張玉芝，王彩歌，張祖峰，張國芳，郝曉慧（鄭州市第九人民醫(yī)院心臟中心，河南 鄭州 450053）

老年醫(yī)院慢性心力衰竭患者的社區(qū)管理研究

張玉芝，王彩歌，張祖峰，張國芳，郝曉慧
（鄭州市第九人民醫(yī)院心臟中心，河南 鄭州 450053）

目的 觀察患者的依從性，心功能改變及再住院率情況，探討社區(qū)管理的可行性及有效性。方法 選擇我院2015年1月～2016年1月收治的老年慢性心力衰竭患者62例為研究對象，隨機分為干預(yù)組和對照組，兩組均給予對因及對癥治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予社區(qū)管理干預(yù)，觀察12個月。結(jié)果 干預(yù)組在治療12個月后依從性、心功能、心率達標(biāo)率、再住院率與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 社區(qū)管理，可明顯提高患者的依從性，改善患者心功能，減少急性發(fā)作次數(shù)及再住院率，對減少醫(yī)療負擔(dān)及家庭經(jīng)濟負擔(dān)有重要意義，方法有效。

老年；慢性心力衰竭；社區(qū)管理

近年來，隨著高血壓病、冠心病等疾病的發(fā)病率不斷增加，慢性心力衰竭（CHF）的患病率也越來越高，據(jù)統(tǒng)計，CHF在人群的發(fā)病率約為1.5%～2.0%，但65歲以上的人群可達6%～10%［1］，患者反復(fù)住院治療，生活質(zhì)量不斷下降，家庭經(jīng)濟負擔(dān)日益加重，如何對CHF患者進行有效管理，降低其再住院率，減少醫(yī)療資源的消耗是每個醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)思考的問題。我院心臟中心通過建立社區(qū)管理模式，觀察入選患者的依從性，心功能改變及再住院率情況，探討社區(qū)管理的可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月～2016年1月收治的老年慢性心力衰竭患者62例為研究對象，隨機分為干預(yù)組和對照組，年齡61～86歲，合并冠心病43例，高血壓11例，擴張性心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病2例。入選標(biāo)準：有心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的證據(jù)：X線顯示心胸比例≥0.5和/或超聲心動圖顯示左心射血分數(shù)≤50%；③NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準（任意一項）：①繼發(fā)性心肌病：甲亢性心臟病，貧血性心臟病及圍產(chǎn)期心肌??；②肺源性心臟??；③單純舒張期心衰；④心包積液、縮窄性心包炎；⑤同時合并有惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全；⑥年齡＜60歲心衰患者。兩組在年齡、性別、心功能分級（6 m in步行試驗）方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

表1 兩組患者一般情況比較

項目　　干預(yù)組（n=31）　　對照組（n=31）年齡68.4±7.76 71.3±9.38男性（%）64.5 58.1 6分鐘步行距離（米）239.33±90.43 226.18±109.24 LVEF（%）38.13±5.79 40.61±6.03

1.2 方法

以小區(qū)為基本單位，采用整群隨機分組法，將其分為干預(yù)組和對照組，各31例。干預(yù)組（社區(qū)管理組）男20例，女11例，對照組（非社區(qū)管理組）男18例，女13例。下管的社區(qū)醫(yī)生（20名）進行標(biāo)準化心力衰竭診治培訓(xùn)，醫(yī)生參與干預(yù)組的隨訪管理，同期對干預(yù)組患者進行分次自我管理教育。對照組不進行任何干預(yù)。兩組患者均進行基線及隨訪問卷調(diào)查。時間為12個月。

干預(yù)組患者的教育指導(dǎo)主要采用面對面的溝通和講座方式，內(nèi)容包括：心衰的癥狀的普及，血壓、心率的控制范圍，每日攝入鹽量、體重監(jiān)測，有氧運動。

