孫　良，李丕寶，孫先義（山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南　250031）

參麥注射液聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療膿毒癥患者應(yīng)激性高血糖的臨床觀察

孫良＊，李丕寶，孫先義（山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031）

目的：觀察參麥注射液聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療膿毒癥患者應(yīng)激性高血糖的療效。方法：回顧性收集156例膿毒癥且確診為應(yīng)激性高血糖患者資料，按用藥不同分為對照組（78例）和觀察組（78例）。所有患者及時確定病原菌并給予相應(yīng)的抗感染治療、改善通氣狀態(tài)、給予充分液體復(fù)蘇支持、適當(dāng)給予免疫治療和營養(yǎng)支持等常規(guī)治療；在此基礎(chǔ)上，對照組患者按不同的血糖水平給予不同劑量的胰島素［1 U/ml，靜脈微量泵入，速度為0.1 U/（kg·h）］；觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加用參脈注射液40 ml，加入胰島素混合溶液中，靜脈微量泵入。觀察兩組患者終點事件、血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素總用量、基礎(chǔ)指標(biāo)［急性生理與慢性健康（24 APACHE-Ⅱ）評分、機(jī)械通氣時間、ICU住院天數(shù)、低血糖發(fā)生例次］及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者終點事件總發(fā)生率顯著低于對照組，血糖達(dá)標(biāo)時間顯著短于對照組，胰島素總用量顯著少于對照組，機(jī)械通氣時間顯著短于對照組，ICU住院時間顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組患者24 APACHE-Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者24APACHE-Ⅱ評分顯著降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，參麥注射液聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療膿毒癥患者應(yīng)激性高血糖療效較好，能減少達(dá)標(biāo)血糖所用時間胰島素總用量，降低終點事件總發(fā)生率和24APACHE-Ⅱ評分，縮短機(jī)械通氣時間、減少ICU住院天數(shù)，且安全性較好。

參麥注射液；胰島素；膿毒癥；應(yīng)激性高血糖；死亡率；急性生理與慢性健康評分

膿毒癥病情兇險，病程發(fā)展迅速，其患者多死于相關(guān)并發(fā)癥，是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）內(nèi)患者主要的死亡原因之一。盡管世界醫(yī)學(xué)界曾經(jīng)發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”，但其死亡率仍高居不下［1］。膿毒癥是感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，在高分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)以及脂肪代謝紊亂，尤以糖代謝紊亂（應(yīng)激性高血糖）為甚，水電解質(zhì)平衡破壞，多個靶器官受到傷害，炎癥反應(yīng)加劇甚至多器官功能衰竭。強(qiáng)化胰島素治療方案常用于膿毒癥應(yīng)激性高血糖，在一定程度上能控制患者的血糖水平并降低死亡率，卻也在一定程度上增加了患者低血糖的風(fēng)險［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿毒癥屬于本虛標(biāo)實的危重癥，毒、瘀、虛互結(jié)，而正氣虛損是重要病機(jī)［3-5］。近年來，中醫(yī)學(xué)界運用中醫(yī)藥治療膿毒癥，深入探討其致病機(jī)制，拓展了新的治療理念和思路，取得了較好成效［6］。參麥注射液是一種純中藥制劑，主要成分包括人參、麥冬，具有大補元氣、養(yǎng)陰生津的功效，能夠降低機(jī)體促炎因子和胰島素抵抗水平，有利于患者應(yīng)激性高血糖的控制和降低死亡率［7］。因此，本研究回顧性分析參麥注射液聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療膿毒癥患者應(yīng)激性高血糖的臨床療效，以期為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2013年3月-2015年3月我院ICU收治的156例無糖尿病史的膿毒癥，且確診為應(yīng)激性高血糖（糖化血紅蛋白＜6.5%，但空腹血糖或者隨機(jī)血糖＞11.1 mmol/L）患者資料。按用藥的不同將所有患者分為對照組（78例）和觀察組（78例）。其中，對照組患者男性42例，女性36例；年齡35～76歲，平均年齡（52.54±13.68）歲；原發(fā)病重癥肺炎24例、多發(fā)傷20例、感染性休克14例、顱內(nèi)出血8例、急性中毒6例、急性重癥胰腺炎4例、消化道腫瘤術(shù)后2例。觀察組患者男性38例，女性40例；年齡32～79歲，平均年齡（56.25±10.56）歲；原發(fā)病重癥肺炎20例、多發(fā)傷18例、感染性休克16例、顱內(nèi)出血10例、急性中毒6例、顱內(nèi)感染6例、急性重癥胰腺炎2例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2001年國際膿毒癥判斷標(biāo)準(zhǔn)（《膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)》［8］），確診為膿毒癥的患者，且排除屬于嚴(yán)重膿毒血癥而預(yù)計死亡風(fēng)險極大和膿毒癥休克患者；（2）糖化血紅蛋白＜6.5%者；（3）隨機(jī)血糖＞11.1 mmol/L者；（4）ICU入住時間＞24 h者；（5）年齡25～80周歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病患者；（2）已出現(xiàn)肝腎功能衰竭的患者；（3）ICU入住時間＜24 h者；（4）急性生理與慢性健康（24 APACHE-Ⅱ）評分＞40分者；（5）在本研究開始治療未超過24 h即死亡者；（6）合并其他糖代謝異常者；（7）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心律失常和心功能4級的心力衰竭以及其他嚴(yán)重疾病者。

