王綿炯　林秋強　許海鈿.廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東汕頭　55800；.廣東省汕頭市澄海區(qū)婦幼保健院內(nèi)科，廣東汕頭　55800

糖尿病社區(qū)綜合防治管理應(yīng)用效果研究

王綿炯1林秋強1許海鈿2
1.廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東汕頭515800；
2.廣東省汕頭市澄海區(qū)婦幼保健院內(nèi)科，廣東汕頭515800

目的 探討糖尿病社區(qū)綜合防治管理應(yīng)用效果，為社區(qū)綜合防治管理提供經(jīng)驗。方法 選取2014年1～12月廣東省汕頭市澄海區(qū)社區(qū)管理范圍內(nèi)的2型糖尿病患者200例作為研究對象，采用數(shù)字隨機(jī)表法分為對照組和觀察組，每組各100例。對照組實施普通防治管理模式，而觀察組實施全面的社區(qū)綜合防治管理，包括健康教育、日常飲食指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、制訂運動方案，加以科學(xué)合理的用藥指導(dǎo)以及定期血糖監(jiān)測等。比較兩組糖尿病患者生化指標(biāo)以及相關(guān)不良事件的發(fā)生率。結(jié)果 與對照組相比，觀察組患者干預(yù)12個月后的空腹血糖水平顯著低于對照組（P＜0.05）。對照組經(jīng)過12個月干預(yù)后，HbA1c水平有輕微降低，但與干預(yù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組經(jīng)過12個月干預(yù)后，HbA1c水平顯著低于干預(yù)前，且與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組干預(yù)前后，患者自我管理水平各項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組干預(yù)12個月后，自我管理能力、飲食依從性、藥物治療、運動鍛煉、血糖或尿糖監(jiān)測以及DKT得分顯著優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05），且與對照組干預(yù)后相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不良事件發(fā)生方面，觀察組低血糖事件顯著少于對照組（P＜0.05），不合理用藥少于對照組（P＜0.05），滿意率顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 社區(qū)綜合防治管理能夠顯著提高患者的血糖控制水平和自我管理水平，降低低血糖發(fā)生率，是一種成功的糖尿病患者管理方法。

社區(qū)綜合防治管理；糖尿病；自我監(jiān)測

［Abstract］Objective To investigate the effect of community comprehensive prevention and treatment management for diabetes，in order to provide experience for community comprehensive prevention and treatment.Methods 200 cases of patients with type 2 diabetes in Chenghai District of Shantou City from January to December 2014 were selected as research objects.All patients were divided into the observation group and the control group by digital random table，each group had 100 cases.Patients in the control group were given common prevention and treatment management；patients in the observation group were given the comprehensive prevention and treatment management in community，including health education，diet guidance，psychological guidance，developing sports scheme，scientific and rational drug use and regular blood glucose monitoring.The biochemical indexes and related adverse events were compared between the two groups.Results Compared with the control group，the fasting blood-glucose level at 12 month after intervention in the observation group was lower（P＜0.05）.12 month after intervention in the control group，the HbA1clevel slightly decreased than before intervention，there was no statistically significant difference（P＞0.05）.12 month after intervention in the observation group，the HbA1clevel was significantly lower than before intervention，and compared with control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There were no statistically significant differences in self management levels before and after intervention in the control group（P＞0.05）.12 month after intervention in the observation group，the levels of self management ability，dietary adherence，drug therapy，exercise，blood sugar or urine sugar monitoring and DKT score were significantly superior than those of before intervention（P＜0.05），and compared with the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.In the aspect of adverse events，in the observation group the hypoglycemia and unreasonable drug use were significantly less and the satisfaction was significantly higher than those in the control group，with statistically significant differences （P＜0.05）.Conclusion The community comprehensive prevention and management can significantly improve the blood glucose control level and management level，reduce the incidence of hypoglycemia in patients.It is a successful management of diabetic patients.

