萬向?qū)W，鄭秋艷，鄭智文（唐山市人民醫(yī)院，河北唐山　063000）

飽和狀態(tài)后低氧流量七氟醚聯(lián)合丙泊酚用于老年腹部腫瘤手術(shù)的臨床觀察

萬向?qū)W＊，鄭秋艷，鄭智文（唐山市人民醫(yī)院，河北唐山063000）

目的：觀察飽和狀態(tài)后低氧流量七氟醚聯(lián)合丙泊酚用于老年腹部腫瘤手術(shù)的麻醉效果和安全性。方法：128例擇期接受全身麻醉下腹部腫瘤外科手術(shù)的老年患者隨機分為觀察組（64例）和對照組（64例）。麻醉誘導氣管插管后氧流量調(diào)至6 L/min，七氟醚揮發(fā)罐調(diào)至2%，吸入10 min后，觀察組患者將氧流量調(diào)至0.5 L/min，對照組患者調(diào)至1.5 L/min，兩組均給予丙泊酚0.5～1.0 mg/L，全程靶控輸注，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼，根據(jù)術(shù)中肌肉松弛情況間斷推注維庫溴銨1～2 mg/次。觀察兩組患者插管后10 min（T0）、術(shù)中1 h（T1）、術(shù)中2 h（T2）、術(shù)畢（T3）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）、吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末二氧化碳分壓［p（CO2）］；記錄兩組患者七氟醚使用劑量，患者蘇醒時間、蘇醒期躁動情況及不良反應發(fā)生情況；記錄手術(shù)前后患者的血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平；評價術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者各時間點HR、MAP、SpO2、CVP、FiO2、p（CO2）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者七氟醚使用劑量、蘇醒時間、術(shù)后3 h及6 h認知功能障礙發(fā)生率、不良反應發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者蘇醒期躁動發(fā)生例數(shù)、術(shù)后1 d、3 d認知功能障礙發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者ALT水平均顯著高于同組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前ALT及于術(shù)前后BUN、Cr比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：飽和狀態(tài)后低氧流量七氟醚聯(lián)合丙泊酚用于老年腹部腫瘤手術(shù)的麻醉效果顯著，血流動力學穩(wěn)定，能減少七氟醚用量，縮短蘇醒時間，降低術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率，且安全性較好。

低氧流量麻醉；七氟醚；丙泊酚；腹部腫瘤；認知功能障礙

腹部腫瘤發(fā)病率逐年升高，嚴重影響中老年人的健康，主要以外科手術(shù)治療為主［1］。高齡已不再是接受各類手術(shù)的絕對禁忌證，但老年人全身性生理功能降低，重要器官儲備功能減弱，對麻醉和手術(shù)的耐受能力較差，使得圍術(shù)期各種合并癥增多，尤其是術(shù)后早期認知功能障礙越來越引起研究者們的重視［2］。七氟醚為新型的吸入麻醉藥，近年來已逐漸應用于臨床，但七氟醚飽和狀態(tài)后低氧流量麻醉能否安全應用于老年患者，國內(nèi)外相關研究較少［3］。為此，在本研究中筆者觀察了飽和狀態(tài)后低氧流量七氟醚聯(lián)合丙泊酚用于老年腹部腫瘤手術(shù)中的麻醉效果和安全性，旨在為臨床用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1研究對象

選擇2014年6月-2015年6月我院就診并擇期接受全身麻醉下腹部腫瘤外科手術(shù)的老年患者128例，男性65例，女性63例，年齡50～65歲，平均年齡（58.0±7.3）歲；直腸癌58例，乙狀結(jié)腸癌37例，間質(zhì)瘤25例，橫結(jié)腸癌8例。按隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組（64例）和對照組（64例）。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者家屬均簽署了知情同意書。

表1　兩組患者基本資料比較Tab 1　Comparison of basic data between 2 groups

表1　兩組患者基本資料比較Tab 1　Comparison of basic data between 2 groups

組別觀察組對照組n 64 64男性/女性，例33/31 32/32年齡，歲58.2±7.2 57.9±7.6體質(zhì)量，kg 64.3±6.3 63.8±4.7 BMI，kg/m222.3±1.3 21.4±0.6

1.2納入與排除標準

納入標準：（1）按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；（2）按美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；（3）術(shù)前無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，無心絞痛、急性心肌梗死、糖尿病、阻塞性肺疾病、感染性疾病及精神障礙；（4）無肝、腎功能障礙，術(shù)前未服用降糖、降脂藥物或心肌保護藥物；（5）既往無冠狀動脈手術(shù)及瓣膜置換術(shù)史；（6）無輸血史和藥物過敏史。排除標準：（1）阿片類藥物濫用史者；（2）術(shù)前訪視評估為困難插管者；（3）嚴重心、肝、腎、腦、肺疾病史者；（4）血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3麻醉誘導及維持方法

