華縣龍，陳新玉，賴汝標(biāo)翁源縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 翁源 512600

臨床研究

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎簡易預(yù)測方法的敏感度與特異度評價

華縣龍，陳新玉，賴汝標(biāo)
翁源縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 翁源 512600

目的 評價聯(lián)合臨床肺部感染評分（CPIS）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞（NEU）3者在預(yù)測呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的敏感度與特異度。方法 以29例VAP患者作為觀察組，以未發(fā)生VAP的機(jī)械通氣患者作為對照組，采用受試者工作特征曲線（ROC）評價CPIS、CRP及NEU預(yù)測VAP的敏感度與特異度。結(jié)果 VAP組患者CPIS、CRP及NEU均顯著高于對照組（P= 0.023、0.039及0.031）。CPIS對應(yīng)的曲線下面積（AUC）為0.669，95%可信區(qū)間（CI）為（0.507，0.830）；CRP對應(yīng)的AUC為0.643，95%CI為（0.487，0.798）；NEU對應(yīng)的AUC為0.661，95%CI為（0.507，0.815）。CPIS與NEU兩者均與VAP存在顯著相關(guān)性（P= 0.034、0.043），而CRP與VAP無存在顯著性差異（P=0.074）。當(dāng)CPIS取值為7分時，其預(yù)測VAP的敏感度（陽性率）為89.66%，特異度為93.26%；當(dāng)CRP取值為14 mg/L時，其預(yù)測VAP的敏感度為79.31%，特異度為87.74%；當(dāng)NEU取值為83%時，其預(yù)測VAP的敏感度為96.55%，特異度為91.45%。結(jié)論 綜合CPIS＞7分、CRP＞14 mg/L及NEU＞83%，可顯著提高預(yù)測VAP的敏感度及特異度。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；臨床肺部感染評分；受試者工作特征曲線；敏感度；特異度

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的常見疾病，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的重要類型［1］。VAP具有引發(fā)呼吸衰竭等危險性，且具有醫(yī)患風(fēng)險，故ICU醫(yī)師需高度重視VAP的診治。目前關(guān)于VAP的預(yù)測指標(biāo)的研究較多，包括血清可溶性髓系細(xì)胞表達(dá)觸發(fā)受體-1（sTREM-1）、降鈣素原（PCT）等［2］，被認(rèn)為具有較高的敏感性。但由于基層難以開展上述指標(biāo)的檢測，且費(fèi)用高昂，不適合這類醫(yī)院的實(shí)際情況。為此，探索一種簡便可行且敏感性高的VAP預(yù)測方法具有重要臨床意義。為此，筆者發(fā)現(xiàn)使用現(xiàn)有的臨床肺部感染評分（CPIS）聯(lián)合感染指標(biāo)評分，可達(dá)到較理想的敏感度及特異度，報道如下。

1　資料與方法

1.1患者資料

回顧性分析2013年10月～2015年12月期間我院ICU收治的呼吸機(jī)輔助呼吸患者的資料，共入選29例，男性18女性11例，年齡41～85歲，平均63.38歲。以同期住院行呼吸機(jī)輔助呼吸［3］的37例患者作為對照組，男性21女性16例，年齡43～84歲，平均64.36歲，兩組的性別比例及年齡均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2評價指標(biāo)

在入住ICU病房且實(shí)施機(jī)械通氣48 h后、拔管48 h內(nèi)，根據(jù)臨床肺部感染評分（CPIS）量表對患者進(jìn)行評分，滿分為10分，大于5分提示可能存在VAP。采集如院48 h后的血標(biāo)本進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白（CRP）及中性粒細(xì)胞檢測［4］。

1.3ROC分析

將兩組患者的資料錄入數(shù)據(jù)庫，未發(fā)生VAP賦值為0，發(fā)生則賦值為1。計算CPIS、CRP及NEU預(yù)測VAP的曲線下面積（AUC）、P值及95%可信區(qū)間（CI），并截取預(yù)測VAP的最佳數(shù)值，并組合3項(xiàng)指標(biāo)的最佳數(shù)值計算組合后預(yù)測VAP的總敏感度及特異度［5］。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，例數(shù)采用n表示，使用百分?jǐn)?shù)表示敏感度及特異度；使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間上述3項(xiàng)指標(biāo)的差異使用統(tǒng)計軟件包SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組3項(xiàng)指標(biāo)比較