［Key words］Community comprehensive prevention and treatment management；Diabetes；Self-monitoring

目前，中國糖尿病患者接近1億人，是全世界糖尿病患病率最高的國家，發(fā)病率大約10%，而還有大量尚未檢出的糖尿病患者［1-2］。糖尿病大血管并發(fā)癥如動脈粥樣硬化、冠心病等以及糖尿病小血管并發(fā)癥如糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病等是常見且嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量甚至生命安全。前瞻性研究早已表明嚴(yán)格的血糖控制可以顯著降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率并延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)時間［3-4］。糖尿病藥物種類較多，不同的藥物相互作用引發(fā)的低血糖事件在臨床上較為常見，同時也是糖尿病患者最常見和最嚴(yán)重的副作用，可能威脅患者的生命安全。對糖尿病患者進(jìn)行相應(yīng)的社區(qū)管理并采取綜合有效的防治，讓其病情得以有效控制，延緩疾病的發(fā)展及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是一種先進(jìn)且有效的管理模式。國內(nèi)外通過社區(qū)醫(yī)院對糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)綜合管理已經(jīng)取得成功［5］。本研究系統(tǒng)性分析廣東省汕頭市澄海區(qū)社區(qū)實施糖尿病患者綜合防治管理后的初步效果，旨在為糖尿病患者的社區(qū)管理提供一定的經(jīng)驗。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1～12月汕頭市澄海區(qū)社區(qū)管理范圍內(nèi)的2型糖尿病患者200例作為研究對象，將所有患者按照就診順序編號，采用數(shù)字隨機(jī)表法分為對照組和觀察組，每組各100例。對照組中男53例，女47例；年齡52～77歲，平均（65.8±8.9）歲；平均病程（8.6± 2.9）年；觀察組中男49例，女51例；年齡53～80歲，平均（67.3±10.1）歲；平均病程（8.9±3.3）年。兩組患者年齡、病程以及性別構(gòu)成比方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究對象均需符合納入標(biāo)準(zhǔn)且在排除標(biāo)準(zhǔn)的描述范圍之外。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有研究對象均符合2010年《中國糖尿病社區(qū)干預(yù)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)醫(yī)院檢測明確診斷為2型糖尿?。虎诨颊呔噌t(yī)院較近，能夠短時間到達(dá)醫(yī)院接受指導(dǎo)；③患者或患者監(jiān)護(hù)人簽署《知情同意書》，了解實驗全過程，并積極配合實驗。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者診斷為1型糖尿病或2型糖尿病伴隨高酮血癥；②患者有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病。

1.3方法

對照組患者常規(guī)接受護(hù)士10～15 min的護(hù)理指導(dǎo)，每月指導(dǎo)1～2次。護(hù)理以中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會編寫的《中國糖尿病護(hù)理及教育指南》為藍(lán)本。護(hù)士主要關(guān)注患者血糖控制情況以及影響血糖控制的因素并加以指導(dǎo)，重點關(guān)注患者的問題并進(jìn)行解答，鼓勵患者為控制血糖而采取積極的行為并告誡患者的錯誤行為。

觀察組患者實施全面的社區(qū)綜合管理，社區(qū)定期預(yù)約患者，每周就診1次，每次用時30 min。由具有5年以上工作經(jīng)驗的糖尿病護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)護(hù)理。首次護(hù)理時向患者提供評估資料，由患者填寫，主要包括用藥歷史、其他疾病、飲食情況、運動情況以及糖尿病自我檢測狀況。每次護(hù)理過程都對患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，糾正錯誤行為，告知正確的方法，關(guān)注患者用藥狀況。當(dāng)服用多種藥物時，關(guān)注藥物之間的相互作用。同時，對患者家屬進(jìn)行相關(guān)宣傳教育，為糖尿病患者的自我控制提供一定的環(huán)境基礎(chǔ)。每月組織一次糖尿病宣傳教育課，由營養(yǎng)講師和護(hù)理主管人員進(jìn)行飲食、鍛煉以及用藥方面的宣傳教育。對于有抵觸情緒、不積極配合藥物使用或鍛煉者，需要給予必要的心理指導(dǎo)，并與患者家屬進(jìn)行深入溝通，降低患者的消極情緒。兩組患者均持續(xù)干預(yù)12個月。

