李應(yīng)杰鄭州市中醫(yī)院內(nèi)鏡室，河南鄭州　450007

內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織膠黏合劑治療食管胃底靜脈曲張的效果及治療后早期再出血影響因素

李應(yīng)杰
鄭州市中醫(yī)院內(nèi)鏡室，河南鄭州450007

目的 分析內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織膠黏合劑治療食管胃底靜脈曲張的效果及治療后早期再出血影響因素。方法 選擇2012年1月～2015年12月鄭州市中醫(yī)院收治的食管胃底靜脈曲張110例患者為研究對象，所有患者均采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合織膠黏合劑治療。觀察患者的近期治療效果及早期再出血發(fā)生率；分析患者早期再出血的影響因素。結(jié)果 經(jīng)過手術(shù)，110例患者均成功止血，治療后4 d～6個月，31例患者發(fā)生早期再出血。單因素分析結(jié)果顯示，有效止血患者性別、年齡、病因、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、血清白蛋白水平與再出血患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而Child-Pugh分級、谷草轉(zhuǎn)氨酶、腹水、曲張靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張血管數(shù)量、紅色征、脾栓或脾切除術(shù)與再出血患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Child-Pugh分級C級（OR=2.564，95%CI:1.289～2.957，P=0.034）、腹水（OR=2.496，95%CI:1.852～2.677，P=0.029）、曲張靜脈內(nèi)徑（OR=3.450，95%CI:2.639～3.991，P=0.015）、靜脈曲張血管數(shù)量＞2支（OR=2.131，95%CI:2.055～3.843，P=0.018）、紅色征（OR=4.015，95%CI:3.587～4.982，P=0.009）、脾栓或脾切除術(shù)（OR=4.622，95%CI:3.457～4.905，P=0.004）均為食管胃底靜脈曲張患者治療后早期再出血的危險因素。結(jié)論 內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織膠黏合劑可有效治療食管胃底靜脈曲張，然而治療后早期易發(fā)生再出血，Child-Pugh分級C級、腹水、曲張靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張血管數(shù)量、紅色征及脾栓或脾切除術(shù)均是其危險因素。

食管胃底靜脈曲張；內(nèi)鏡；套扎術(shù)；組織膠；再出血；危險因素

［Abstract］Objective To analyze the effect of endoscopic ligation operation combined with tissue adhesive agent in the treatment of esophageal gastric varices and the influence factors of early rebleeding after treatment.Methods From January 2012 to December 2015，110 cases of patients with esophageal gastric varices in Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhengzhou City were selected as the research objects.All patients were treated by endoscopic ligation operation combined with tissue adhesive agent.Treatment effect and the incidence of early rebleeding were observed，and the influence factors of early rebleeding were analyzed.Results After surgery，110 patients were all successful hemostasis.4 d-6 months after treatment，31 patients occurred early rebleeding.Single factor analysis results showed that，gender，age，pathogenesis，ALT，total bilirubin，serum albumin between patients with effective hemostatic and rebleeding had no statistically significant differences（P＞0.05）；and Child-Pugh grading，AST，ascites，varicose vein diameter，number of varicose veins blood vessels，the red sign，spleen or splenectomy of patients with hemorrhage and rebleeding had statistically significant differences（P＜0.05）.Logistic regression analysis results showed that，the Child-Pugh class C（OR=2.564，95%CI:1.289-2.957，P=0.034），ascites（OR=2.496，95%CI:1.852-2.677，P=0.029），varicose vein diameter（OR=3.450，95%CI:2.639-3.991，P=0.015），number of varicose veins blood vessels more than two（OR=2.131，95%CI:2.055-3.843，P=0.018），red sign（OR=4.015，95%CI:3.587-4.982，P=0.009），spleen or splenectomy（OR=4.622，95%CI:3.457-4.905，P=0.004）were risk factors of early rebleeding of patients with esophageal gastric varices after the treatment of endoscopic ligation operation combined with tissue adhesive agent. Conclusion Eendoscopic ligation operation combined with tissue adhesive agent is effective in the treatment of esophageal gastric varices，but prone to rebleeding early after treatment.Child-Pugh class C，ascites，varicose vein diameter，number of varicose vein，red sign and splenic bolt or splenectomy are the risk factors of early rebleeding after treatment with endoscopic ligation operation combined with tissue adhesive agent.

