馮　靜　潘配強　孔翠文山東省青島市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，山東青島　266042

血液透析和腹膜透析用于終末期腎病伴晚期肝硬化患者的效果比較

馮靜潘配強孔翠文
山東省青島市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，山東青島266042

目的 比較血液透析和腹膜透析用于終末期腎病伴晚期肝硬化患者的效果。方法 選擇2013年8月～2015年8月青島市中心醫(yī)院腎內(nèi)科收治的終末期腎病伴晚期肝硬化患者94例作為研究對象，將所有患者按隨機數(shù)字表法分為血液透析組和腹膜透析組，每組各47例。觀察兩組患者透析前和透析6個月后平均動脈壓（MAP）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、腎小球濾過率（GFR）、β2微球蛋白、血氨、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）水平。采用腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（KDQOL-SFTM）評價患者生存質(zhì)量，并記錄兩組透析6個月后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組透析6個月后MAP、血氨水平均較透析前顯著降低，Hb水平較透析前顯著升高（P＜0.05），但兩組透析后上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組透析6個月后TC、BUN、SCr、GFR、β2微球蛋白均較透析前顯著下降 （P＜0.05），且腹膜透析組TC、β2微球蛋白顯著低于血液透析組，BUN、SCr、GFR顯著高于血液透析組（P＜0.05）。透析6個月后，腹膜透析組社會功能、腎病對日常生活的影響、工作狀況、社交質(zhì)量評分均顯著高于血液透析組（P＜0.05）。透析6個月后，腹膜透析組消化道出血、皮下出血、抽搐、頻發(fā)低血壓發(fā)生率均明顯低于血液透析組（P＜0.05）。結(jié)論 與血液透析相比，腹膜透析治療終末期腎病伴晚期肝硬化患者效果好，患者生存質(zhì)量高，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

血液透析；腹膜透析；終末期腎病；晚期肝硬化

［Abstract］Objective To compare the effect of hematodialysis and peritoneal dialysis used for end-stage renal disease combined with advanced liver cirrhosis.Methods Ninety-four cases of patients with end-stage renal disease combined with advanced liver cirrhosis admitted to Department of Nephrology，Qingdao Central Hospital from August 2013 to August 2015 were selected as research objects，and they were randomly divided into the hematodialysi group and the peritoneal dialysis group by random number table，with 47 cases in each group.The mean arterial pressure（MAP），triacylglycerol（TG），total cholesterol（TC），blood urea nitrogen（BUN），creatinine（SCr），glomerular filtration rate（GFR），β2-microglobulin，blood ammonia，hemoglobin（Hb），serum albumin（ALB）of the two groups before hemodialysis and after hemodialysis for 6 months were observed.The kidney disease quality of life-short form（KDQOL-SFTM）was used to evaluate the quality of life，and the complications of the two groups after hemodialysis for 6 months were recorded.Results The levels of MAP，blood ammonia of the two groups after hemodialysis for 6 months were all decreased compared with those before hemodialysis，Hb was increased significantly compared with before hemodialysis（P ＜0.05），but there were no statistically significant differences of the indexes above between the two groups（P＞0.05）. The levels of TC，BUN，SCr，GFR，β2-microglobulin of the two groups after hemodialysis for 6 months were all significantly decreased compared with those before hemodialysis（P＜0.05），and the levels of TC，β2-microglobulin in peritoneal dialysis group were significantly lower than those of the hemodialysis group，the levels of BUN，SCr，GFR were significantly higher than those of the hemodialysis group（P＜0.05）.After hemodialysis for 6 months，the scores of social function，effect of kidney disease for daily life，working conditions，quality of social interaction in peritoneal dialysis group were all significantly higher than those of hemodialysis group（P＜0.05）.After hemodialysis for 6 months，the incidence of alimentary tract hemorrhage，subcutaneous hemorrhage，convulsion，frequent hypotension in peritoneal dialysis group were significantly lower than those of hemodialysis group（P＜0.05）.Conclusion Compared with hematodialysis，peritoneal dialysis in the treatment of end-stage renal disease combined with advanced liver cirrhosis has better effects，the quality of life is higher，the complication is less，which is worthy of clinical promotion and application.