1.4觀察指標(biāo)

采用美國密西根糖尿病研究和培訓(xùn)中心改良的自我管理評定量表（diabetes care profile，DCP）以及經(jīng)典的糖尿病知識問卷 （diabetes knowledge test，DKT）共同測量患者在接受不同護(hù)理模式后相關(guān)量表評分變化。記錄患者護(hù)理前后空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，觀察低血糖事件發(fā)生率以及因不合理用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)，同時評價患者滿意度。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后空腹血糖和糖化血紅蛋白水平比較

干預(yù)后，兩組患者空腹血糖均顯著低于干預(yù)前（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組患者干預(yù)6、12個月后的空腹水平顯著低于對照組（P＜0.05）。對照組干預(yù)后，HbA1c水平有輕微降低，但與干預(yù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組經(jīng)過6、12個月干預(yù)后，HbA1c水平顯著低于干預(yù)前，且低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者干預(yù)前后自我管理水平比較

對照組干預(yù)前后，患者自我管理水平各項目評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組干預(yù)12個月后，自我管理能力、飲食依從性、藥物治療、運動鍛煉、血糖或尿糖監(jiān)測以及DKT得分顯著優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05），且與對照組干預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者管理前后低血糖事件、不合理用藥以及滿意度比較

觀察組低血糖事件發(fā)生率及不合理用藥率顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者滿意率顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1　兩組患者干預(yù)前后空腹血糖和糖化血紅蛋白水平比較（）

表1　兩組患者干預(yù)前后空腹血糖和糖化血紅蛋白水平比較（）

注:與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與同組干預(yù) 6個月比較，bP＜0.05；與對照組干預(yù)6個月比較，cP＜0.05；與對照組干預(yù)12個月比較，dP＜0.05；HbA1c:糖化血紅蛋白

組別　空腹血糖（mmol/L）　HbA1c（%）對照組（n=100）干預(yù)前干預(yù)6個月干預(yù)12個月F值P值觀察組（n=100）干預(yù)前干預(yù)6個月干預(yù)12個月F值P值8.29±1.44 7.73±1.47a7.26±1.51ab3.436 0.042 7.65±1.53 7.52±1.61 7.44±1.38 0.443 0.683 8.31±1.39 6.85±1.42ac6.12±1.28abd4.675 0.038 7.67±1.49 7.42±1.53ac7.12±1.29abd3.582 0.045

表2　兩組患者干預(yù)前后自我管理水平比較（分，）

表2　兩組患者干預(yù)前后自我管理水平比較（分，）

注:與對照組干預(yù)12個月比較，*P＜0.05；DKT:糖尿病知識問卷

組別　自我管理能力　飲食依從性　藥物治療　運動鍛煉　血糖或尿糖監(jiān)測　DKT得分對照組（n=100）干預(yù)前干預(yù)12個月t值 P值3.79±0.67 3.81±0.43 0.683 0.572 2.55±0.64 2.53±0.65 0.482 0.671 1.44±0.39 1.35±0.29 1.048 0.217觀察組（n=100）干預(yù)前干預(yù)12個月t值　P 值3.73±0.73 4.19±0.43*4.286 0.041 2.61±0.71 2.94±0.71*3.275 0.045 1.99±0.47 1.90±0.44 0.782 0.613 1.61±0.37 1.64±0.44 0.015 0.893 46.65±9.27 48.27±9.93 1.126 0.105 1.42±0.35 1.75±0.31*4.013 0.043 1.42±0.29 1.95±0.51*4.782 0.040 1.42±0.18 1.72±0.43*4.206 0.043 48.25±11.24 63.28±12.17*6.386 0.037