VAP組患者CPIS、CRP及NEU均顯著高于對照組，其中差異以CPIS最為明顯（P=0.023，表1）。

表1　兩組患者CPIS、CRP及NEU數(shù)值比較（）

表1　兩組患者CPIS、CRP及NEU數(shù)值比較（）

分組VAP組對照組n 29 37 tP CPIS 4.38 5.48 3.261 0.023 CRP（mg/L）34.28 31.62 8.647 0.039 NEU（%）81.17 72.79 12.923 0.031

2.2ROC分析

CPIS對應(yīng)的AUC為0.669，95%CI為（0.507，0.830）；CRP對應(yīng)的AUC為0.643，95%CI為（0.487，0.798）；NEU對應(yīng)的AUC為0.661，95%CI為（0.507，0.815）。CPIS與NEU兩者均與VAP存在顯著相關(guān)性（P=0.034，0.043），而CRP與VAP無存在顯著性差異（圖1）。

2.3截值（cut-off）分析

當(dāng)CPIS取值為7分時，其預(yù)測VAP的特異度為93.26%；當(dāng)CRP取值為14 mg/L時，其預(yù)測VAP的特異度為87.74%；當(dāng)NEU取值為83%時，其預(yù)測VAP的特異度為91.45%。

2.4陽性率比較

29例VAP患者有23例CPIS＞7，陽性率（敏感度）為89.66%；20例患者CRP＞7 mg/L，陽性率79.31%；17例患者NUE＞70%，占86.21%。綜合CPIS+CRP+NEU三者的陽性判斷率為96.55%（表2）。

表2　各指標(biāo)對應(yīng)的陽性與陰性數(shù)量比較（n=29）

3　討論

VAP的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，包括氣道防御機(jī)制被削弱、上呼吸道和上消化道內(nèi)定植菌被誤吸、呼吸機(jī)管道感染、抗酸劑過度使用、免疫力受損及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等［6］。文獻(xiàn)顯示我國VAP的發(fā)生率約4.7%～55.8%，病死率約19.4%～51.6%［7］，在基層醫(yī)院該數(shù)值可能更高，因此具有較大的危險性。目前診斷VAP的指標(biāo)較多，其中金指標(biāo)為肺泡灌洗（BAL）及保護(hù)性毛刷（PSB），其中PSB＞103 CFU/mL或BAL＞104 CFU/mL為診斷標(biāo)準(zhǔn)。但以上方法對設(shè)備及操作技術(shù)要求均高，還需定量培養(yǎng)48～72 h［8］，不利于VAP的早期診斷及干預(yù)，且費(fèi)用高，因此不適合基層醫(yī)院開展。為此，筆者回顧分析了本院VAP的特征，試圖從組合ICU常用的、簡單易行且費(fèi)用低廉的指標(biāo)實(shí)現(xiàn)較高靈敏度的預(yù)測。

本組數(shù)據(jù)顯示，VAP組患者CPIS、CRP及NEU均顯著高于對照組，這與王澤宇［9］等的報道具有一致性，說明VAP患者上述3者的總體水平確實(shí)高于非VAP的機(jī)械通氣患者。以上3者當(dāng)中以CPIS的組間差異最為明顯，初步提示CPIS較敏感，可能是由于CPIS綜合了臨床表現(xiàn)（體溫）、白細(xì)胞總數(shù)、氣管情況（分泌物）、氧分壓及胸部影像學(xué)等指標(biāo)［10］。然而，盡管作為一個綜合性指標(biāo)，其在預(yù)測VAP仍存在的一定的誤診率，故需進(jìn)一步的評價。

