廖敏琪　趙云珊　劉吉祥　夏　亮南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西南昌　330031

內(nèi)鏡微創(chuàng)對比外科手術治療胰腺假性囊腫的Meta分析

廖敏琪趙云珊劉吉祥夏亮
南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西南昌330031

目的 系統(tǒng)評價內(nèi)鏡微創(chuàng)、外科手術兩種處理胰腺假性囊腫（PPC）方法的療效。方法 計算機檢索Cochrane Library、Medline、Embase數(shù)據(jù)庫，并進行手動檢索，根據(jù)文獻納入和排除標準選取相關文獻，在對納入的研究進行質量評估和資料提取后，采用Chocrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果 共納入2篇隨機對照實驗和4篇病例對照研究，包括247例患者（內(nèi)鏡組141例，手術組136例）。Meta分析結果提示，兩種方法的技術成功率均高且接近100%；內(nèi)鏡組的短期成功率低于外科手術組（RR=0.14，95%CI:0.05～0.36，P＜0.0001）；內(nèi)鏡組的長期成功率（RR=0.56，95%CI:0.22～1.42，P=0.22）、并發(fā)癥發(fā)生率（RR=0.90，95%CI:0.44～1.82，P=0.77）、復發(fā)率（RR=0.52，95%CI:0.13～2.06，P=0.35）相較于手術組差異無統(tǒng)計學意義；內(nèi)鏡組的住院天數(shù)（SMD=-4.55，95%CI: -8.25～-0.84，P=0.02）、花費（SMD=-1.09，95%CI:-1.51～-0.68，P＜0.000 01）少于手術組。結論 推薦內(nèi)鏡治療作為胰腺假性囊腫的首選治療方法，若內(nèi)鏡治療后囊腫持續(xù)存在或出現(xiàn)危急并發(fā)癥等情況可轉行外科手術治療。

胰腺假性囊腫；內(nèi)鏡；微創(chuàng)；手術；系統(tǒng)評價

［Abstract］Objective To systematically evaluate the efficacy of the endoscopic minimally invasive versus surgical operation in the treatment of pancreatic pseudocysts.Methods Databases of Cochrane Library，Medline，Embase were electronically searched to collect related controlled clinical trials，and the relevant references of included papers were manually collected.The trails were screened according to the inclusion and exlution criteria，after assessing the methodology quality and extracting the data，Meta-analysis were performed by using the Cochrane Collaboration's RevMan 5.3 software.Results Two randomized controlled trials and four case-control studies were enrolled involving 247 patients （endoscopic group:141 patients，surgical group:136 patients）.The result of Meta-analysis showed that the technical success rate of the two methods were high，almost 100%.The short-term success rate of the endoscopic treatment was lower than that of the surgical treatment（RR=0.14，95%CI:0.05-0.36，P＜0.0001）.There were no significant differences in long-term success rate（RR=0.56，95%CI:0.22-1.42，P=0.22），complication rate（RR=0.90，95%CI:0.44-1.82，P=0.77）and recurrence rate（RR=0.52，95%CI:0.13-2.06，P=0.35）between endoscopic treatment and surgical treatment.The length of stay（SMD=-4.55，95%CI:-8.25--0.84，P=0.02）and the total costs（SMD=-1.09，95%CI:-1.51--0.68，P＜0.000 01）of the endoscopic treatment were less than those of the surgical treatment.Conclusion Endoscopic therapy is recommended as the optimum method in pancreatic pseudocysts.In the condition of persistent cyst after endoscopic treatment or critical complications should turn to surgical treatment.

［Key words］Pancreatic pseudocyst；Endoscope；Minimally invasive；Surgery；Systematic evaluation

胰腺假性囊腫是重癥急性胰腺炎后期常見的局部并發(fā)癥，一般發(fā)生在間質水腫性胰腺炎發(fā)病后的4周以后［1-2］。內(nèi)鏡下透壁引流能對靠近胃壁的胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）進行處理，通過在胰腺內(nèi)置入支架恢復導管的連續(xù)性，支架可以直接插入到PPC內(nèi)達到引流的目的［3-4］。內(nèi)鏡治療的操作成功率在90%以上，患者預后較好，死亡率低，被一些學者推薦為假性囊腫的首選治療方法［3，5-7］。內(nèi)鏡治療最常見的并發(fā)癥為出血、穿孔，其他并發(fā)癥包括感染、支架移位和堵塞。開腹手術是傳統(tǒng)的PPC治療方法，手術治療的優(yōu)勢在于能對多個或位于胰尾的假性囊腫進行處理，也可進行壞死物質清除術［8］，技術成功率高達90%以上，但由于創(chuàng)傷大，術后易發(fā)生切口感染、腹膜炎、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥，病死率為5%～10%［5-6，9-10］。腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率低，但操作視野較開腹手術局限，有氣腹風險，且對大出血止血效果差［7，11］。本文運用Meta分析方法，評價內(nèi)鏡微創(chuàng)和手術治療PPC的有效性和安全性，為臨床治療PPC提供證據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻類型