麻醉準備：入室后建立外周靜脈通路，給予乳酸鈉林格氏液6 ml/（kg·h），面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、中心靜脈壓（CVP）。

麻醉誘導：所有患者均靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶10 mg，批準文號：國藥準字H20041869）0.05 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.1 mg/支，批準文號：國藥準字H4202207）5 μg/kg，依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10 ml∶20 mg，批準文號：國藥準字H32022379）0.3 mg/kg，注射用維庫溴銨（荷蘭N.V.Organon公司，規(guī)格：4 mg/支，注冊證號：H20100383）0.1 mg/kg。

維持參數(shù)：經(jīng)口腔或鼻腔插入氣管導管后行機械通氣，潮氣量（TV）8～10 ml/kg，呼吸頻率（f）12次/min，吸呼比（I∶E）為1∶2，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓［p（CO2）］30～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），維持BIS在40～50之間，誘導后行橈動脈穿刺置管。

麻醉維持：麻醉誘導氣管插管后新鮮氧流量調(diào)至6 L/min，七氟醚（美國雅培公司，規(guī)格：120 ml/瓶，批準文號：國藥準字H20040586）揮發(fā)罐調(diào)至2%，吸入10 min后，觀察組患者將氧流量調(diào)至0.5 L/min，對照組患者調(diào)至1.5 L/min，兩組均給予丙泊酚注射液（英國阿斯利康有限公司，規(guī)格：200 mg∶20 ml，批準文號：國藥準字H20130536）0.5～1.0 mg/L，全程靶控輸注，持續(xù)靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 mg/支，批準文號：國藥準字H20030197）0.2～0.3 μg（/kg·min），根據(jù)術(shù)中肌松情況間斷推注注射用維庫溴銨1～2 mg/次。

麻醉復蘇：兩組患者均在縫合皮膚前靜脈注射新斯的明和阿托品，患者能聽從語言命令睜眼、呼吸空氣保持SpO2＞93%后，拔除氣管導管。

術(shù)中處理：平均動脈壓（MAP）≤70 mm Hg時，靜脈注射去氧腎上腺素50 μg，必要時可重復使用；MAP≥140 mm Hg時，給予硝酸甘油100 μg，必要時可重復使用；HR＜50次/min時，靜脈注射阿托品0.2 mg，必要時可重復使用。

1.4觀察指標［4］

觀察兩組患者插管后l0 min（T0）、術(shù)中1 h（T1）、術(shù)中2 h （T2）、術(shù)畢（T3）時的HR、MAP、SpO2、CVP、吸入氧濃度（FiO2）、p（CO2）；記錄兩組患者七氟醚使用劑量，患者蘇醒時間、蘇醒期躁動情況及不良反應發(fā)生情況，記錄手術(shù)前后患者的血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平；采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價術(shù)后3 h、6 h、1 d、3 d的早期認知功能障礙發(fā)生情況，＜27分為存在認知功能障礙。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者各時間點HR、MAP、SpO2、CVP、FiO2、p（CO2）比較

兩組患者各時間點HR、MAP、SpO2、CVP、FiO2、p（CO2）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2　兩組患者各時間點HR、MAP、SpO2、CVP、FiO2、p（CO2）比較Tab 2 Comparison of HR，MAP，SpO2，CVP，F(xiàn)iO2and p（CO2）between 2 groups at different time points

表2　兩組患者各時間點HR、MAP、SpO2、CVP、FiO2、p（CO2）比較Tab 2 Comparison of HR，MAP，SpO2，CVP，F(xiàn)iO2and p（CO2）between 2 groups at different time points

組別觀察組時間對照組T0　T1　T2　T3　T0　T1　T2　T3 HR，次/min 77.8±7.8 77.7±7.5 76.9±7.3 74.5±8.0 78.7±8.6 77.6±7.9 76.3±7.2 74.8±8.2 MAP，mm Hg 84.6±8.3 84.2±7.9 85.3±8.7 84.2±8.3 84.4±7.6 84.5±7.9 85.3±8.2 84.8±8.5 SpO2，% 99.0±0.7 98.0±1.2 99.0±0.8 98.0±1.2 99.0±0.6 99.0±0.8 98.0±1.0 99.0±0.9 CVP，cm H2O 7.7±2.1 7.9±1.8 7.7±1.6 7.8±1.7 7.8±2.3 7.6±1.9 7.9±1.5 7.8±1.3 FiO2，% 92.0±11.0 91.0±12.0 91.0±11.0 89.0±10.0 93.0±6.0 91.0±5.0 90.0±5.0 90.0±6.0 p（CO2），mm Hg 38.8±3.6 38.6±3.1 39.2±4.0 41.2±4.3 39.5±3.7 38.6±3.6 38.7±2.9 38.9±2.7

