姜　錦　姚佳峰　李　楠

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·論著·

兒童急性白血病合并真菌血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究

姜錦姚佳峰李楠

目的探討急性白血病患兒合并真菌血癥的危險(xiǎn)因素。方法以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心2002年1月至2014年6月收治的急性白血病且2次血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性的病例為真菌血癥組；以同期住院、同性別、既往無(wú)真菌感染、且未發(fā)生真菌血癥的急性白血病患兒為對(duì)照組，樣本量對(duì)照組與真菌血癥組1∶1。采集年齡、白血病狀態(tài)(緩解與否)、復(fù)發(fā)情況、住院時(shí)間、是否應(yīng)用含激素的化療方案、中性粒細(xì)胞缺乏(<0.5×109·L-1)及其持續(xù)時(shí)間、中心靜脈置管、廣譜抗生素應(yīng)用和合并敗血癥等因素，行真菌血癥組和對(duì)照組單因素和多因素分析。結(jié)果真菌血癥組納入48例，男32例，應(yīng)用化療藥物累計(jì)中位時(shí)間98(3～300) d，中位年齡5.6(1.4～13.8)歲；對(duì)照組納入96例，應(yīng)用化療藥物累計(jì)中位時(shí)間201(4～1 080)d，男64例，中位年齡6.7(1～15)歲。①真菌血癥組48例均有發(fā)熱，中位發(fā)熱時(shí)間8.6(1～42)d。住院至出現(xiàn)真菌血癥的中位時(shí)間17.6(1～115)d；既往有真菌感染5例(10.4%)，合并臟器功能衰竭7例(14.6%)；10例(20.8%)合并細(xì)菌敗血癥；死亡或臨終放棄治療11例(22.9%)。③血培養(yǎng)結(jié)果示，近平滑念珠菌和熱帶念珠菌各17例(35.4%)，白色念珠菌8例(16.7%)，季也蒙念珠菌2例(4.2%)，光滑念珠菌、青霉菌、鐮刀菌屬和阿薩希毛孢子菌各1例(2.1%)。④單因素分析顯示，白血病未緩解、中性粒細(xì)胞缺乏及其持續(xù)時(shí)間>7 d、應(yīng)用廣譜抗生素、靜脈應(yīng)用抗生素>7 d和合并敗血癥是急性白血病合并真菌血癥的危險(xiǎn)因素；多因素Logsitic分析顯示，應(yīng)用廣譜抗生素是急性白血病合并真菌血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR=28.3(95%CI: 5.9～136.2)。結(jié)論念珠菌屬為急性白血病合并真菌血癥的主要病原體，非白色念珠菌占優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用廣譜抗生素是急性白血病合并真菌血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

兒童；急性白血病；真菌血癥；病原；危險(xiǎn)因素

近年來(lái)，隨著治療方案不斷改進(jìn)，兒童急性白血病的治療效果明顯提高，其遠(yuǎn)期生存率大為提升。然而隨著廣譜抗生素及中心靜脈導(dǎo)管的廣泛使用，真菌血癥的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)[1,2]。真菌血癥的早期診斷困難，治療時(shí)間長(zhǎng)且費(fèi)用昂貴，嚴(yán)重影響了白血病患兒的規(guī)律化療周期，進(jìn)而影響原發(fā)病的預(yù)后，給臨床工作帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，對(duì)真菌血癥患兒的危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，具有重要的臨床價(jià)值。既往研究多集中于急性白血病合并真菌感染的流行病學(xué)報(bào)告。本文回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)血液腫瘤中心近10余年來(lái)確診的急性白血病合并真菌血癥患兒，以非真菌血癥的急性白血病患兒為對(duì)照，行單因素和多因素分析合并真菌血癥的危險(xiǎn)因素。

1　方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)①急性白血病診斷、分型及療效判斷符合全國(guó)小兒急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②真菌血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：>2次血培養(yǎng)有真菌，并伴有相關(guān)的臨床癥狀和體征[4]。

1.2真菌血癥組納入標(biāo)準(zhǔn)檢索我院電子病案系統(tǒng)，同時(shí)符合以下條件的連續(xù)病例被納入，①2002年1月1日至2014年6月30日我院血液腫瘤中心收治的急性白血病患兒；②符合真菌血癥的診斷。

1.3對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)①選取同期入我院的急性白血病病例；②無(wú)真菌感染病史；③年齡、性別與真菌血癥組匹配，樣本量與真菌血癥組2∶1。