隨機對照試驗（RCT）或對照研究，納入的文獻全為英文文獻。

1.2納入與排除標準

①PPC診斷符合研究進行時國際公認的2012年修訂后的亞特蘭大分類標準［2］；②初發(fā)的PPC；③年齡為18～70歲。④排除合并嚴重基礎疾病患者，如高血壓三級、糖尿病、腎功能不全、心功能不全、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病等。

1.3干預措施

分別采用內(nèi)鏡治療（內(nèi)鏡組）和手術治療（手術組）。

1.4結局觀察指標

①技術成功率；②短期成功率；③長期成功率；④并發(fā)癥發(fā)生率；⑤復發(fā)率；⑥住院時間；⑦總費用。

1.5文獻檢索

計算機檢索 Cochrane Library、Medline、Embase數(shù)據(jù)庫，手動檢索已發(fā)表或未發(fā)表的相關文獻，包括會議摘要等。檢索時間截至2016年4月。使用MESH關鍵詞“pancreati c psuedocyst”AND “pseudocyst drainage”O(jiān)R“surgical drainage”O(jiān)R“percutuneous drainage”O(jiān)R“transpapillary drainage”O(jiān)R“transmural drainage”。通過已檢索到文獻的參考文獻進行回溯性檢索和引文檢索作為補充。

1.6文獻質量評價與資料提取

用Cochrane手冊制訂的新的“偏倚風險評估”工具和New-Castle Otwwa Scale分別評估納入的RCT和病例對照研究文獻質量。

1.7統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3版軟件進行統(tǒng)計分析。對于二分類變量資料計算比值比（RR）或連續(xù)性變量資料標準化均數(shù)差值（SMD）及其95%置信區(qū)間（CI）。采用χ2檢驗對各項納入研究結果間的異質性進行檢驗，以α=0.1為檢驗水準，I2＜50%認為各項納入研究結果間無異質性，采用固定效應模型；若I2≥50%認為納入研究結果間存在異質性，則選擇隨機效應模型。如各組間異質性過大，則進行描述性分析。

2　結果

2.1文獻檢索流程

檢索及篩選文獻的過程詳見圖1，共納入2篇RCT和4篇病例對照研究。

圖1　文獻檢索流程及結果

2.2文獻質量評價

對納入的病例對照研究進行質量評價（選擇4分，可比性2分，暴露4分，共 10分），3篇［11-13］評分為 7分，1篇［14］評分為8分。對納入的RCT［15-16］進行文獻質量評價，見表1。

2.3文獻的基本信息

納入的文獻是在2008～2013年內(nèi)發(fā)表的 2篇RCT和4篇病例對照研究，共納入247例患者（內(nèi)鏡組141例，手術組136例），年齡為40～52歲，PPC的直徑為8.7～15.0 cm。內(nèi)鏡組和手術組的各結局觀察指標見表2。

表1　對納入的RCT進行文獻質量評價

2.4Meta分析結果

2.4.1技術成功率1篇RCT［16］和3篇病例對照研究［11-12，14］均提及技術成功率，內(nèi)鏡組和手術組的技術成功率均接近100%。

2.4.2短期成功率2篇RCT［15-16］、2篇病例對照研究［13-14］提及短期成功率，經(jīng)異質性檢驗（I2=0%，P=0.51），各研究無異質性，選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示，手術組的短期成功率高于內(nèi)鏡組，且差異有統(tǒng)計學意義（RR=0.14，95%CI:0.05～0.36，P＜0.0001）。見圖2。

圖2　內(nèi)鏡組與手術組治療PPC短期成功率比較的Meta分析

2.4.3長期成功率6篇文獻［11-16］提到長期成功率，經(jīng)異質性檢驗（I2=0%，P=0.84），各研究無異質性，選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組比較長期成功率差異無統(tǒng)計學意義 （RR=0.56，95%CI:0.22～1.42，P=0.22）。見圖3。

圖3　內(nèi)鏡組與手術組治療PPC長期成功率比較的Meta分析

2.4.4并發(fā)癥發(fā)生率6篇文獻［11-16］均提到并發(fā)癥發(fā)生情況，最常見的并發(fā)癥為出血及感染。經(jīng)異質性檢驗（I2=0%，P=0.48），各研究無異質性，選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組比較并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.90，95%CI:0.44～1.82，P=0.77）。見圖4。

圖4　內(nèi)鏡組與手術組治療PPC并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析

2.4.5復發(fā)率2篇RCT［15-16］、3篇病例對照研究［11-13］提到復發(fā)情況，經(jīng)異質性檢驗（I2=0%，P=0.35），各研究無異質性，選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.52，95%CI:0.13～2.06，P=0.35）。見圖5。