2.2兩組患者七氟醚使用劑量及蘇醒情況比較

觀察組患者七氟醚使用劑量低于對照組，蘇醒時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者蘇醒躁動發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。

2.3兩組患者手術(shù)前后BUN、Cr、ALT水平比較

術(shù)后，兩組患者ALT水平均顯著高于同組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前ALT水平及手術(shù)前后BUN、Cr水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表4。

2.4兩組患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后3 h、6 h認知功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1 d、3 d認知功能障礙發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表5。

表3　兩組患者七氟醚使用劑量及蘇醒情況比較Tab 3　Comparison of dosage of sevoflurane and recovery time between 2 groups

表3　兩組患者七氟醚使用劑量及蘇醒情況比較Tab 3　Comparison of dosage of sevoflurane and recovery time between 2 groups

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

蘇醒躁動，例n組別觀察組對照組64 64七氟醚使用劑量，ml/h 6.86±2.31＊14.42±7.62蘇醒時間，min 4.35±3.72＊13.43±5.62 56

表4　兩組患者手術(shù)前后BUN、Cr、ALT水平比較Tab 4　Comparison of BUN，Cr and ALT levels between 2 groups before and after operation

表4　兩組患者手術(shù)前后BUN、Cr、ALT水平比較Tab 4　Comparison of BUN，Cr and ALT levels between 2 groups before and after operation

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05Note：vs.before operation，＊P＜0.05

組別觀察組n 64 64對照組時間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后BUN，mmol/L 4.36±1.3 4.22±0.9 4.14±1.0 4.20±1.4 Cr，μmol/L 63.7±12.2 63.1±14.8 64.8±16.3 62.6±15.9 ALT，U/L 22.8±13.4 42.6±23.1＊24.5±12.3 38.6±23.7＊

表5　兩組患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率比較［例（%）］Tab 5　Comparison of the incidence of early cognitive dysfunction between 2 groups［case（%）］

2.5不良反應

觀察組患者不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表6。

3　討論

腹部腫瘤是影響我國中老年人健康的主要疾病，且惡性腫瘤十分消耗人體營養(yǎng)，外科手術(shù)是最主要的治療手段。由于外科手術(shù)刺激較大，應激反應也相對其他手術(shù)部位劇烈，加之老年患者心血管功能有一定程度的減退，術(shù)中劇烈的應激反應對患者的影響就更為復雜［5］。麻醉是應用藥物或其他方法使患者整體或局部暫時失去感覺，以達到無痛的目的，而其對術(shù)后患者的呼吸、消化、生理反應以及自主活動恢復等方面所產(chǎn)生的影響非常重要。有研究顯示，不同麻醉方式均對老年患者術(shù)后早期認知功能存在一定的影響［6］。因此，合理應用全身麻醉藥物，減輕麻醉和手術(shù)過程中的應激反應，減少術(shù)后早期認知功能障礙的發(fā)生就顯得尤為重要［7］。

低流量吸入麻醉因其可以減少麻醉藥物劑量和環(huán)境污染、降低醫(yī)療費用、保持呼吸道的濕度和溫度，越來越受到臨床重視［8］。七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，其無色透明，具有芳香氣味，血氣分配系數(shù)低（0.63），具有可控性強、麻醉誘導快和清醒迅速、氣管刺激性輕微、血流動力學穩(wěn)定、不良反應少等優(yōu)點［9］。該藥應用于老年患者具有術(shù)中血流動力學相對穩(wěn)定，應激反應小及保護心肌的作用，但七氟醚飽和后低氧流量麻醉能否安全應用于老年患者，國內(nèi)外相關研究尚較少［10］。