1.4資料截取兩組年齡、性別、診斷等一般情況；真菌血癥組的真菌培養(yǎng)結(jié)果、并發(fā)癥情況、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸等。截取的危險(xiǎn)因素[5]：①入院時(shí)白血病緩解與否；②入院時(shí)復(fù)發(fā)情況；③住院時(shí)間：真菌血癥組為入院至發(fā)生真菌血癥的時(shí)間，對(duì)照組為入院至出院時(shí)間；④是否應(yīng)用含糖皮質(zhì)激素的化療方案；⑤中性粒細(xì)胞缺乏(<0.5×109·L-1)及其持續(xù)時(shí)間；⑥中心靜脈置管；⑦廣譜抗生素應(yīng)用；⑧靜脈應(yīng)用抗生素>7 d；⑨合并敗血癥。其中④～⑨項(xiàng)真菌血癥組截取的是入院至發(fā)生真菌血癥前的病史描述，對(duì)照組截取住院期間的病史。

2　結(jié)果

2.1一般資料真菌血癥組納入48例，男32例，女16例，中位年齡5.6(1.4～13.8)歲；急性淋巴細(xì)胞白血病38例，急性非淋巴細(xì)胞白血病9例，急性混合細(xì)胞白血病1例；應(yīng)用化療藥物累計(jì)中位時(shí)間98(3～300) d。對(duì)照組納入96例，男64例，女32例；中位年齡6.7歲(1～15)歲；急性淋巴細(xì)胞白血病85例，急性非淋巴細(xì)胞白血病9例，急性混合細(xì)胞白血病2例；應(yīng)用化療藥物累計(jì)中位時(shí)間201(4～1 080)d。

2.2真菌血癥組臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸48例均有發(fā)熱，中位發(fā)熱時(shí)間8.6(1～42)d。住院至出現(xiàn)真菌血癥的中位時(shí)間17.6(1～115)d。17例同時(shí)出現(xiàn)其他臟器感染，其中11例為肺部感染，2例為腸道感染且糞培養(yǎng)為真菌，4例為多臟器感染(1例為肺部感染和腎臟膿腫，1例為肺部感染和腸道感染，1例為肺部感染、腸道感染和肝脾膿腫，1例為脾膿腫和腎膿腫)。既往有真菌感染5例(10.4%)，合并臟器功能衰竭7例(14.6%)。10例(20.8%)合并細(xì)菌敗血癥，人葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，肺炎克雷伯菌3例，銅綠假單胞菌1例，水生棒狀桿菌1例，革蘭陽(yáng)性菌1例。死亡或臨終放棄治療11例(22.9%)。

2.3真菌血癥的病原分類48例真菌血癥血培養(yǎng)結(jié)果示，近平滑念珠菌和熱帶念珠菌各17例(35.4%)，白色念珠菌8例(16.7%)，季也蒙念珠菌2例(4.2%)，光滑念珠菌、青霉菌、鐮刀菌屬和阿薩希毛孢子菌各1例(2.1%)。

2.4急性白血病患兒合并真菌血癥危險(xiǎn)因素分析單因素分析結(jié)果顯示(表1)，白血病未緩解(OR=3.8)、中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)>7 d(OR=5.1)，中性粒細(xì)胞缺乏(OR=4.7)，應(yīng)用廣譜抗生素(OR=48.5)，靜脈應(yīng)用抗生素>7 d及合并敗血癥(OR=24.7)與急性白血病合并真菌血癥相關(guān)。

為控制各因素之間的相互作用和混雜，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量行多因素分析，表2顯示應(yīng)用廣譜抗生素是急性白血病合并真菌血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR=28.3(95%CI: 5.9～136.2)。

表1真菌血癥和對(duì)照組各危險(xiǎn)因素的單因素分析[n(%)]

危險(xiǎn)因素真菌血癥組(n=48)對(duì)照組(n=96)POR(95%CI)白血病未緩解11(22.9)7(7.3)0.0113.8(1.4～10.5)復(fù)發(fā)3(6.2)6(6.2)1.0001.0(0.2～4.2)住院時(shí)間>15d26(54.2)50(52.1)0.8131.1(0.5～2.2)含有激素的化療方案18(37.5)48(50.0)0.1570.6(0.3～1.2)中性粒細(xì)胞<0.5×109·L-1>7d32(66.7)24(25.0)<0.0015.1(2.4～10.9)中性粒細(xì)胞<0.5×109·L-139(81.2)46(47.9)<0.0014.7(2.1～10.8)中心靜脈置管36(75.0)69(71.9)0.6910.85(0.39～1.88)靜脈應(yīng)用抗生素>7d28(58.3)28(29.1)0.0052.90(1.37～5.92)應(yīng)用廣譜抗生素46(95.8)28(29.2)<0.00148.5(11.0～214.1)合并敗血癥10(20.8)2(2.1)0.00324.7(3.1～200.0)