表3　兩組低血糖事件、不合理用藥以及滿意情況比較［n（%）］

3　討論

嚴(yán)格控制血糖對于降低糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)生率以及發(fā)生時間有著重要意義。我國是擁有糖尿病人數(shù)最多的國家，且相對落后的護(hù)理模式和宣傳教育水平使得我國糖尿病患者的血糖控制水平難以令人滿意，糖尿病患者的治療質(zhì)量難以保證［6-8］。通過社區(qū)綜合防治管理對糖尿病患者進(jìn)行全面護(hù)理是一種成功且有效的先進(jìn)管理模式，在國外已經(jīng)推廣使用。社區(qū)綜合防治管理是一種高效的、系統(tǒng)的和合作性的方法，能夠為特定人群提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，最大限度避免因為護(hù)理不到位或者醫(yī)療不到位而導(dǎo)致的不良治療結(jié)果［9-11］。社區(qū)管理服務(wù)是一種連續(xù)性的服務(wù)，對于保證糖尿病患者治療質(zhì)量有著積極意義［12-13］。本研究觀察社區(qū)綜合管理在醫(yī)院糖尿病患者護(hù)理中的應(yīng)用，旨在為臨床推廣使用糖尿病社區(qū)綜合管理提供一些經(jīng)驗。

本研究結(jié)果表明，與實施普通管理的患者相比，社區(qū)綜合管理能夠顯著改善患者空腹血糖水平和HbA1c水平。HbA1c是臨床上最重要的評價患者最近血糖控制情況的指標(biāo)，其數(shù)據(jù)不受單次或較少次血糖波動的影響，是臨床上評價治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果表明，社區(qū)綜合管理能夠顯著改善患者的血糖控制水平。實施普通管理的患者干預(yù)前后，自我管理各個項目評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而觀察組患者在接受社區(qū)綜合管理后自我管理能力、飲食依從性、藥物治療、運動鍛煉、血糖或尿糖監(jiān)測以及DKT得分均顯著優(yōu)于干預(yù)前，且與對照組干預(yù)后相比，差異顯著。糖尿病患者的飲食控制以及運動對于控制血糖水平有著重要影響，社區(qū)綜合管理可以高效且有針對性地對糖尿病患者進(jìn)行護(hù)理，能夠及時調(diào)整患者的行為錯誤，減少血糖波動水平，同時通過對患者家屬的宣傳教育，能夠為糖尿病患者的血糖控制提供一定的環(huán)境支持［14-16］。通過不斷的宣傳教育，提高了患者的糖尿病相關(guān)知識水平，也促進(jìn)了患者自我控制血糖的積極性。在低血糖事件的發(fā)生上，觀察組患者低血糖事件的發(fā)生率顯著低于對照組。低血糖是降糖藥物最常見也是最嚴(yán)重的副作用，嚴(yán)重時會威脅患者生命安全［17-18］。大部分老年糖尿病患者需要同時服用兩種甚至三種降糖藥，具有一定的低血糖風(fēng)險。通過社區(qū)綜合管理能夠明確患者潛在的低血糖用藥風(fēng)險，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)措施，有利于降低患者低血糖發(fā)生率［19-25］。同時觀察組患者不合理用藥率顯著降低，滿意度顯著升高。

綜上所述，社區(qū)綜合防治管理能夠顯著增加患者的血糖控制和自我管理水平，降低低血糖發(fā)生率，是一種成功的糖尿病患者管理方法。另外，糖尿病的護(hù)理辦法更新速度較快，應(yīng)及時提高社區(qū)醫(yī)院糖尿病護(hù)理水平。

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Application effect of community comprehensive prevention and treatment management for diabetes

WANG Mianjiong1LIN Qiuqiang1XU Haidian2
1.Department of Internal Medicine，Chenghai District People's Hospital of Shantou City，Guangdong Province，Shantou 515800，China；2.Department of Internal Medicine，Chenghai District Maternal and Child Care Service Centre，Guangdong Province，Shantou515800，China

R587.1

A

1673-7210（2016）08（a）-0036-04

2016-03-23本文編輯:程銘）

廣東省汕頭市科技計劃項目（汕府科［2014］62號）。