丙泊酚是一種短效、速效的靜脈全身麻醉藥，具有麻醉效能強、起效快、持續(xù)時間短、蘇醒迅速而平穩(wěn)、不良反應少的特點，常常與七氟醚、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥聯(lián)合應用于外科手術(shù)的麻醉維持［11］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者各時間點HR、MAP、SpO2、CVP、FiO2、p（CO2）比較，差異均無統(tǒng)計學意義。觀察組患者七氟醚使用劑量、蘇醒時間、術(shù)后3 h及6 h認知功能障礙發(fā)生率、不良反應發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。術(shù)后，兩組患者ALT水平均顯著高于同組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者蘇醒躁動發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，飽和狀態(tài)后低氧流量七氟醚聯(lián)合丙泊酚用于老年腹部腫瘤手術(shù)的麻醉效果顯著，血流動力學穩(wěn)定，能減少七氟醚用量，縮短蘇醒時間，降低術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率，且安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，可能存在數(shù)據(jù)偏倚，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進一步證實。

［1］溫偉彬，王雄球，黃典.腹部腫瘤患者麻醉中七氟醚飽和狀態(tài)后降低氧流量的效果［J］.中國實用醫(yī)藥，2015，10 （25）：23.

［2］王翠萍.異氟醚與七氟醚用于腹部手術(shù)吸入閉環(huán)靶控系統(tǒng)麻醉的對照研究［D］.濟南：山東大學，2007.

［3］朱赟，陳志揚.七氟醚麻醉飽和狀態(tài)后低流量的可行性：英文［J］.復旦學報：醫(yī)學版，2014，41（3）：380.

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［5］趙原.瑞芬太尼麻醉在老年高血壓病上腹部惡性腫瘤手術(shù)中的應用［J］.中國誤診學雜志，2011，11（15）：3 570.

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［9］郝唯，張建敏.七氟醚在新生兒全身麻醉中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25（3）：235.

［10］張宇，鄭賢軍，張果，等.七氟烷低流量維持麻醉在老年患者開腹手術(shù)中的應用［J］.醫(yī)學臨床研究，2013，30（5）：882.

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（編輯：陳宏）

Clinical Observation of Hypoxia Flow Sevoflurane Combined with Propofol for Elderly Abdominal Tumor Surgery in Saturation

WAN Xiangxue，ZHENG Qiuyan，ZHENG Zhiwen（Tangshan People’s Hospital，Hebei Tangshan 063000，China）

OBJECTIVE：To observe the anesthesia effect and safety of hypoxia flow sevoflurane combined with propofol for elderly abdominal tumor surgery in saturation.METHODS：128 elderly patients took abdominal tumor surgery under general anesthesia were randomly divided into observation group（64 cases）and control group（64 cases）.After routine anesthetic induction，the oxygen flow was adjusted to 6 L/min，vaporizer was adjusted to 2%，10 minutes after inhalation，the observation group was adjusted to 0.5 L/min，and control group was 1.5 L/min，all received 0.5 mg/L propofol by target-controlled infusion，continuous infusion of remifentanil，intermittent bolus injection of vecuronium 1-2 mg/times based on the intraoperative muscle relaxation.Heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP），oxygen saturation（SpO2），central venous pressure（CVP），inspired oxygen concentration（FiO2），end-tidal carbon dioxide partial pressure［p（CO2）］in 10 min（T0），intraoperative 1 h（T1），intraoperative 2 h（T2），end of surgery（T3）in 2 groups were observed；sevoflurane dosage，recovery time，restlessness，and blood urea nitrogen（BUN），serum creatinine（Cr），alanine aminotransferase（ALT）levels，incidence of early cognitive dysfunction before and after surgery and the incidence of adverse reactions in 2 groups were recorded.RESULTS：There were no significant differences in the HR，MAP，SpO2，CVP，F(xiàn)iO2and p（CO2）in 2 groups at different time points（P＞0.05）.The sevoflurane dosage，recovery time，the incidences of cognitive dysfunction postoperative 3 h and 6 h and adverse reactions in observation group were significantly lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.And there were no significant differences in the cases with restlessness and incidence of cognitive dysfunction postoperative 1 d and 3 d（P＞0.05）.After surgery，ALT levels in 2 groups were significantly higher than before，the difference was statistically significant（P＜0.05），but there was no significant difference between 2 groups（P＞0.05）.There were no significant differences in preoperative ALT and preoperative and postoperative BUN and Cr between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Hypoxia flow sevoflurane combined with propofol shows obvious anesthesia effect for elderly abdominal tumor surgery in saturation，with stable hemodynamics，it can reduce sevoflurane dosage，shorten the recovery time and reduce the incidence of early postoperative cognitive dysfunction，with good safety.

Hypoxia flow anesthesia；Sevoflurane；Propofol；Abdominal tumor；Cognitive dysfunction

R614.2+7文獻標志碼A

1001-0408（2016）24-3374-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.24.20

＊主治醫(yī)師。研究方向：臨床麻醉。電話：0315-2873943

2015-11-27

2016-06-22）