對社區(qū)醫(yī)生進行集中培訓(xùn)、按需、定期指導(dǎo)和臨床指導(dǎo)。培訓(xùn)內(nèi)容為中華醫(yī)學(xué)會慢性心衰治療指南、心衰相關(guān)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、血脂異常、冠心病、擴心病、風(fēng)心病）；相關(guān)檢查（心電圖、心臟超聲、X線胸片）、心衰患者教育內(nèi)容、心衰課題操作規(guī)程。

社區(qū)醫(yī)生每月對所管干預(yù)組患者進行電話或面對面隨訪1次，指導(dǎo)心衰程度的自測、限鹽、體力體重變化、血壓心率監(jiān)測、標(biāo)準藥物的使用。

聯(lián)合我院“心理衛(wèi)生專科”定期對患者進行心理指導(dǎo)及排解。

1.3 統(tǒng)計學(xué)軟件

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者12個月后用藥情況相比，干預(yù)組較對照組患者依從性高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組12個月后用藥情況比較 ［n（%）］

2.2 12個月后兩組心功能比較，干預(yù)組的6 m in步行距離及LVED（%）干預(yù)前提高，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)后兩組心功能比較（

表3 干預(yù)后兩組心功能比較（

注：與干預(yù)組比較，*P＜0.05

223.59±100.54* 39.05±6.48* 35.48%*項目　　干預(yù)組（n=31）　　對照組（n=31）6分鐘步行距離（米）LVEF（%）再住院率264.42±96.46 42.94±7.78 3.22%

3 討 論

心力衰竭是各種心肌損傷的最終階段，為不可治愈的疾病，需長期藥物維持，據(jù)調(diào)查顯示：在過去的40年中，因CHF導(dǎo)致的死亡增加了6倍，CHF的防治已成為備受關(guān)注的最重要的心血管疾?。?］。對照組有患者11例因急性發(fā)作再住院治療，其中2例因受涼后肺部感染誘發(fā)，4例因自行停止利尿劑后癥狀加重，3例因發(fā)作房顫（快速心室率）再入院，2例因血壓控制欠佳急性發(fā)作肺水腫，干預(yù)組有1例因肺部感染加重心功能入院治療。干預(yù)組的研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組之所以能夠明顯減少再住院率，改善心功能，增加患者心率達標(biāo)率，提高患者活動量，主要在于：（1）此次觀察對象均為老年人，無法自行監(jiān)測血壓、心率、體重，社區(qū)診所距離患者居所近，方便患者隨時就診，記錄數(shù)據(jù)，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整藥物及劑量；（2）老年人視力、聽力明顯下降，大場地的講座科普效果欠佳，社區(qū)醫(yī)師通過一對一的指導(dǎo)和講解可明顯增加患者按時服藥及定期監(jiān)測的積極性；（3）患者長期服用幾種甚至十幾種藥物，易產(chǎn)生厭煩心理，自行停用部分藥物，社區(qū)醫(yī)師可根據(jù)患者心功能情況、家庭經(jīng)濟情況等及時優(yōu)化治療方案，使患者明白每種藥物在治療疾病過程中發(fā)揮的作用，為什么為他/她選擇該種藥物及不能擅自停用的原因，增強患者治療信心，增加其依從性；（4）老年人退休后生活單調(diào)，心衰使其活動受限制，多合并有不同程度的心理疾病，我心臟中心聯(lián)合“心理衛(wèi)生?？啤?，對患者的心理健康進行評分，及時進行心理健康指導(dǎo)，有效改善患者的精神狀態(tài)及生活態(tài)度。

本次研究體會：社區(qū)醫(yī)師定期對患者進行隨訪及心理健康指導(dǎo)，根據(jù)患者的病情及時調(diào)整ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑、強心劑等藥的劑量，及時消除有可能加重心衰的誘因，可明顯提高患者的依從性，改善患者心功能，減少急性發(fā)作次數(shù)及再住院率，方法有效，對減少醫(yī)療負擔(dān)及家庭經(jīng)濟負擔(dān)有重要意義。

［1］ 秦曉毅，盧新政.2010年NICE慢性心力衰竭診治指南更新的解讀［J］.心血管病學(xué)進展，2011，32（4）：490-492.

［2］ 陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1366.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-6681.2016.15.079.02