圖5　內(nèi)鏡組與手術組治療PPC復發(fā)率比較的Meta分析

2.4.6住院時間2篇RCT［15-16］、3篇病例對照研究［11，13-14］提及住院時間，經(jīng)異質性檢驗（I2=98%，P＜0.000 01），各研究有異質性，選擇隨機效應模型。Meta分析結果顯示，內(nèi)鏡組比手術組住院時間短，差異有統(tǒng)計學意義 （SMD=-4.55，95%CI:-8.25～-0.84，P=0.02）。見圖6。

圖6　內(nèi)鏡組與手術組治療PPC住院時間比較的Meta分析

2.4.7總花費2篇RCT［15-16］和1篇病例對照研究［14］提及總花費情況，經(jīng)異質性檢驗（I2=25%，P=0.26），各研究無異質性，選擇固定效應模型。Meta分析結果顯示，內(nèi)鏡組比手術組花費少，差異有統(tǒng)計學意義（SMD= -1.09，95%CI:-1.51～-0.68，P＜0.000 01）。見圖7。

圖7　內(nèi)鏡組與手術組治療PPC總花費比較的Meta分析

2.5發(fā)表偏倚情況

納入文獻中短期成功率做漏斗圖示存在發(fā)表偏倚，長期成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率、住院時間、總花費漏斗圖示無發(fā)表偏倚。

3　討論

PPC一般小于4 cm可以自行吸收，但是當PPC大于4 cm且持續(xù)存在超過6周，經(jīng)保守治療難以自然消退，且易發(fā)生囊內(nèi)感染，囊內(nèi)出血，囊腫穿孔、破裂，壓迫鄰近器官等并發(fā)癥［8，17］，當囊腫大于4 cm，腹部疼痛持續(xù)存在6周以上，或者出現(xiàn)并發(fā)癥則需要對其進行處理。

內(nèi)鏡微創(chuàng)和外科手術治療PPC各有優(yōu)劣，本文共納入2篇RCT和4篇病例對照研究。所有文獻對比觀察指標除住院時間外異質性檢驗均顯示無異質性，系各文獻所描述的治療方法和觀察指標大致相同。外科手術的短期成功率較內(nèi)鏡治療高，并且兩者有統(tǒng)計學差異，但由于有些文獻不是以短期成功率為觀察指標，而是比較兩種方法的長期成功率或并發(fā)癥發(fā)生率，可能存在發(fā)表偏倚。現(xiàn)內(nèi)鏡和外科手術治療方法發(fā)展較成熟，手術醫(yī)生的操作技術水平高，兩種方法在比較技術成功率、長期成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率中無統(tǒng)計學差異。納入的文獻中有分別有5篇和3篇提及住院時間及總花費，內(nèi)鏡治療與手術治療相比，平均可減少3～7 d的住院時間并節(jié)約5000～14000美元。

傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下透壁引流適用于向胃十二指腸腔內(nèi)膨出的PPC，1990年超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)擴大了內(nèi)鏡下透壁引流的適應證，提高了成功率［18-20］。本文納入的文獻中大都是在超聲內(nèi)鏡引導下進行操作，可以更精確地測定囊腫的位置、大小、囊壁厚度以及囊腫離胃壁的距離，并可探及胃壁有無較大血管，有更高的操作成功率并且更安全。

當然，本文的Meta分析還有一些不足，因為PPC的治療需要根據(jù)囊腫的位置、與胃腸道的解剖關系等特點來決定治療方式，要做到RCT的難度大，目前比較兩種治療方法的前瞻性研究較少，本文納入的文獻中除了2篇RCT外，還有4篇病例對照研究。本文對這些文章進行了質量評價，2篇RCT質量較高，但都沒有做到盲法，是因為經(jīng)管醫(yī)生需根據(jù)患者的實際情況來進行治療方法分組。4篇病例對照研究的評分均在7～8分，質量沒有隨機對照試驗高。

綜合各項觀察指標，推薦內(nèi)鏡為胰腺假性囊腫的首選治療方法，其操作的成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率低，能明顯減少患者的住院時間和花費。若內(nèi)鏡治療后囊腫持續(xù)存在或出現(xiàn)危急并發(fā)癥等情況則需進一步干預，轉行外科手術治療。

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Meta-analysis of endoscopic minimally invasive versus surgical operation in the treatment of pancreatic pseudocysts

LIAO MinqiZHAO YunshanLIU JixiangXIA Liang
Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi Province，Nanchang 330031，China

R657.52

A

1673-7210（2016）08（a）-0052-05

2016-05-04本文編輯:程銘）

江西省科技支撐計劃項目（20141BBG70022）。

夏亮（1979.3-），男，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師；研究方向:重癥急性胰腺炎的基礎與臨床研究。