葉 凱，許浦生，駱丹麗，蕭 鯤惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000

臨床研究

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)多項(xiàng)檢測(cè)在鑒別胸腔積液性能上的應(yīng)用

葉 凱，許浦生，駱丹麗，蕭 鯤
惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000

目的 探討循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下對(duì)多項(xiàng)檢測(cè)在胸腔積液性能鑒別的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫分析法、光學(xué)比色法、固相酶免疫法、皮試法、血沉按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)法分別對(duì)已確診的肺癌、肺結(jié)核、肺部感染胸腔積液100例患者的血清及胸腔積液同時(shí)進(jìn)行癌胚抗原，糖類(lèi)抗原199，鱗癌相關(guān)抗原、可溶性細(xì)胞角質(zhì)蛋白片斷19和神經(jīng)原特異烯醇化酶、腺苷脫氨酶及乳酸脫氫酶、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體免疫球蛋白G、紅細(xì)胞沉降率等10項(xiàng)檢測(cè)。結(jié)果 腫瘤標(biāo)志物及LDH：肺癌組明顯高于結(jié)核組和感染組，胸腔積液兩者有顯著差異（P＜0.05）；ADA:結(jié)核組陽(yáng)性率達(dá)92%，肺癌組及感染組則正常；PPD：結(jié)核組陽(yáng)性率為62%，感染組為50%，肺癌組為19.2%；TBAb-IgG:結(jié)核組僅為4%，而肺癌組和感染組均為陰性；ESR增高率：結(jié)核組為94%，肺癌組為84.6%，感染組為83.3%。結(jié)論在循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，用診斷性試驗(yàn)的特征值對(duì)癌性、結(jié)核性、炎癥性胸腔積液性質(zhì)鑒別作客觀評(píng)價(jià)，為臨床醫(yī)生選擇試驗(yàn)項(xiàng)目提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)證明胸腔積液檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物水平和酶活性的靈敏度、特異性均明顯高于血清，用于鑒別3種積液性質(zhì)更有價(jià)值。

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)；胸腔積液；腫瘤標(biāo)志物；肺癌；結(jié)核；感染

胸腔積液是指胸腔內(nèi)液體過(guò)多，病理性的積液常由炎癥、結(jié)核、惡性腫瘤、膠原性疾病及肺栓塞等原因?qū)е拢湫再|(zhì)鑒別對(duì)臨床診斷和治療有著極其重要的意義。為提高對(duì)常見(jiàn)惡性胸腔積液性質(zhì)的鑒別，遵照循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的原則［1］，對(duì)已確診肺癌、肺結(jié)核、肺部感染胸腔積液患者100例的血清，胸腔積液進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果回顧分析，以評(píng)價(jià)檢測(cè)項(xiàng)目在鑒別胸腔積液性質(zhì)上的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1臨床資料

100例胸腔積液病例全部來(lái)自本院2011年12月～2012年12月住院患者，其中癌性胸積液（肺癌組）26例（男12例，年齡63.25±15.07歲，女14例年齡70.36± 15.09歲）；結(jié)核性胸積液（結(jié)核組）50例（男28例，年齡35.37±20.01歲，女22例，年齡35.36±16.50歲）；炎癥性胸積液（感染組）24例（男16歲，年齡64.45±13.44歲，女8例，年齡53.12±24.71歲）。全部病例均經(jīng)病史，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，X線照片，B超，支纖鏡及病理脫落細(xì)胞及組織學(xué)檢查結(jié)合臨床全程動(dòng)態(tài)觀察而確診。

1.2檢測(cè)方法

1.2.1標(biāo)本采集治療前清晨空腹抽取靜脈血，離心3000 r/min持續(xù)10 min分離血清檢測(cè)；胸腔積液抽取后用EDTA-K2抗凝后送檢；紅細(xì)胞沉降率抽取靜脈血1.6 mL與106 mmol/L枸櫞酸鈉0.4 mL，充分搖勻后送檢，結(jié)核菌素試驗(yàn)按皮內(nèi)試驗(yàn)規(guī)程進(jìn)行。

1.2.2檢測(cè)項(xiàng)目與方法 癌胚抗原（CEA），糖類(lèi)抗原199（CA199），鱗癌相關(guān)抗原（SCCAg）均用雅培I2000型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行；可溶性細(xì)胞角質(zhì)蛋白片斷19（CF211）和神經(jīng)原特異烯醇化酶（NSE）用羅氏E411型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行；腺苷脫氨酶（ADA）及乳酸脫氫酶（LDH）用羅氏C8000型光學(xué)比色儀進(jìn)行。質(zhì)控品均嚴(yán)格按儀器使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）用皮試法。結(jié)核抗體免疫球蛋白G（TBAb-IgG）用ELISA法。紅細(xì)胞沉降率（ESR）用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)法-魏氏法進(jìn)行。

1.2.3參考值設(shè)CEA＜10 μg，CA199＜37 μg/L，CF211＜3.6 μg/L，NSE＜17 μg/L，SCCAg＜1.5 μg/L，LDH 101～ 218 U/L、ADA7.7～19.3 U/L，PPD＜0.5 cm，TBAb-IgG陰性，ESR：男性＜15 mm/H，女性＜20 mm/H。檢測(cè)結(jié)果超過(guò)正常參考值上限者判定為陽(yáng)性。

