譚利國，肖俊會(huì)，王家寧，車 軍，余丹麗*（.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院心臟中心，湖北 十堰 44000；.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院急診科，湖北 十堰 44000）

?論著?

無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對(duì)急性左心衰竭患者左室結(jié)構(gòu)的影響

譚利國1，肖俊會(huì)1，王家寧1，車 軍2，余丹麗2*
（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院心臟中心，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院急診科，湖北 十堰 442000）

目的 本研究旨在觀察無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation NIPPV）對(duì)急性左心衰竭患者左室結(jié)構(gòu)的影響。方法 選取2015年1月～2015年11月十堰市人民醫(yī)院急診科收治的急性左心衰竭患者105例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為NIPPV組55例和對(duì)照組50例。比較兩組治療后心臟左室舒張末內(nèi)徑（Left Ventricular End Diastolic Dimension，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Systolic Diameter，LVESD）、左室舒張末期容積（Left Ventricular End Diastolic Volume，LVEDV）、左室收縮末期容積（Left Ventricular End Systolic Volume，LVESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）、血清N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide，NT-proBNP）指標(biāo)的變化。結(jié)果 兩組患者治療前NT-proBNP、收縮壓（Systolic Blood Pressure，SBP）、舒張壓（Diastolic Blood Pressure，DBP）、心率（Heart Rate，HR）、呼吸頻率（Respiratory Rate，RR）、PH（Potential of Hydrogen，PH）、PCO2（Arterial Carbon Dioxide Tension）、PO2（Arterial Oxygen Tension）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組在SBP、DBP指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在NT-proBNP、HR、RR、PCO2、PO2、PH值指標(biāo)上，NIPPV組較對(duì)照組有更顯著地改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)NIPVV組較對(duì)照組更顯著地改善左室結(jié)構(gòu)（LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV）及功能指標(biāo)（LVEF），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣在急性左心衰竭患者的使用不僅能迅速有效糾正患者的低氧血癥、高碳酸血癥對(duì)心臟的毒性作用，而且減少肺靜脈血回流，降低左心室前負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)，從而改善左室重構(gòu)和心臟功能。

無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣；急性左心衰竭；左室重構(gòu)

【Abstract】Objective To observe the effects of noninvasive positive pressure ventilation（NIPPV）on left heart structure of the patients with acute left heart failure.Methods 105 patients with acute left heart failure admitted to our emergency department from January，2015 to November 2015 were included，and divided into two groups randomly，included NIPPV group and control group.LVEDD，LVESD，LVEDV，LVESV，LVEF and levels of NT-proBNP of two groups were measured before and at 24 hours after treatment.Results NT-proBNP，SBP，DBP，HR，RR，PH，PCO2，and PO2of two groups before treatment had no statistical difference. However，compared with control group after treatment，NIPPV group were more obviously ameliorated at index of HR，RR，PCO2，PO2，the value of PH and the level of NT-proBNP（P＜0.05），more significantly improved LVEF and decreased LVEDD，LVESD，LVEDV and LVESV （P＞0.05），but have no statistical difference on SBP and DBP（P＞0.05）.Conclusion NIPPV not only effectively improved hypoxemia，reduced PCO2，but also increased cardiac function，reversed left ventricular remodeling of patients with acute left heart failure.

【Key words】Noninvasive positive pressure ventilation；Acute left heart failure；Left ventricular remodeling