表2急性白血病患兒發(fā)生真菌血癥危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

危險(xiǎn)因素BetaSEPOR(95%CI)白血病未緩解0.3230.6650.6271.38(0.38～5.08)中性粒細(xì)胞<0.5×109·L-1>7d1.0000.5770.0832.72(0.88～8.43)中性粒細(xì)胞<0.5×109·L-1-0.1590.6890.8170.85(0.22～3.29)應(yīng)用廣譜抗生素3.3410.802<0.00128.3(5.9～136.2)合并敗血癥2.0161.1010.0677.51(0.87～64.96)

注Logistic回歸模型R2=0.402,P<0.001；變量編碼：①疾病狀態(tài):1=未緩解，2=完全緩解；②中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間:1=<7 d，2=>7 d；③中性粒細(xì)胞缺乏程度：1=<0.5×109·L-1，2=≥0.5×109·L-1；④應(yīng)用廣譜抗生素：1=是，2=否；⑤合并敗血癥：1=是，2=否

3　討論

本文以血培養(yǎng)2次以上陽(yáng)性作為真菌血癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，納入了48例急性白血病合并真菌血癥患兒作為病例組，以年齡、性別匹配的未合并真菌血癥的急性白血病患兒為對(duì)照組，兩組急性白血病病種的分布相近，較好保證了兩組基線的均衡性。此外本文未將發(fā)熱因素作為兩組匹配條件，主要考慮發(fā)熱雖然也可能為細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素，但本研究納入了應(yīng)用抗生素的相關(guān)因素，可以鑒別細(xì)菌感染和真菌感染的危險(xiǎn)因素，因此未匹配發(fā)熱因素對(duì)本文結(jié)果影響不大。

有成人和兒童報(bào)道顯示，使用廣譜抗菌藥物是發(fā)生真菌血癥的危險(xiǎn)因素[6,7]，可使患者發(fā)生真菌血癥的危險(xiǎn)增加7.8 倍。廣譜抗菌藥物使用，尤其是2種以上廣譜抗菌藥物聯(lián)合使用，將殺死或抑制人體生態(tài)平衡菌群中的敏感菌株，導(dǎo)致真菌過(guò)度生長(zhǎng)甚至惡性繁殖，繼發(fā)真菌感染[8]。本研究48例真菌血癥患兒，靜脈抗生素使用的平均時(shí)間為15.5 d，高于對(duì)照組的10.6 d，單因素分析顯示，應(yīng)用廣譜抗生素、靜脈應(yīng)用抗生素>7 d與真菌血癥感染相關(guān)，多因素分析顯示，使用廣譜抗生素是發(fā)生真菌血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 提示長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素可能破壞了腸內(nèi)菌群環(huán)境，利于腸道真菌生長(zhǎng)，進(jìn)而通過(guò)受損腸黏膜入血有關(guān)。但該因素OR值存在非常顯著的不精確性，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

中性粒細(xì)胞在機(jī)體抗感染中起重要作用，中性粒細(xì)胞缺乏，機(jī)體抗病原菌能力減弱，細(xì)菌及真菌感染均易發(fā)生，且缺乏持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)越大。急性白血病患兒未達(dá)完全緩解，應(yīng)用化療藥物后外周血WBC計(jì)數(shù)下降明顯，外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109·L-1，該時(shí)期稱為粒細(xì)胞缺乏期，感染風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。骨髓抑制程度越嚴(yán)重，粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，真菌血癥的發(fā)生率越高[5]。本研究單因素分析顯示，白血病未緩解，中性粒細(xì)胞缺乏及持續(xù)時(shí)間>7 d與真菌血癥發(fā)生相關(guān)，臨床需關(guān)注。此外多因素分析顯示，中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間>7 d的OR值為2.72，未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與樣本量較小有關(guān)。

糖皮質(zhì)激素的使用，可抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，減弱吞噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能，從而誘發(fā)真菌感染[9]。本研究表明，應(yīng)用含有糖皮質(zhì)激素的化療方案并不增加患兒發(fā)生真菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)。也有報(bào)道表明深靜脈置管是發(fā)生真菌血癥的危險(xiǎn)因素[10]。長(zhǎng)時(shí)間的留置導(dǎo)管，可導(dǎo)致真菌在導(dǎo)管表面寄植、移位，進(jìn)而發(fā)生相關(guān)性真菌感染。這一結(jié)論與本研究結(jié)果不一致。