［Key words］Esophageal gastric varices；Endoscopy；Ligation operation；Tissue glue；Rebleeding；Risk factors

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最嚴(yán)重也是最常見的并發(fā)癥之一，其出血量大、來勢兇猛、病死率高，如不及時治療，極易發(fā)生失血性休克而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。一直以來，食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療是臨床醫(yī)生治療肝硬化門靜脈高壓的主要目的，目前主要治療方法包括內(nèi)科藥物、外科手術(shù)、內(nèi)鏡和介入治療等。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的搶救成功率也明顯提高［1-3］。目前大量臨床研究均已證實，內(nèi)鏡下皮圈套扎止血治療（EVL）和硬化治療（EVS）是預(yù)防和治療肝硬化所致食道靜脈曲張破裂出血的有效方法［4-6］。然而，單純使用EVL治療只能結(jié)扎黏膜及黏膜下層的曲張靜脈而留有深層靜脈及交通靜脈，因此，靜脈曲張復(fù)發(fā)早，復(fù)發(fā)率也高；單純使用EVS時，由于每次硬化劑用量大，治療次數(shù)較多，極易引起食管深大潰瘍，并可能導(dǎo)致近期潰瘍出血和遠(yuǎn)期食管狹窄，甚至食管穿孔或硬化劑遠(yuǎn)端臟器浸潤栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。因此，EVL與EVS聯(lián)合應(yīng)用可使兩者產(chǎn)生互補(bǔ)協(xié)同效應(yīng)，避免了兩者的缺點(diǎn)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了近期療效［8-10］，成為食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線治療方案，但近遠(yuǎn)期再出血率仍較高［11-12］。因此，了解導(dǎo)致再出血風(fēng)險，及時評估患者療效及預(yù)后，指導(dǎo)治療顯得尤為重要。本研究回顧性分析近年來于河南省鄭州市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院治療的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料，分析其治療效果及近期再出血風(fēng)險，為食管胃底靜脈曲張破裂出血治療選擇提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2015年12月我院收治的食管胃底靜脈曲張110例患者為研究對象，所有患者均存在因肝硬化或肝癌導(dǎo)致的上消化道出血病史，均采用內(nèi)鏡下EVL聯(lián)合組織膠黏合劑治療，其中，男89例，女21例；年齡32～75歲，平均（51.84±19.77）歲；酒精性肝硬化45例，乙肝肝硬化31例，丙肝肝硬化22例，未明確病因肝硬化12例；Child-Pugh分級A級24例，B級63例，C級23例。

1.2方法

所有患者均行Olympus內(nèi)鏡下胃底組織膠注射聯(lián)合EVL治療，先在內(nèi)鏡下觀察食管胃底靜脈曲張的程度、數(shù)目及曲張靜脈分布情況，并檢查胃十二指腸有無其他疾病。使用聚桂醇（陜西天宇制藥公司，國藥準(zhǔn)字:H2008045）注射于胃底曲張靜脈，采用硬化劑-組織膠-硬化劑“三明治”夾心注射方法進(jìn)行注射。選擇擬注射位點(diǎn)，向內(nèi)鏡鉗道孔注入碘化油2 mL，防止組織膠凝固，然后將1～2 mL的組織膠快速強(qiáng)力推入曲張靜脈，迅速退針，快速更換干燥、新的注射器，再迅速注入2 mL碘化油，退入針頭后快速注入10 mL生理鹽水于導(dǎo)管中，防止組織膠堵塞注射針，退出注射針，可見曲張靜脈變粗變白，針孔處有鮮紅色血滴凝結(jié)且無活動出血后U形退出內(nèi)鏡，安裝結(jié)扎器（COOK六連發(fā)套扎器），然后進(jìn)鏡，自胃底食管黏膜連接處開始進(jìn)行密集套扎治療。每條靜脈順序向上盡量多點(diǎn)套扎，每條4～6個點(diǎn)，盡可能避開潰瘍及糜爛面，直至所有曲張靜脈口側(cè)回縮變白為止。若出血量大，觀察不能自動止血，可用去甲腎上腺素液噴灑止血，若仍不能止血，則應(yīng)立即在原注射點(diǎn)附近再注射組織膠5～10 mL。間隔2周可進(jìn)行第2次治療。術(shù)后常規(guī)給予奧曲肽注射液0.25 μg/h，24 h持續(xù)泵入，泮托拉唑20 mg，q12h靜脈推注1～2 d。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者的近期治療效果及近期再出血率，分析患者再出血的影響因素。治療后嘔血停止、黑便消失、血壓脈搏穩(wěn)定正常、胃鏡檢查曲張靜脈消失或明顯變細(xì)變短，靜脈顏色正常或接近正常為止血成功?；顒有猿鲅寡晒? d～6個月（早期）再次出現(xiàn)嘔血、黑便等食管胃底靜脈曲張出血表現(xiàn)，且經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實為曲張靜脈活動性出血或曲張靜脈上有紅色征為再出血，反之為有效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析行非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療效果