急性左心衰是急診內(nèi)科常見的急重癥，常常因急性肺水腫迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥，進(jìn)一步發(fā)展為多臟器功能衰竭甚至死亡［1］。無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣作為救治急性左心衰重要的手段得到越來越多的重視，大量的研究證實(shí)了無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣在急性左心衰救治中的安全性和有效性［2-4］，但目前國內(nèi)暫無無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對(duì)急性左心衰患者左室結(jié)構(gòu)的影響的研究。本研究旨在觀察無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣對(duì)急性左心衰竭患者左室結(jié)構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2015年11月十堰市人民醫(yī)院急診科收治的急性左心衰竭患者105例作為研究對(duì)象，在患者或家屬知情同意的情況下將其隨機(jī)分為NIPPV組55例和對(duì)照組50例。NIPPV組男29例，女26例，年齡（63.7±9.8）歲，對(duì)照組（常規(guī)藥物治療組）男27例，女23例，年齡（62.5±10.6）歲。所有患者符合2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》關(guān)于急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床程度分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ。排除：（1）收縮壓＜90 mmHg，（2）嘔吐或是意識(shí)障礙，或有嚴(yán)重的智能障礙不能配合的患者，（3）合并氣胸，（4）面部畸形，（5）呼吸道分泌物較多者，（6）臨床符合有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)癥的患者。兩組患者在年齡、性別、病因和心功能分級(jí)的組成類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有入院患者均遵循2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》給予常規(guī)的藥物治療，包括鎮(zhèn)靜、擴(kuò)管、強(qiáng)心、利尿等治療。對(duì)照組在常規(guī)的藥物治療的基礎(chǔ)上給予鼻導(dǎo)管高流量吸入體積分?jǐn)?shù)為35%的乙醇濕化氧氣，NIPPV組在常規(guī)的藥物治療基礎(chǔ)上給予NIPPV輔助治療。使用BiPAP SynchronyS/T無創(chuàng)呼吸機(jī)（RESPIRONICS公司，美國），采用雙水平氣道內(nèi)正壓通氣模式，吸氣壓與呼氣壓分別從8 cmH2O與4 cmH2O開始，并根據(jù)患者病情、耐受性適當(dāng)調(diào)整吸氣壓、呼氣壓及氧流量，每5～10 min調(diào)節(jié)1次，每次2～4 cm H2O。

1.3 觀察指標(biāo)

入院時(shí)及入院治療后24 h行心臟彩超檢查心臟LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF，監(jiān)測患者右上臂收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血清NT-proBNP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、病因和心功能分級(jí)的組成類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料

2.2 兩組患者NT-proBNP、SBP、DBP、HR、RR、PH值、PCO2、PO2變化比較

兩組患者治療前NT-proBNP、SBP、DBP、HR、RR、PH值、PCO2、PO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者在SBP、DBP指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在NT-proBNP、HR、RR、PCO2、PO2、PH值指標(biāo)上，NIPPV組較對(duì)照組有顯著地改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后NT-proBNP、SBP、DBP、HR、RR、PH值、PCO2、PO2比較（±s）

表2 兩組患者治療前后NT-proBNP、SBP、DBP、HR、RR、PH值、PCO2、PO2比較（±s）

注：#為對(duì)照組治療后與治療前比P＜0.05，*為NIPPV組治療前和對(duì)照組治療前P＞0.05，&為NIPPV組治療后與治療前P＜0.05，▽為NIPPV組治療后與對(duì)照組治療后比較P＜0.05

對(duì)照組NIPPV組治療前　　治療后　　治療前　　治療后NT-proBNP（pg/mL）　3256.1±1107.3　1972.5±561.4#　3187.7±1221.5*　1043.6±427.9&▽SBP（mmHg）　160.2±33.5　127.7±10.5#　162.7±30.6*　125.2±13.7&DBP（mmHg）　97.5±15.4　75.5±11.4#　98.2±13.7*　72.8±13.4&HR（次/分）　123.5±21.2　82.5±10.3#　126.5±20.5*　70.5±9.8&▽RR（次/分）　26.2±4.4　20.2±2.3#　26.1±4.3*　17.2±2.1&▽PH　7.27±0.12　7.32±0.04#　7.26±0.13*　7.38±0.03&▽PCO2（mmHg）　44.7±9.5　40.3±5.7#　44.5±9.7*　35.6±4.9&▽PO2（mmHg）　64.5±5.4　82.3±4.6#　63.7±8.3*　90.2±3.6&▽

2.3 兩組患者治療前后左室結(jié)構(gòu)、功能變化

結(jié)果顯示兩組患者治療前左室形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后NIPVV組較對(duì)照組更顯著改善左室結(jié)構(gòu)（LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV）及功能指標(biāo)（LVEF），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后心臟結(jié)構(gòu)、功能指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后心臟結(jié)構(gòu)、功能指標(biāo)的比較（±s）

注：#為對(duì)照組治療后與治療前比P＜0.05，*為NIPPV組治療前和對(duì)照組治療前P＞0.05，&為NIPPV組治療后與治療前P＜0.05，▽為NIPPV組治療后與對(duì)照組治療后比較P＜0.05

對(duì)照組NIPPV組治療前　　治療后　　治療前　　治療后LVEDD（mm）　56.1±5.0　52.9±3.4#　57.1±4.3*　50.8±3.5&▽LVESD（mm）　33.2±3.4　28.4±3.1#　32.9±2.9*　24.7±3.3&▽LVEDV（mL）　137.6±14.9　115.3±11.4#　138.9±12.6*　103.5±10.8&▽LVESV（mL）　80.1±7.2　59.2±5.9#　79.3±8.7*　52.4±4.5&▽LVEF（%）　41.5±4.7　47.3±3.2#　40.7±5.6*　51.5±3.9&▽