1.3治療方法

所有患者入住ICU后，及時確定病原菌并給予相應(yīng)的抗感染治療、改善通氣狀態(tài)、給予充分液體復(fù)蘇支持、適當(dāng)給予免疫治療和營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者針對應(yīng)激性高血糖癥給予胰島素強(qiáng)化治療，按不同血糖水平給予不同劑量的胰島素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10 ml∶400 U，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32020614；胰島素50 U，加入0.9%注射用氯化鈉溶液，制成1 U/ml混合溶液）：血糖為11.1～14 mmol/L時，靜脈微量泵入胰島素4 U；血糖為14.1～17 mmol/L時，靜脈微量泵入胰島素6 U；血糖為17.1～20 mmol/L時，靜脈微量泵入胰島素8 U；血糖＞20 mmol/L時，靜脈微量泵入胰島素10 U。靜脈微量泵入速度均為0.1 U/（kg·h）。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加用參脈注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 ml/支，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20043172）40 ml，加入胰島素混合溶液中，靜脈微量泵入。治療期間每1 h檢測1次血糖，若患者血糖水平達(dá)標(biāo)（隨機(jī)血糖＜11.1 mmol/L），則停止泵入胰島素；若未達(dá)標(biāo)，則按照上述標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)泵入胰島素直至達(dá)標(biāo)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1觀察兩組患者終點事件主要終點事件為死亡病例數(shù)；次要終點事件為具有中醫(yī)氣陰兩虛特點的相關(guān)并發(fā)癥，包括膿毒癥休克、多臟器功能不全、呼吸衰竭。

1.4.2觀察兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素總用量當(dāng)隨機(jī)血糖＜11.1 mmol/L時即為血糖達(dá)標(biāo)；胰島素總用量即為患者血糖達(dá)標(biāo)所用胰島素量。

1.4.3觀察兩組患者基礎(chǔ)指標(biāo)基礎(chǔ)指標(biāo)包括24 APACHE-Ⅱ評分、機(jī)械通氣時間、ICU住院天數(shù)、低血糖發(fā)生列次。24 APACHE-Ⅱ評分主要包括急性生理學(xué)評分（包括體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、動脈血pH、血Na+、血K+、尿量等13項基礎(chǔ)檢測）、年齡評分、慢性健康狀況評分；最高分71分，分值越高代表病情越嚴(yán)重。

1.4.4不良反應(yīng)觀察兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

對照組和觀察組分別有4例和2例患者在治療的24 h內(nèi)死亡，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，該死亡病例不納入最終的死亡病例和其他指標(biāo)的統(tǒng)計中；24 h后的死亡病例（對照組6例、觀察組2例）計入終點事件，但其他指標(biāo)不納入統(tǒng)計；其他存活病例均完成本研究涉及的所有指標(biāo)。