經(jīng)過手術(shù)，110例患者均成功止血，治療后4 d～6個月，31例患者發(fā)生早期再出血，再出血率為28.18%。單因素分析結(jié)果顯示，有效止血患者性別、年齡、病因、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）水平與再出血患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而Child-Pugh分級、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、腹水、曲張靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張血管數(shù)量、紅色征、脾栓或脾切除術(shù)與再出血患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2食管胃底靜脈曲張患者早期再出血影響因素的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Child-Pugh C級、腹水、曲張靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張血管數(shù)量＞2支、紅色征、脾栓或脾切除術(shù)均為食管胃底靜脈曲張患者早期再出血的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1　食管胃底靜脈曲張患者早期再出血影響因素的單因素分析

表2　食管胃底靜脈曲張患者早期再出血影響因素的Logistic回歸分析

3　討論

食管胃底靜脈曲張是機(jī)體對門脈高壓的一種代償，但由于伴隨側(cè)支循環(huán)形成的內(nèi)臟動脈血管擴(kuò)張會導(dǎo)致門脈血流增加，且這種側(cè)支循環(huán)會比正常肝臟的阻力更高，降壓不充分，因此這種代償性反應(yīng)并不能有效緩解門脈高壓［13-14］，隨著門脈壓的增高，最終會導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血。食管胃底靜脈曲張破裂出血止血難度較大，病死率高。目前內(nèi)鏡下靜脈曲張EVL聯(lián)合組織膠注射術(shù)是治療肝硬化食管胃底靜脈曲張較為常用的方法，該方法不僅可以減輕食管靜脈曲張，同時還可以有效避免食管靜脈曲張破裂出血。吳攀等［15］研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡下曲張靜脈注射硬化劑聯(lián)合食管曲張靜脈EVL治療肝硬化食管胃底靜脈曲張療效確切，且降低近期出血風(fēng)險。

張林華等［16］研究發(fā)現(xiàn)，103例患者在術(shù)后早期再出血發(fā)生率為10.7%，本次研究隨機(jī)抽取了我院近年來收治的110例食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者為研究對象，其中31例患者發(fā)生術(shù)后早期再出血，再出血率為28.18%，稍高于其他各項研究報道［17-18］。本研究對有效止血及再出血患者的臨床資料進(jìn)行了對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有效止血患者性別、年齡、病因、ALT、TBIL、ALB水平與再出血患者比較無明顯差異，而Child-Pugh分級、AST、腹水、曲張靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張血管數(shù)量、紅色征、脾栓或脾切除術(shù)與再出血患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示Child-Pugh分級、AST、腹水、曲張靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張血管數(shù)量、紅色征、脾栓或脾切除術(shù)與患者治療后早期再出血有關(guān)。葛秀珍等［19］研究顯示，Child-Pugh分級、治療方式、門靜脈血栓、腹水程度、術(shù)前膽紅素水平是食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療預(yù)后的相關(guān)因素，門靜脈血栓、Child-Pugh分級是食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素?？娗嗟龋?0］采用Logistic逐步回歸模型的方法對內(nèi)鏡下組織黏合劑治療或組織黏合劑聯(lián)合EVL治療的肝硬化患者再出血危險因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)門靜脈右支內(nèi)徑是影響組織黏合劑預(yù)防出血和預(yù)后的重要因素之一。本研究也采用Logistic回歸分析對治療后早期再出血危險因素進(jìn)行分析，同樣也發(fā)現(xiàn)Child-Pugh C級、腹水、曲張靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張血管數(shù)量＞2支、紅色征、脾栓或脾切除術(shù)均為食管胃底靜脈曲張患者早期再出血的危險因素（P＜0.05）?？梢姡槍κ彻芪傅嘴o脈曲張的主要治療是預(yù)防其再出血的發(fā)生，因此臨床應(yīng)加大對食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療后早期再出血影響因素的預(yù)防和干預(yù)，降低早期再出血的發(fā)生率，從而改善預(yù)后［21］。

綜上所述，內(nèi)鏡下EVL聯(lián)合組織膠黏合劑可有效治療食管胃底靜脈曲張，然而治療后早期易發(fā)生再出血，Child-Pugh分級C級、腹水、曲張靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張血管數(shù)量、紅色征及脾栓或脾切除術(shù)均是其危險因素。臨床醫(yī)生有必要對以上危險因素進(jìn)行有針對性的干預(yù)，從而降低再出血的發(fā)生率，提高治療效果。

［1］張澍田，于中麟，冀明，等.三種內(nèi)鏡下治療方法對胃底靜脈曲張的療效［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20（2）:80-82.

