píng)分在術(shù)后72 h內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平。

麻醉藥；吸入；七氟醚；丙泊酚；胃癌；免疫功能；認(rèn)知功能

［Abstract］Objective To explore the effect of Sevoflurane and Propofol anesthesia on immune function and cognitive function of elderly patients with gastric cancer.Methods Ninety elderly patients with gastric cancer from March 2014 to March 2016 treated in the First Hospital Affiliated to China Medical University were selected，aged from 64 to 74，body mass was 52-65 kg，the American society of anesthesiologists（ASA）wasⅠ-Ⅱ.All the patients were divided into Sevoflurane group and Propofol group according to the random number table，with 45 cases in each group.Patients of the Sevoflurane group were accepted Sevoflurane combined with fentanyl for anesthesia，patients of the Propofol group were accepted Propofol compound Fentanyl anesthesia.The immune function index，MMSE score of cognitive function and all the indexes related to the operation of the two groups were compared.Results Compared with before induction，levels of CD3+，CD4+and CD4+/CD8+were decreased 6 h after operation，the differences were statistically significant（P＜0.05），there were no significant changes in the level of CD8+of the two groups 6 h after operation and CD3+，CD4+and CD4+/CD8+72 h after operation compared with before induction，and had no statistically significant difference（P＞0.05）. The MMSE score of two groups 6 h after operation were decreased compared with before induction，and MMSE score of the Propofol group 6 h after operation was obviously lower than the Sevoflurane group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.MMSE score of the two groups 72 h after operation had no significant differences compared with before induction（P＞0.05）.The eye opening time，spontaneous breathing time and extubation time of the Propofol group were shorter than Sevoflurane group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Both Sevoflurane and Propofol have a temperary influence on cognitive function and immune function in elderly patients with gastric cancer，but Propofol has less influence on the cognitive function，and the index of immune function and MMSE score recovered to preoperative levels 72 h after surgery.

［Key words］Anesthetics；inhalation；Sevoflurane；Propofol；Stomach Neoplasms；Immune function；Cognition function

胃癌作為臨床上一類發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，多需采用手術(shù)治療以獲得顯著療效，但近年來(lái)，有研究報(bào)道［1］，由于部分患者年紀(jì)較大，術(shù)后可發(fā)生認(rèn)知功能障礙，有的持續(xù)幾個(gè)月，個(gè)別患者可持續(xù)幾年，甚至導(dǎo)致癡呆。另外，由于腫瘤患者的免疫功能低下，老年患者又因手術(shù)、麻醉、疼痛等應(yīng)激導(dǎo)致其免疫功能進(jìn)一步受到損傷，影響患者的早期康復(fù)。因此，采取合理安全的麻醉方法以保護(hù)患者的認(rèn)知及免疫功能至關(guān)重要［2］。現(xiàn)針對(duì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的90例老年胃癌患者，分別給予七氟醚或丙泊酚麻醉進(jìn)行手術(shù)，比較七氟醚及或丙泊酚對(duì)老年胃癌患者免疫功能及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2016年3月我院收治的老年胃癌患者90例，其中男47例，女23例，年齡 64～74歲，體重52～65 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前12 h內(nèi)行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表 （Mini-Mental State Examination，MMSE）評(píng)分均在24分以上。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為七氟醚組與丙泊酚組，每組各45例，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙、心理疾病者；排除術(shù)前使用鎮(zhèn)靜類藥物、抗抑郁及焦慮藥物者；排除有乙醇依賴史、吸毒史者經(jīng)及合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者［3-4］。所有患者均簽署麻醉知情同意書，且本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2麻醉方法

術(shù)前兩組患者均給予常規(guī)訪視，入手術(shù)室后建立靜脈通道，采用順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg及舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，呼吸頻率10～12次/min、潮氣量8～10 mL/kg、呼氣末二氧化碳分壓30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［5］。間斷靜脈推注舒芬太尼及順式阿曲庫(kù)銨維持鎮(zhèn)痛及肌松。七氟醚組給予七氟醚 （丸石制藥株式會(huì)社，批號(hào):H20150020）吸入維持麻醉，維持最小肺泡內(nèi)濃度為0.8～1.2，丙泊酚組靜脈泵注丙泊酚（Corden Pharma S.P.A.，批號(hào):H20130504）2.0～4.0 mg/（kg·h）［6］。維持腦電頻指數(shù)（BIS）45～55，血壓及心率的變化≤基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束前0.5 h停止使用阿曲庫(kù)銨，兩組患者在縫合時(shí)分別停止給藥丙泊酚及七氟醚，靜脈注射地佐辛25～50 mg［7］行替代性鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)

誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束后6 h、手術(shù)結(jié)束后72 h觀察比較兩組患者的免疫功能指標(biāo)、MMSE認(rèn)知功能評(píng)分變化及各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間及拔管時(shí)間）。采用貝克曼庫(kù)爾特CytoFLEX流式細(xì)胞儀進(jìn)行 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細(xì)胞亞群測(cè)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者性別分布、年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)、MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較

兩組患者誘導(dǎo)前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 h兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較誘導(dǎo)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6 h兩組患者CD8+水平較誘導(dǎo)前無(wú)明顯變化，術(shù)后72 h CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平較誘導(dǎo)前無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)的比較（，n=45）

表2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)的比較（，n=45）

注:與本組誘導(dǎo)前比較，*P＜0.05

組別誘導(dǎo)前CD3+　CD4+　CD8+　CD4+/CD8+術(shù)后6 h CD3+　CD4+　CD8+　CD4+/CD8+術(shù)后72 h CD3+　CD4+　CD8+　CD4+/ CD8+七氟醚組丙泊酚組55.35±9.78 55.36±9.75 25.98±7.34 25.87±7.39 29.57±8.43 29.61±8.26 1.34±0.95 1.36±0.98 46.45±10.39*47.56±10.41*21.60±7.81*21.64±7.76*29.92±10.62 29.86±10.60 0.99±0.47*0.94±0.49*53.23±9.67 53.18±9.71 24.76±7.19 24.45±7.21 29.90±8.28 29.76±8.31 1.31±0.09 1.32±0.87

2.3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

兩組患者誘導(dǎo)前MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后6 h MMSE評(píng)分較誘導(dǎo)前明顯降低，丙泊酚組MMSE評(píng)分較七氟醚組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后72 h MMSE評(píng)分與誘導(dǎo)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（分，）

表3　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（分，）

注:與本組誘導(dǎo)前比較，*P＜0.05

組別　例數(shù)　誘導(dǎo)前　術(shù)后6 h　術(shù)后72 h七氟醚組丙泊酚組45 45 t值 P值28.5±1.2 27.9±0.8 0.56 ＞0.05 24.7±2.7*21.3±2.4*2.45 ＜0.05 27.2±5.7 27.6±2.5 1.03 ＞0.05

2.4兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

丙泊酚組與七氟醚組比較，睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間及拔管時(shí)間均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4　兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（min，）

表4　兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（min，）

組別　例數(shù)　睜眼時(shí)間　自主呼吸時(shí)間　拔管時(shí)間七氟醚組丙泊酚組t值P值45 45 16.6±3.4 12.4±2.9 3.23 ＜0.05 12.8±2.6 8.4±1.4 2.98 ＜0.05 19.9±4.1 13.7±3.6 3.14 ＜0.05