1.2.4診斷性試驗(yàn)性能評(píng)價(jià)指標(biāo) 以敏感性（SEN）、特異性（SGE）、準(zhǔn)確性（ACC）為評(píng)價(jià)指標(biāo)［1-2］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)定值水平以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及百分率表示。兩種不同標(biāo)本對(duì)同一項(xiàng)目測(cè)定均數(shù)比較用方差分析，以P≤0.05為差異者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1肺癌組、結(jié)核組、感染組患者10項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果顯示

腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)水平肺癌組遠(yuǎn)高于結(jié)核組及感染組；乳酸脫氫酶活性在3組均有不同程度增高；腺苷脫氨酶活性結(jié)核組明顯高于腫瘤組及感染組；紅細(xì)胞沉降率3組患者均明顯升高（表1）。

表1　3組胸腔積液患者10項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果

2.2診斷性試驗(yàn)對(duì)2組患者胸腔積液性能鑒定評(píng)價(jià)

對(duì)2組胸腔積液患者診斷性試驗(yàn)性能鑒定的特征值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，血清與胸腔積液同步檢測(cè)結(jié)果顯示如下（表2）。對(duì)腫瘤標(biāo)志物、乳酸脫氫酶表達(dá)，肺癌組血清及胸腔積液水平均明顯增高，胸腔積液比血清平均高1.08倍；結(jié)核組除胸腔積液檢測(cè)CF211及LDH兩項(xiàng)稍高外，余各項(xiàng)血清及胸腔積液均居正常；感染組除胸腔積液檢測(cè)水平略高外，余各項(xiàng)血清及胸腔積液均屬正常。ADA檢測(cè)：結(jié)核組遠(yuǎn)高于腫瘤組及感染組，陽(yáng)性率達(dá)92%。

3　討論

胸腔積液常因全身或胸部疾病引致，其病理性積液性能鑒別對(duì)臨床診斷和指導(dǎo)治療的重要性更為臨床醫(yī)生所熟悉和認(rèn)可，腫瘤、結(jié)核、感染是導(dǎo)致胸腔積液的主要原因。按照循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)：運(yùn)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，盡力排除偶然因素，有助于臨床醫(yī)生用最佳、最有效的檢驗(yàn)項(xiàng)目，為患者提供即刻條件下最合理的醫(yī)療服務(wù)。本文選用腫瘤標(biāo)志物、腺苷脫氨酶等10項(xiàng)檢測(cè)作為鑒別3者性質(zhì)的重要手段。腫瘤標(biāo)志物中，選用基本上復(fù)蓋腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌的項(xiàng)目：癌胚抗原是腺癌標(biāo)志物，肺癌時(shí)出現(xiàn)最早；含量最高；CF211對(duì)鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌都有不同程度表達(dá)，是診斷肺癌的重要指標(biāo)；CA199是對(duì)消化道惡性腫瘤鑒別有重要價(jià)值；NSE對(duì)小細(xì)胞型肺癌有較高特異性和敏感性；SCCAg在肺部鱗癌時(shí)增高［3-6］。ADA是由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生與T淋巴細(xì)胞增殖分化密切相關(guān)的核苷酸代謝關(guān)鍵酶，在結(jié)核病時(shí)介導(dǎo)細(xì)胞免疫，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞增多，使ADA含量升高［7-9］；PPD作為診斷結(jié)核分枝桿菌感染的參考指標(biāo)［10］。LDH是炎癥反映炎癥反應(yīng)重要指標(biāo)，在感染，腫瘤，結(jié)核，心肌梗塞等細(xì)胞釋放使含量升高。ESR檢查常提示機(jī)體有無(wú)炎癥，病變有無(wú)活動(dòng)性，療效如何的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：（1）腫瘤標(biāo)志物在鑒別癌性胸腔積液和其他病因引致的胸腔積液是具有特異性的；（2）胸腔積液檢測(cè)物濃度高于血清是因?yàn)閻盒阅[瘤侵犯胸膜，癌細(xì)胞增殖，合成釋放腫瘤標(biāo)志物等物質(zhì)滯留在胸腔內(nèi)，不易被血液循環(huán)帶至肝臟代謝和滅活，導(dǎo)致含量升高；（3）ADA是診斷結(jié)核病重要指標(biāo)，PPD可作為感染結(jié)核分枝桿菌的參考指標(biāo)；（4）LDH及ESR是非特異性檢測(cè)，在腫瘤，結(jié)核，感染時(shí)增高對(duì)3者鑒別有一定幫助。