［2］別平，張雷達(dá).食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治［J］.臨床外科雜志，2007，3（2）:160-163.

［3］蔡金偉，周應(yīng)生.組織膠內(nèi)鏡注射聯(lián)合套扎法治療重度食管胃底靜脈曲張［J］.中國組織工程研究，2015，19（12）: 1894-1898.

［4］樊貞瑜，徐雷鳴，須亞紅，等.Glubran膠注射聯(lián)合套扎治療食管胃底靜脈曲張的療效觀察［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（11）:644-645.

［5］戴艷清，梁敏，杜秀珍，等.套扎術(shù)聯(lián)合奧曲肽治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效觀察及護(hù)理［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（31）:76-78.

［6］張婷.食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)的臨床護(hù)理分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（5）:125-127.

［7］趙冬梅，安紅軍，賈珊珊，等.套扎環(huán)、組織膠及硬化劑治療食管胃底靜脈曲張的方案選擇及其效果［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，1（21）:3961-3964.

［8］蔡莉，文黎明，覃剛，等.國產(chǎn)組織膠內(nèi)鏡下注射聯(lián)合套扎治療食管胃底靜脈曲張的臨床應(yīng)用［J］.西南軍醫(yī)，2010，12（5）:866-867.

［9］趙銀彪，陳平.內(nèi)鏡下組織黏合劑治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者的預(yù)后情況分析［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2014，23（8）:923-926.

［10］高元平，郝衛(wèi)剛，易文全，等.無痛胃鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎治療食管胃底靜脈曲張的療效及安全性 ［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（6）:58-60.

［11］Hou MC，Lin HC，Lee HS，et al.A randomized trial of endoscopic cyanoacrylate injection for acute gastric variceal bleeding:0.5 mL versus 1.0 mL［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2009，70（4）:668-675.

［12］程志才，班秀麗.內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織膠注射治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2015（A01）:62-63，65.

［13］Kume K，Yamasaki M，Watanabe T，et al.Mild collateral varices and a fundic plexus without perforating veins on EUS predict endoscopic non-recurrence of esophageal varices after EVL［J］.Hepato-gastroenterology，2011，58 （107/108）:798-801.

［14］Wang JH，Chuah SK，Lu SN，et al.Transient elastography and simple blood markers in the diagnosis of esophageal varices for compensated patients with hepatitis B virusrelated cirrhosis［J］.Journal of Gastroenterology and Hepatology，2012，27（7）:1213-1218.

［15］吳攀，賴敏，王光紅，等.胃鏡下胃底曲張靜脈注射硬化劑聯(lián)合食管曲張靜脈套扎治療食管胃底靜脈曲張的療效觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（2）:144-145.

［16］張林華，郭曉明，郭佳，等.食管胃底靜脈曲張患者行內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)及內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13（31）:6127-6129.

［17］張江春，胡乃毅，劉怡，等.組織膠聯(lián)合生長抑素在預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂再出血的應(yīng)用與護(hù)理［J］.血栓與止血學(xué)，2014，20（1）:44-45.

［18］別彩群，俞力，冀明，等.內(nèi)鏡套扎及組織膠栓塞治療食管胃底靜脈曲張出血的療效觀察［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（12）:665-667.

［19］葛秀珍，王玉明，鄭忠青，等.肝硬化靜脈曲張?zhí)自坝不g(shù)后近期不良預(yù)后危險因素［J］.臨床薈萃，2015，30 （3）:250-252，256.

［20］繆青，陳世耀，羅添成，等.內(nèi)鏡下組織黏合劑預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的影響因素及療效分析［J］.中華消化雜志，2012，32（12）:818-821.

［21］占宏靜，譚粵初，朱艷，等.奧曲肽影響食管胃底靜脈曲張破裂出血患者血清VEGF、NO、ET水平的表達(dá)及療效觀察［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（13）:91-94.

Effect of endoscopic ligation operation combined with tissue adhesive agent in the treatment of esophageal gastric varices and the influence factors of early rebleeding after treatment

LI Yingjie
Endoscope Room，Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhengzhou City，He'nan Province，Zhengzhou450007，China

R571.3

A

1673-7210（2016）08（a）-0065-04

2016-05-03本文編輯:程銘）