2.1兩組患者終點事件比較

觀察組患者終點事件總發(fā)生率（死亡率）顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1　兩組患者終點事件比較［例（%）］Tab 1　Comparison of endpoint events between 2 groups ［case（%）］

2.2兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間和胰島素總用量比較

觀察組患者血糖達(dá)標(biāo)時間顯著短于對照組，胰島素總用量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2　兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間和胰島素總用量比較Tab 2　Comparison of the recovering time of blood glucose and total dosage of insulin between 2 groups

表2　兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間和胰島素總用量比較Tab 2　Comparison of the recovering time of blood glucose and total dosage of insulin between 2 groups

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

組別對照組觀察組n 68 74血糖達(dá)標(biāo)時間，min 146.84±28.64 102.53±24.75＊胰島素總用量，U 1.23±0.22 0.70±0.19＊

2.3兩組患者基礎(chǔ)指標(biāo)比較

觀察組患者機(jī)械通氣時間顯著短于對照組，ICU住院時間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者低血糖發(fā)生例次差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療前，兩組患者24 APACHE-Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者24 APACHE-Ⅱ評分顯著降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3　兩組患者基礎(chǔ)指標(biāo)比較Tab 3　Comparison of basic indicators between 2 groups

表3　兩組患者基礎(chǔ)指標(biāo)比較Tab 3　Comparison of basic indicators between 2 groups

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

觀察組（n=74）27.83±3.68 13.77±2.57＊#10.47±2.79#8.78±1.68#0.35±0.66指標(biāo)24 h APACH-Ⅱ評分，分機(jī)械通氣時間，h ICU住院時間，d低血糖發(fā)生例次，人/次時期治療前治療后治療后治療后治療后對照組（n=68）25.93±4.54 17.56±3.93＊14.63±4.66 12.12±3.85 0.36±0.36

2.4不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3　討論

膿毒癥是機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥，主要以全身感染為臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥會導(dǎo)致機(jī)體多器官功能臟器衰竭［9］。膿毒癥應(yīng)激性高血糖對患者的預(yù)后有嚴(yán)重不良影響，體內(nèi)的高血糖狀態(tài)會激化炎癥反應(yīng)，削弱機(jī)體的自主防御反應(yīng)，抑制白細(xì)胞的活化、趨化以及吞噬活性，同時會刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞對血管內(nèi)皮細(xì)胞功能造成損傷［10］。嚴(yán)格有效地控制膿毒癥患者的血糖可以減少其病死率及并發(fā)癥。強(qiáng)化胰島素治療可以在短期內(nèi)控制患者的血糖水平，糾正體內(nèi)的糖代謝紊亂，改善機(jī)體的能量代謝，有利于機(jī)體炎癥水平的降低，提高患者膿毒癥預(yù)后［11］。

中醫(yī)認(rèn)為，膿毒癥的病因為內(nèi)因和外因共同作用所致，主要病機(jī)為機(jī)體的正氣不足，因而外感六淫、戾氣等，正氣不抵外邪，正氣受損、邪實充實導(dǎo)致氣機(jī)逆亂甚至氣虛。外邪入人體久而化熱，導(dǎo)致熱度熾熱，從而消耗人體津液，因此中醫(yī)多以扶正治療。參麥注射液為氣陰雙補的中成藥制劑，主要有效成分為人參皂苷、麥冬皂苷、麥冬黃酮以及少量的麥冬多糖和人參多糖［12］。有研究表明，人參及其提取物具有降血糖功效，可與胰島素聯(lián)合應(yīng)用于應(yīng)激性高血糖的治療。另外有研究顯示，人參皂苷、麥冬皂苷以及其他有效成分，可以通過抑制胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中c-Jun氨基末端激酶（JNK）和核因子κB（NF-κB）的活性，進(jìn)而激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）信號途徑，活化體內(nèi)的胰島素受體亞單位-1，而該受體可促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運體-4的移位，提高脂肪、肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取利用，從而改善胰島素抵抗［13］。