［Key words］Hematodialysis；Peritoneal dialysis；End-stage renal disease；Advanced liver cirrhosis

終末期腎病是各種腎臟疾病的終末階段，患者腎功能顯著下降，使得毒素蓄積在體內(nèi)，引發(fā)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身體健康，威脅患者生命安全［1］。肝硬化是肝臟長期受損引起的一種常見的慢性進行性肝病，病變可累及全身各系統(tǒng)，引起消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。近年來，終末期腎病的發(fā)病率逐年上升，同時，我國是乙肝大國，肝硬化的發(fā)病率也不斷升高，終末期腎病伴晚期肝硬化成為臨床常見的合并疾病，如何有效地治療這一合并疾病成為臨床棘手難題［3-4］。目前，腎臟替代治療主要采用透析療法，包括腹膜透析和血液透析［5］。我國腎病透析患者多采用血液透析，但是終末期腎病同時伴有晚期肝硬化患者，其病理生理具有一定特殊性，且患者病情復(fù)雜，對于選擇何種透析方式治療更有效，目前尚無統(tǒng)一定論［6-8］。本研究觀察血液透析和腹膜透析治療終末期腎病伴晚期肝硬化的臨床效果，以為臨床提供借鑒。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年8月～2015年8月青島市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腎內(nèi)科收治的終末期腎病伴晚期肝硬化患者94例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為血液透析組和腹膜透析組，每組各47例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，患者知情同意。

表1　兩組一般資料比較（例）

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合終末期腎病和晚期肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征平穩(wěn)，一般狀況好；③依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腹膜炎、心力衰竭、肺部感染等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；②合并外傷及其他原因所致的大出血；③合并惡性腫瘤；④合并神經(jīng)精神疾病或肝性腦病性昏迷等導(dǎo)致無法配合治療；⑤身體素質(zhì)較差，透析耐受不良。

1.3方法

1.3.1血液透析血液透析組患者使用瑞典金寶AK 200US型血液透析機，采用常規(guī)的反滲水及碳酸氫鈉鹽透析液，經(jīng)中心靜脈通路置管，血液流速控制在150～200 mL/min，每次4 h，每周2～3次。若患者出現(xiàn)血壓偏低的情況，應(yīng)及時補充白蛋白或血漿，以保證血液透析的順利進行。

1.3.2腹膜透析腹膜透析組患者使用Baxter公司生產(chǎn)的PD-2普通鈣腹膜透析液行持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），每天透析3～4次。

1.3.3輔助治療除透析治療外，兩組患者均給予保肝治療，并常規(guī)服用鈣劑和維生素D3，此外還要根據(jù)患者的病情給予相應(yīng)的對癥支持治療，如:高血壓患者給予鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等降壓藥；高血脂患者給予調(diào)脂治療；貧血者給予促紅細胞生成素、鐵劑等糾正貧血情況；其他對癥支持治療。

1.4觀察指標(biāo)及檢測方法

觀察兩組患者透析前和透析6個月后平均動脈壓（MAP）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、腎小球濾過率（GFR）、β2微球蛋白、血氨、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）水平。采用腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（KDQOL-SFTM）評價患者生存質(zhì)量［2］。KDQOL-SFTM包括健康調(diào)查簡表（SF-36）和腎病相關(guān)生存質(zhì)量（KDTA）兩部分，其中，SF-36包括8個維度36個條目，分別為生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）；KDTA包括9個主要領(lǐng)域44個條目，分別為癥狀與不適（SPL）、腎病對日常生活影響（EKD）、腎病負擔(dān)（BKD）、工作狀況（WS）、認知功能（CF）、社交質(zhì)量（SI）、性功能（SF）、睡眠（SL）、社會支持（SS）。評分越高表明生活質(zhì)量越好。記錄兩組透析6個月后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組透析前后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組透析前各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組TG、ALB水平透析前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組透析6個月后MAP、血氨水平均較透析前顯著降低，Hb水平較透析前顯著升高（P＜0.05），但兩組透析后上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組透析6個月后TC、BUN、SCr、GFR、β2微球蛋白均較透析前顯著下降（P＜0.05），腹膜透析組透析6個月后TC、β2微球蛋白顯著低于血液透析組，BUN、SCr、GFR顯著高于血液透析組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組透析前后相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2　兩組透析前后相關(guān)指標(biāo)比較（）