3　討論

由麻醉引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙主要是指麻醉術(shù)后發(fā)生的意識(shí)模糊、認(rèn)知能力、定向能力等紊亂，具有波動(dòng)性及可逆性［8］。有研究報(bào)道指出，老年患者術(shù)中因麻醉等刺激產(chǎn)生的腦代謝障礙與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有相關(guān)性，而丙泊酚麻醉或是異氟醚麻醉均可對(duì)患者的腦代謝造成異常影響，但是否會(huì)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能帶來(lái)威脅的有關(guān)研究仍較少［9］。另外，據(jù)臨床資料顯示，對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，麻醉用藥及操作方法可能引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使其受到不同程度的抑制，一方面對(duì)手術(shù)過(guò)程的順利進(jìn)行是有利的，但另一方面也對(duì)患者的圍術(shù)期免疫功能可能造成不同程度的影響，產(chǎn)生抑制作用［10］。其機(jī)制在于通過(guò)對(duì)淋巴細(xì)胞DNA的合成造成直接阻礙，對(duì)淋巴細(xì)胞的合成、分化、轉(zhuǎn)化過(guò)程造成不利刺激，以對(duì)細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生間接影響［11］。為此，就腫瘤患者的免疫功能及認(rèn)知功能而言，尋找一種安全有效且刺激性較小的麻醉方法至關(guān)重要［12-13］。丙泊酚作為臨床上一類起效快、作用迅速的靜脈麻醉藥，還具有可控制性強(qiáng)、輸注后無(wú)蓄積、術(shù)后蘇醒較快等優(yōu)點(diǎn)，在采用丙泊酚麻醉時(shí)，該藥物同時(shí)可對(duì)外周血管神經(jīng)末梢交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致血管平滑肌對(duì)內(nèi)源性及外源性的去甲腎上腺素反應(yīng)明顯減弱，從而引起血管擴(kuò)張，降低血壓及心率［14-15］。而七氟醚麻醉不僅具有顯著鎮(zhèn)痛、肌肉松弛作用，同時(shí)具有對(duì)腦血量及心血管影響較小等優(yōu)勢(shì)，安全性更高。但二者在對(duì)腫瘤患者實(shí)施麻醉期間均會(huì)對(duì)其認(rèn)知及免疫功能造成不同程度的影響［16-19］。

在T淋巴細(xì)胞亞群中，CD3+分子表達(dá)在全部成熟T細(xì)胞的表面，當(dāng)CD3+分子水平降低時(shí)，機(jī)體免疫功能則降低，CD4+分子則可對(duì)T細(xì)胞及誘導(dǎo)細(xì)胞可產(chǎn)生輔助作用，CD8+分子則因可在殺傷性T細(xì)胞及抑制細(xì)胞表面表達(dá)，可同時(shí)對(duì)T細(xì)胞的增殖及抗體的合成、分泌產(chǎn)生抑制作用［20-21］。為此，CD4+/CD8+的動(dòng)態(tài)平衡至關(guān)重要，上述三者是反映機(jī)體免疫功能的可靠指標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6 h較誘導(dǎo)前比較CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平降低，兩組患者術(shù)后6 h CD8+水平較誘導(dǎo)前無(wú)明顯差異，術(shù)后72 h與誘導(dǎo)前比較CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平無(wú)明顯差異，提示丙泊酚和七氟醚在術(shù)后6 h均短暫降低了患者的免疫功能，但在術(shù)后72 h則可恢復(fù)至誘導(dǎo)前水平。在比較兩組患者認(rèn)知功能時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后6 h MMSE評(píng)分較誘導(dǎo)前明顯降低，丙泊酚組較七氟醚組降低更顯著。術(shù)后72 h兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分與誘導(dǎo)前比較無(wú)明顯差異。結(jié)果提示，像免疫功能一樣，患者的認(rèn)知功能也會(huì)受到兩種麻醉藥物的短暫影響，但在術(shù)后72 h同樣可恢復(fù)正常，其中丙泊較七氟醚的安全性更高，與任長(zhǎng)松等［22］于2013年的研究報(bào)道基本一致。丙泊酚組較七氟醚組比較睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間及拔管時(shí)間均明顯縮短，提示丙泊酚可改善圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)，促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)。

綜上所述，七氟醚與丙泊酚均會(huì)對(duì)老年胃癌患者的認(rèn)知功能及免疫功能指標(biāo)造成短暫的影響，但丙泊酚對(duì)患者認(rèn)知功能影響程度較七氟醚小，改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，二者免疫功能指標(biāo)及MMSE評(píng)分在術(shù)后72 h內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平，安全性均較高。但由于本次試驗(yàn)未能對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，仍具有一定缺陷，可進(jìn)一步研究以獲得更加精確的結(jié)論。

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Effect of Sevoflurane and Propofol general anesthesia on immune and cognitive function of elderly patients with gastric cancer surgery

GUO LiliJIANG YanhuaCAO Xuezhao
Department of Anesthesiology，the First Hospital Affiliated to China Medical University，Beijing110001，China

R614.2

A

1674-4721（2016）08（a）-0069-04

2016-05-01本文編輯:任念）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81300938）。

郭麗麗（1984.4-），女，碩士；研究方向:麻醉學(xué)。

曹學(xué)照（1979.12-），男，副主任醫(yī)師，研究方向:術(shù)后認(rèn)知功能障礙。