本研究觀察參麥注射液聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療膿毒癥患者應(yīng)激性高血糖的臨床療效。結(jié)果顯示，觀察組死亡病例數(shù)和膿毒癥休克例數(shù)與對照組比較均降低；觀察組患者血糖達(dá)標(biāo)時間和胰島素總用量均顯著低于對照組。表明參麥注射液有利于膿毒癥患者的血糖控制和機(jī)能恢復(fù)。治療后，兩組APACHE-Ⅱ評分均顯著降低且觀察組更優(yōu)；觀察組患者的機(jī)械通氣時間顯著短于對照組，ICU住院時間顯著少于對照組。表明參麥注射液無論是對膿毒癥預(yù)后、并發(fā)癥或是應(yīng)激性高血糖，都具有較好的治療作用。

本研究中，觀察組膿毒癥休克事件發(fā)生率顯著低于對照組，從中醫(yī)角度分析，參脈注射液為氣陰雙補之扶正劑，具有復(fù)脈固脫之功效，能提高人體的正氣從而降低膿毒癥休克事件的發(fā)生率。但多臟器功能不全、呼吸衰竭兩項在觀察組與對照組的統(tǒng)計學(xué)比較中未見顯著性差異，可能是由于本研究樣本量較小造成的。

綜上，參麥注射液聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療膿毒癥患者應(yīng)激性高血糖的臨床療效較好，能有效縮短達(dá)標(biāo)血糖所用時間和胰島素總用量，且能降低患者死亡率、APACHE-Ⅱ評分等。由于本研究納入樣本量較小，觀察時間較短，此結(jié)論尚需大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實。

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（編輯：張靜）

Clinical Observation of Shenmai Injection Combined with Insulin in the Intensive Treatment of Stress Hyperglycemia in the Septicopyemia Patients

SUN Liang，LI Pibao，SUN Xianyi（Shandong Jiaotong Hospital，Jinan 250031，China）

OBJECTIVE：To observe the efficacy of Shenmai injection combined with insulin in the intensive treatment of stress hyperglycemia in the septicopyemia patients.METHODS：The data of 156 septicopyemia patients with stress hyperglycemia was collected Retrospectively，according to the different medication divided into control group（78 cases）and observation group （78 cases）.All patients determined the pathogenic bacteria and received related anti-infection treatment，improving ventilation state，adequate fluid resuscitation support，immune therapy，nutritional support and other conventional treatment；based on it，control group received different dosages of insulin［1 U/ml，intravenous micro pump，with speed of 0.1 U/（kg·h）］based on different blood glucose levels；observation group additionally received 40 ml Shenmai injection，adding into insulin mixed solution，intravenous micro pump.Endpoint events（mortality），recovering time of blood glucose，total dosage of insulin，basic indicators［Acute physiology and chronic health（24 APACHE-Ⅱ）score，mechanical ventilation time，hospitalization days in ICU and frequency of hypoglycaemia］and the incidence of adverse reactions in 2 groups were observed.RESULTS：The total mortality rate in observation group was significantly lower than control group，recovering time of blood glucose was significantly shorter than control group，the total dosage of insulin was significnatly less than control group，mechanical ventilation time was significantly shorter than control group，hospitalization days in ICU was significantly less than control group，the differences were statistically significant （P＜0.05）.before treatment，there were no significant differences in the 24 APACHE-Ⅱ score in 2 groups（P＞0.05）；after treatment，the 24 APACHE-Ⅱ score in 2 groups were significantly reduced，and observation group was lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.And there were no obvious adverse reactions in 2 groups during treatment.CONCLUSIONS：Based on conventional treatment，Shenmai injection combined with insulin shows good efficacy in the intensive treatment of stress hyperglycemia in the septicopyemia patients，it can decrease total dosage of insulin，reduce mortality rate and 24 APACHE-Ⅱscore，shorten mechanical ventilation time and decrease hospitalization days in ICU，with good safety.

Shenmai injection；Insulin；Stress hyperglycemia；Septicopyemia；Mortality rate；APACHE-Ⅱscore

R459.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

1001-0408（2016）24-3362-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.24.16

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。電話：0531-85953277-6637。E-mail：sun_linquan@163.com

2016-01-20

2016-03-24）