表2　診斷性試驗(yàn)對(duì)2組胸腔積液患者性能鑒定評(píng)價(jià)結(jié)果

按照循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的原則，只有當(dāng)檢驗(yàn)診斷項(xiàng)目提供了臨床檢測(cè)靈敏度，特異性和似然比等，才體現(xiàn)其應(yīng)用的價(jià)值［1］。因?yàn)殪`敏度越高，漏診率越低；特異性越高，誤診率越低；準(zhǔn)確度是反映真陽(yáng)性程度；陽(yáng)性似然比是表示試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，患病與不患病的比值，比值越大，患病概率越大，試驗(yàn)越好；陰性似然比是表示試驗(yàn)陰性時(shí)，患病與不患病的比值，比值越小，不患病的概率越大，試驗(yàn)越好；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是表示診斷試驗(yàn)出現(xiàn)全部陽(yáng)性事例時(shí)，有病患者出現(xiàn)陽(yáng)性的比率；陰性預(yù)測(cè)值是表示診斷試驗(yàn)出現(xiàn)全部陰性事例時(shí)，無(wú)病患者出現(xiàn)陰性的比率。本文已統(tǒng)計(jì)分析出診斷性試驗(yàn)10項(xiàng)特征值鑒別癌性、結(jié)核性、感染性胸腔積液性質(zhì)，供臨床醫(yī)師選擇。建議在選擇診斷性試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)選用靈敏度，特異性，準(zhǔn)確性，似然比概率大的項(xiàng)目；多指標(biāo)檢測(cè)更有利于鑒別；胸腔積液檢測(cè)腫瘤指標(biāo)和酶活性的水平優(yōu)于血清，應(yīng)予重視。

綜上所述，本文在循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，結(jié)合臨床資料，客觀評(píng)價(jià)胸腔積液性能鑒別，冀能為癌性，結(jié)核性，炎癥性的胸腔積液選擇檢測(cè)項(xiàng)目上提供依據(jù)，更好為臨床服務(wù)。

［1］熊立凡，張潔.臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目的優(yōu)化組合與臨床循證.診斷學(xué)理論與實(shí)踐［M］.2007，1:80-84.

［2］瞿良，王惠萱，朱玉琨.循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)對(duì)現(xiàn)代臨床檢驗(yàn)的指導(dǎo)價(jià)值［J］.第四屆全國(guó)臨床檢驗(yàn)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，2006.

［3］張紹武，寧潔.肺泡灌洗液中腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)在肺癌診斷中的價(jià)值［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（5）:908-10.

［4］姜艷紅，呂曉嫻，劉冰.聯(lián)合檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物在胸腔積液中的應(yīng)用價(jià)值［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20（8）:1626-7.

［5］孫玉鴻，張巍，李樹(shù)民.血清和胸腔積液中腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肺癌的價(jià)值［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2006，29（2）:16-7.

［6］周光泉，姚春紅.胸腔積液CEA、CA19-9、CA125檢測(cè)在結(jié)核病和肺癌中的診斷價(jià)值［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（8）:996-7.

［7］王愛(ài)紅.胸水與血清ADA、LDH聯(lián)合檢測(cè)在胸水鑒別診斷中的價(jià)值［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（31）:4689-90.

［8］葛玲，張琪，程訓(xùn)民.CRP、ADA、CEA、LDH聯(lián)合檢測(cè)在胸腔積液鑒別中的意義［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（15）:1911，后插1.

［9］夏靜，閆雪波，劉榮玉.聯(lián)合檢測(cè)CEA、ADA、LDH及血沉對(duì)胸腔積液性質(zhì)判斷的臨床意義［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（2）:222-4.

［10］梁 冰.微生物學(xué)檢驗(yàn)分冊(cè)［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2007: 292.

Application in the identification of a number of detection performance pleural effusion with the guiding principles of evidence-based laboratory medicine

YE Kai，XU Pusheng，LUO Danli，XIAO Kun
Huizhou People's Center Hospital，Huizhou 516000，China

Objective To investigate the clinical value of evidence-based examination of medical principles under the guidance of a number of detection performance in the identification of pleural effusion.Methods Serum and chemiluminescence immunoassay，optical assay，solid phase enzyme immunoassay，skin test method and blood sedimentation method was used to international standards that were diagnosed with lung cancer，tuberculosis，pleural effusion，pulmonary infection in 100 patients pleural effusion simultaneous CEA，CA199，CF211，NSE，SCCAg，LDH，ADA，PPD，TBAb-IgG，ESR and other 10 test. Results The tumor markers and LDH:lung cancer group were significantly higher than tuberculosis and infection，pleural effusion there are significant differences（P＜0.05）；ADA:The positive rate of 92%of tuberculosis，lung cancer and infection group were normal；PPD:TB-positive group was 62%，the infected group was 50%，lung cancer group was 19.2%；TBAb-IgG: TB group was 4%，while the lung cancer group and infection group were negative；ESR increased rate:tuberculosis group 94% of lung cancer group was 84.6，the infected group was 83.3%.Conclusion Under the guidance of the principles of evidence-based laboratory medicine，diagnostic tests with the eigenvalues of cancer，tuberculosi，inflammation of the pleural effusions make an objective evaluation and provide the basis for the clinician to select pilot projects.Pleural effusion detection of tumor marker levels and activity of the sensitivity，specificity is significantly higher than the serum used to identify three kinds of fluid nature of the more valuable.

evidence-based laboratory medicine；pleural effusion；tumor markers；lung；tuberculosis；infection

2016-05-18

葉 凱，E-mail:18028677813@163.com