注:與同組透析前比較，*P＜0.05；與血液透析組透析6個月后比較，#P＜0.05；MAP:平均動脈壓；TG:三酰甘油；TC:總膽固醇；BUN:尿素氮；SCr:肌酐；GFR:腎小球濾過率；Hb:血紅蛋白；ALB:血清白蛋白；1 mmHg=0.133 kPa

血液透析組透析前透析6個月后腹膜透析組透析前透析6個月后47 47 113.69±22.77 96.51±17.84*109.37±20.45 93.28±15.39*1.63±0.26 1.48±0.23 1.71±0.49 1.55±0.28 6.69±1.38 5.06±1.17*6.83±1.52 3.72±0.46*#26.24±5.29 13.54±2.71*28.46±5.75 20.85±4.33*#組別　例數(shù)　MAP（mmHg）　TG（mmol/L）　TC（mmol/L）　BUN（mmol/L）10.28±1.75 4.29±1.12*9.74±1.62 5.83±1.22*#13.16±2.25 11.69±2.08*12.74±2.17 9.36±1.52*#41.26±9.41 18.69±3.53*42.38±9.76 17.57±3.08*80.72±18.46 114.59±22.54*79.35±16.72 109.44±20.01*28.47±7.32 30.36±8.05 29.21±7.49 32.41±9.11 GFR（mL/min）　β2微球蛋白（mg/L）　血氨（μmol/L）　Hb（g/L）　ALB（g/L））血液透析組透析前透析6個月后腹膜透析組透析前透析6個月后839.38±121.37 540.16±94.85*826.43±111.79 612.02±98.45*#組別　SCr（μmol/L）

2.2兩組腎臟疾病生活質(zhì)量簡表評分比較

透析6個月后，腹膜透析組SF、EKD、WS、SI評分均顯著高于血液透析組（P＜0.05），兩組其他指標(biāo)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、4。

表3　兩組透析6個月后健康調(diào)查簡表評分比較（分，）

表3　兩組透析6個月后健康調(diào)查簡表評分比較（分，）

注:與血液透析組比較，*P＜0.05；PF:生理功能；RP:生理職能；BP:軀體疼痛；GH:總體健康；VT:活力；SF:社會功能；RE:情感職能；MH:精神健康

血液透析組腹膜透析組47 47 67.3±13.5 68.2±13.9 68.7±14.2 67.5±13.7 78.5±16.3 79.3±16.9 53.2±9.6 51.4±8.2 51.8±8.6 50.2±7.5 59.4±10.2 67.3±11.4*69.3±14.2 71.5±15.8 70.5±15.2 72.3±16.0組別　例數(shù)　PF　RP　BP　GH　VT　SF　RE　MH

表4　兩組透析6個月后腎病相關(guān)生存質(zhì)量評分比較（分，）

表4　兩組透析6個月后腎病相關(guān)生存質(zhì)量評分比較（分，）

注:與血液透析組比較，*P＜0.05；SPL:癥狀與不適；EKD:腎病對日常生活影響；BKD:腎病負擔(dān)；WS:工作狀況；CF:認知功能；SI:社交質(zhì)量；SF:性功能；SL:睡眠；SS:社會支持

血液透析組腹膜透析組47 47 64.2±12.4 65.8±13.2 61.3±10.4 68.6±15.1*43.6±8.4 41.4±7.7 40.7±6.3 52.6±9.7*68.3±14.2 69.2±14.7 65.4±12.6 71.3±16.5*54.7±10.3 55.2±11.1 65.2±12.9 64.9±12.5 73.2±14.6 74.5±15.1組別　例數(shù)　SPL　EKD　BKD　WS　CF　SI　SF　SL　SS