3 討 論

雖然目前急性左心衰的治療有了卓越的進(jìn)步，但是傳統(tǒng)的藥物治療（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管等）仍常常不能及時(shí)糾正患者的血流動(dòng)力學(xué)，從而是心衰進(jìn)一步惡化，甚至死亡。急性左心衰發(fā)作時(shí)左心室舒張末壓升高，并導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高，出現(xiàn)肺水腫，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥和二氧化碳潴留［5］。低氧血癥加重心肌損傷，降低心臟收縮功能，使血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步惡化，最終引起多臟器功能損傷，甚至死亡。因此及時(shí)糾正低氧血癥成為急性左心衰竭救治的重要措施［6］。急性左心衰患者由于肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高、肺水腫的出現(xiàn)，常從而出現(xiàn)肺泡塌陷、肺泡彌散功能障礙，常規(guī)的面罩給氧很難糾正患者的低氧血癥。研究表明無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的應(yīng)用能迅速糾正急性左心衰竭的低氧血癥，改善患者呼吸困難的癥狀，已成為急性左心衰竭治療的重要手段［7］。2006年發(fā)表在Lancet雜志上的一項(xiàng)薈萃分析表明NIPPV能有效減少急性心源性肺水腫的死亡率。本研究結(jié)果顯示，無創(chuàng)機(jī)械通氣組較對(duì)照組在治療24 h后更顯著改善患者的呼吸頻率、心率以及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，這與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的。

左室重構(gòu)是急性左心衰重要的病理解剖改變，表現(xiàn)為LVEDD、LVEDV增加，EF下降。LVEDD、LVEDV的增加進(jìn)一步影響左室冠脈有效灌注壓，加重心肌缺血，從而使心肌收縮力減弱，心功能持續(xù)惡化，研究表明LVEDD、LVEDV是心衰患者預(yù)后的重要的預(yù)測因子［8］。血清NT-proBNP水平是左心室功能失代償?shù)亩繕?biāo)志物，與LVEDV呈正相關(guān)，與左心室功能呈負(fù)相關(guān)，是心力衰竭診斷和判斷預(yù)后的可靠標(biāo)志物［9］。本研究心臟彩超結(jié)果顯示NIPPV組較對(duì)照組更顯著降低LVEDD、LVEDV，增加EF值，改善心臟功能。這與NIPPV組較對(duì)照組更顯著降低血清NT-proBNP水平的結(jié)果是一致的。在本研究中，兩組患者在收縮壓及舒張壓的控制無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明NIPPV組左室重構(gòu)及心功能的改善可能來自心衰患者前負(fù)荷的前負(fù)荷和心臟收縮力改善有關(guān)。其中可能機(jī)制包括兩方面：一方面，無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣糾正低氧血癥，緩解心肌缺氧狀態(tài)，使心肌收縮力得以改善［10］；另一方面，通過給予持續(xù)的正壓通氣增加胸腔內(nèi)的壓力，減少肺靜脈血回流，降低心臟前負(fù)荷，改善左室重構(gòu)，并減少心室跨壁壓，增加冠脈的有效灌注壓，最后改善左心功能。

綜上所述，無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣是急性左心衰患者救治的重要輔助手段，不僅能迅速有效糾正患者的低氧血癥、高碳酸血癥對(duì)心臟的毒性作用，而且減少肺靜脈血回流，降低左心室前負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)，從而改善左室重構(gòu)和心臟功能。了解無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣在急性左心衰的救治機(jī)制和對(duì)左室重構(gòu)的影響，將更有助于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確的應(yīng)用于臨床，更多為患者帶來臨床獲益。

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本文編輯：王 琦

The effects of noninvasive positive pressure ventilation on left heart structure of the patients with acute left heart failure

TAN Li-guo1，XIAO Jun-hui1，WANG Jia-ning1，CHE Jun2，YU Dan-li2*
（1.Department of cardiology Renmin Hospital Hubei University of Medicine，Hubei Shiyan 442000，China； 2.Department of Emergency Renmin Hospital Hubei University of Medicine，Hubei Shiyan 442000，China）

R541.6；R563.8

A

ISSN.2095-6681.2015.011.001.03

余丹麗，E-mail：yudanli2005@126.com