ROC分析顯示，CPIS對應(yīng)的AUC最大，其次為NEU，且此兩者均與VAP診斷呈顯著相關(guān)性，說明具有較理想的預(yù)測效能，與陸軍等［11］的研究一致。CRP的AUC面積最小，且CRP與VAP的診斷無呈顯著相關(guān)性，其可能的原因有：引起CRP的病因除細(xì)菌性感染外，還有應(yīng)激，尤其是重型顱腦損傷（CI）患者［12］，占約占31%（9/29），該部分患者（n=6）的CRP盡管升高但未出現(xiàn)VAP。而作為非特異性指標(biāo)的NEU，往往能夠在早發(fā)VAP患者（機(jī)械通氣＜96 h）外周血中升高，且大多數(shù)能夠在72 h升高（n=13），因而具有較高的敏感性。

本研究的目的之一為通過ROC分析得出CPIS、CRP及NEU三者的具體數(shù)值，從而指導(dǎo)臨床。因此，通過截值法得出，當(dāng)CPIS=7分、CRP=14 mg/L且NEU= 83%時，三者預(yù)測VAP的特異度均大于90%，屬于比較理想的截值，但以上3個截值對應(yīng)的敏感度直接決定臨床診斷，故筆者進(jìn)一步分析了其陽性率（敏感度），分別為89.66%、79.31%及86.21%，可見CRP的敏感度仍低于80%，屬于敏感度不夠理想的指標(biāo)，為此，筆者認(rèn)為CRP作為特異度不高的臨床常用指標(biāo)，在預(yù)測VAP的敏感度同樣不夠理想?；诖耍P者綜合CPIS+CRP+ NEU三者，發(fā)現(xiàn)其組合后的敏感度達(dá)96.55%，具有理想的判斷效果，從而解決了VAP的臨床預(yù)測問題。

通過本研究筆者認(rèn)為，綜合CPIS＞7分、CRP＞14 mg/L及NEU＞83%，可顯著提高預(yù)測VAP的敏感度及特異度，該方法適合于各級醫(yī)院開展，具有一定的參考性。

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The sensitivity and specificity of combination with clinical pulmonary infection score（CPIS），C-reactive protein（CRP）and neutrophile granulocyte（NEU）to predict ventilator associated pneumonia

HUA Xianlong，CHEN Xinyu，LAI Rubiao
Department of Intensive Care Unit，Wengyuan people's hospital，Wengyuan 512600，China

Objective To observe the sensitivity and specificity of combination with clinical pulmonary infection score（CPIS），C-reactive protein（CRP）and neutrophile granulocyte（NEU）to predict ventilator associated pneumonia.Methods 29 patients with VAP were as observation group，with VAP in mechanical ventilation patients as control group，using the receiveroperating characteristic curve（ROC）evaluation CPIS，CRP and NEU predict the sensitivity of the VAP and specific degrees. Results The group of patients with VAP CPIS，CRP and NEU were significantly higher than the control group（P=0.023，0.039 and 0.023）.CPIS corresponds to the area under the curve（AUC）was 0.669，95%confidence interval（CI）to（0.507，0.507）；CRP corresponding AUC 0.643，95%CI（0.487，0.487）；NEU corresponding AUC 0.661，95%CI（0.507，0.507）.CPIS with NEU both with VAP exist significant correlation（P=0.034，0.043），but the CRP and VAP has no significant differences（P=0.074）.When the CPIS values of 7 points，the predict the sensitivity of the VAP（positive）was 89.66%，93.26%；When the CRP values for 14 mg/L，the prediction of VAP sensitivity was 79.31%，87.74%；When the NEU values is 83%，and its prediction of VAP sensitivity was 96.55%，91.45%.Conclusion Comprehensive CPIS＞7 points，CRP＞14 mg/L and NEU＞83%，the forecasting can significantly increase the sensitivity of the VAP and specific degrees.

ventilator associated pneumonia；clinical pulmonary infection score；receiver-operating characteristic curve；sensitivity；specificity

2016-06-18

韶關(guān)市衛(wèi)生和計劃生育局推廣應(yīng)用新技術(shù)、新項(xiàng)目（20141222）

華縣龍，主治醫(yī)師，E-mail:wyicuhxl@126.com