有文獻(xiàn)報(bào)道念珠菌為真菌血癥的主要致病菌[11]，僅有5%為非念珠菌屬。本研究48例真菌血癥患兒中，45例(93.8%)為念珠菌屬，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。近年研究顯示，真菌血癥中非白色念珠菌感染呈上升趨勢(shì)，白色念珠菌在血流感染中所占比例(50%～70%)[12,13]逐年下降至42%～45%[14,15]。有報(bào)道顯示，非白色念珠菌感染已超過(guò)了念珠菌感染[8]，非白色念珠菌主要為近平滑念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌以及克柔念珠菌等。本研究顯示真菌血癥的主要病原體為念珠菌，其中近平滑念珠菌占35.4%，熱帶念珠菌占35.4%，白色念珠菌占16.7%，非白色念珠菌占77.1%。

本研究的不足之處：①由于臨床確診的真菌血癥病例較少，樣本量較局限，致使危險(xiǎn)因素分析效應(yīng)量OR值的不精確性顯著，且也可能部分因素未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②鑒于回顧性復(fù)習(xí)危險(xiǎn)因素，考察的指標(biāo)不夠全面。

綜上所述，應(yīng)用廣譜抗生素是急性白血病合并真菌血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床上控制真菌血癥的發(fā)生率，需要嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證，防止過(guò)度和不適當(dāng)?shù)氖褂每股亍?/p>

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(本文編輯：丁俊杰)

Risk factors for pediatric acute leukemia complicated with fungemia: a case-control study

JIANGJin,YAOJia-feng,LINan

(BeijingKeyLaboratoryofPediatricHematologyOncology;NationalKeyDisciplineofPediatrics,MinistryofEducation;HematologyOncologyCenter,BeijingChildren′sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China)

JIANG Jin，E-mail:jiangjin0325@163.com

Objective To investigated the risk factors for pediatric acute leukemia complicated with fungemia.MethodsPediatric acute leukemia patients with blood culture fungus positive from 01/2002 to 06/2014 were taken as fungemia group,from Oncology Center of Beijing Children′s Hospital affiliated to Capital Medical University;While the control group included the patients with same in hospital time, same sex, without fungal infection history and fungemia happened.The sample size was 1:2 for fungemia group to control group. The data of age, morbid state(remission or not),relapse situation,in hospital time,using hormonal chemotherapy regimens or not,neutropenia time and degree, central venous indwelling catheter, using broad-spectrum antibiotics and accompanied with septicemia were collected. Single factor and multiple-factor analyses were used to investigate the risk factors for pediatric acute leukemia complicated with fungemia.ResultsThere were 48 cases in fungemia group,male patients 38, median time of using chemotherapeutics was 98(3-300)d, median age was 5.6(1.4-13.8)years.There were 96 cases in control group, male patients 64, median time of using chemotherapeutics was 201(4-1 080)d, median age was 6.7(1-15)years. ① All 48 cases had fever in fungemia group, median time of fever duration time was 8.6(1-42)d. Median time from admitting to hospital to fungemia was 17.6(1～115)d;② 5 cases were with fungal infection history(10.4%);7 cases were complicated with organ function failur(14.6%)；10 cases with bacteria septicemia(20.8%);11 cases died or giving up treatment(22.9%).③ Cultivating result showed that in 17 cases both candida parapsilosis and tropicalis(35.4%) were positive, in 8 cases candida albicans(16.7%) positive, in 2 cases season and candida (4.2%) positive, and candida glabrata, penicilium, fusarium and trichosporon asahii positive in one case respectively(2.1%).④ Single-factor analysis showed that morbid state(no remission), neutropenia time>7 days, neutropenia degree<0.5×109·L-1, using broad-spectrum antibiotics and complicating with other organs fungal infection were risk factors of pediatric acute leukemia complicated with fungemia.Multi-factor analysis showed that using broad-spectrum antibiotics was independent risk factors of pediatric acute leukemia with fungemia，OR=28.3(95%CI: 5.9-136.2).ConclusionThe main pathogen agent of fungimia was candida,especially non-candida albicans. Using broad-spectrum antibiotics was an independent risk factor of pediatric acute leukemia with fungemia

Child; Acute leukemia; Fungemia; Etiology; Risk factor

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.02.007

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助：ZY201404

兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心北京，100045

姜錦，E-mail:jiangjin0325@163.com

2016-01-13

2016-03-20)