2.3兩組透析6個月后并發(fā)癥發(fā)生率比較

透析6個月后腹膜透析組消化道出血、皮下出血、抽搐、頻發(fā)低血壓發(fā)生率均明顯低于血液透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組心力衰竭、高血壓、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5　兩組透析6個月后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展和人們生活方式的改變，終末期腎病伴晚期肝硬化的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量，威脅人們生命安全。慢性腎病患者發(fā)展到終末期，腎單位受到嚴(yán)重破壞，僅存的有效腎單位無法滿足機體正常需要，各種毒素和代謝廢物在體內(nèi)蓄積，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性遭到破壞，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，最終出現(xiàn)尿毒癥。肝硬化發(fā)展到晚期，不能有效地進行物質(zhì)代謝，糖類、脂類等分解和合成障礙，生物轉(zhuǎn)化功能同樣下降，導(dǎo)致毒素蓄積，引發(fā)病變［9-10］。當(dāng)終末期腎病患者同時合并晚期肝硬化時，腎臟濾過功能進一步下降，更多的毒素在體內(nèi)潴留，臨床治療越發(fā)棘手，難以取得滿意的療效。透析是臨床終末期腎病伴晚期肝硬化患者的主要治療方式［11-13］，臨床分為血液透析和腹膜透析兩種。血液透析是通過擴散、對流的方式排出廢物和毒素。腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，導(dǎo)入透析液，并利用濃度梯度差不斷地更換，以達到清除廢物、毒素及糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的目的［14-17］。終末期腎病伴晚期肝硬化患者病情重，預(yù)后差，為尋求最佳的治療方案，本研究比較了血液透析和腹膜透析的治療效果，供臨床參考。

本研究結(jié)果顯示，兩組透析6個月后MAP、血氨水平均較透析前顯著降低，Hb水平較透析前顯著升高（P＜0.05），說明經(jīng)過透析治療后，患者容量負荷減輕，MAP下降，同時肝臟轉(zhuǎn)化血氨的功能提高，血氨水平下降。本研究中，兩組透析6個月后TC、BUN、SCr、GFR、β2微球蛋白均較透析前顯著下降 （P＜0.05），且腹膜透析組 TC、β2微球蛋白低于血液透析組，BUN、SCr、GFR高于血液透析組（P＜0.05）。兩組透析后的GFR均較透析前顯著下降，提示無論是哪種透析方式都對腎功能造成一定損傷。腹膜透析組透析后TC水平低于血液透析組，提示腹膜透析能更有效地降低膽固醇。腹膜透析組β2微球蛋白低于血液透析組，提示腹膜透析對于大分子毒素的清除作用優(yōu)于血液透析，而血液透析組的BUN、SCr低于腹膜透析組，提示血液透析對于小分子毒素的清除作用優(yōu)于腹膜透析。本研究中，兩組血清ALB水平無顯著差異，相比于血液透析，腹膜透析并未加重白蛋白的丟失，與既往研究結(jié)果類似［18-24］。透析6個月后，腹膜透析組SF、EKD、WS、SI評分均顯著高于血液透析組（P＜0.05），說明腹膜透析患者的生存質(zhì)量更高，原因可能是，相比于血液透析需要定期去醫(yī)院治療的繁瑣，腹膜透析可以居家治療，對社會活動的影響大大減輕，同時腹膜透析患者社會交流相對多一些，得到更多的關(guān)懷，因而生活質(zhì)量大大提高。本研究中，腹膜透析組透析后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于血液透析組（P＜0.05），提示腹膜透析有著更高的安全性。

綜上所述，腹膜透析用于終末期腎病伴晚期肝硬化患者較血液透析治療效果好，患者生存質(zhì)量高，且并發(fā)癥少，若無明顯禁忌證，可以考慮將腹膜透析作終末期腎病伴晚期肝硬化患者的初始透析方式。

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Effect comparison of hematodialysis and peritoneal dialysis used for endstage renal disease combined with advanced liver cirrhosis

FENG JingPAN PeiqiangKONG Cuiwen
Department of Nephrology，Qingdao Central Hospital，Shandong Province，Qingdao266042，China

R692

A

1673-7210（2016）08（a）-0057-04

2016-05-01本文編輯:程銘）