李鵬中國人民解放軍第九七醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州　221004

連續(xù)性血液凈化（CBP）治療老年重癥ARF的臨床療效和對預(yù)后的影響研究

李鵬
中國人民解放軍第九七醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州221004

目的 探討連續(xù)性血液凈化（CBP）治療重癥急性腎功能衰竭（ARF）的臨床療效和對預(yù)后的影響。方法 方便選取并采用回顧分析法2015年5月—2015年12月間入住該院ICU的52例老年重癥ARF患者進(jìn)行72 h連續(xù)性血液凈化CBP臨床治療情況，并依據(jù)預(yù)后生存狀態(tài)，分為死亡組（22例）和生存組（30例），所有患者在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，對感染采取積極控制、同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)的支持、對癥治療同時(shí)行CBP治療，CBP采用連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）方式，對兩組患者的指標(biāo)和各項(xiàng)評分變化等進(jìn)行研究。結(jié)果 該研究患者死亡率為42.31%，在兩組臨床資料的比較中發(fā)現(xiàn)，死亡組與生存組在APACHEH評分、性生理學(xué)（SAPSⅡ）評分、K+、CRP和CVP在72 h后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與0 h相比，死亡組與生存組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；死亡組與生存組72 h后的MODS評分、BUN、Scr和CO2CP在0 h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且死亡組與生存組72 h后MODS評分（21.83±6.39）分、（14.77±3.73）分、BUN（20.6±8.3）分、（16.2±5.7）分、Scr（298±176.4）分、（185±72.3）分和CO2CP（12.77±5.69）分、（19.36± 2.55）分之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)多因素回歸分析，Scr和CO2CP作為老年重癥ARF預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)論 對老年重癥ARF患者進(jìn)行CBP治療，血流動力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，有利于營養(yǎng)支持及清除炎性細(xì)胞因子，從而改善老年重癥ARF患者的預(yù)后。

連續(xù)性血液凈化；老年患者；重癥ARF；預(yù)后

［Abstract］Objective To observe the clinical effect of continuous blood purification（CBP）in the treatment of severe acute renal failure（ARF）and its effect on the prognosis.Methods Retrospective analysis in May 2015 to December 2015 stay in the hospital ICU of 52 cases of elderly patients with severe ARF for 72 h continuous blood purification CBP clinical treatment,and prognosis of living condition,divided into death group（22 cases）and survival group（33 cases）,on the basis of all of the patients in the treatment of primary disease,take positive to infection control,at the same time,strengthen nutrition support and symptomatic treatment line of CBP therapy at the same time,the CBP by continuous static venous continuous veno-venous hemodiafiltration（CVVHDF）way，Change index and the scores of two groups of patients,etc.Results After 72 hours,APACHEH 42.31%for the results in this study,the mortality of patients in two groups of clinical data comparisonfound that the death group and survival group in the score of Physiology（SAPS II score,K+,CRP and CVP in 72 h after no significant difference（P＞0.05）,but with at 0h death group and survival group with statistical significance（P＜0.05）；the death group and survival group MODS score,BUN,Scr and CO2CP at 0h differences were statistically significant（P＜0.05）, and the death group and survival group after 72 h MODS score（21.83±6.39）point、（14.77±3.73）point；BUN（20.6±8.3）point、（16.2±5.7）point；Scr（298±176.4）point、（185±72.3）point and CO2CP（12.77±5.69）point、（19.36±2.55）point between the differences were statistically significant（P＜0.05）.Multivariate regression analysis,Scr and CO2CP were used as risk factors for the prognosis of elderly patients with severe ARF.Conclusion CBP treatment of elderly patients with severe ARF,hemodynamic stability,high solute clearance rate,is conducive to the nutritional support and clearance of inflammatory cytokines,thereby improving the prognosis of elderly patients with severe ARF.

［Key words］Continuous blood purification；Elderly patients；Severe ARF；Prognosis

隨著人口老齡化，老年人急性腎衰發(fā)病率日益增高，有統(tǒng)計(jì)資料表明，引起急性腎功能衰竭（actuerenal failure，ARF）的基礎(chǔ)疾病譜發(fā)生了很大變化，單純性的ARF比例逐年下降，而伴有多臟器功能障礙綜合征（mult ipie organ dysfunction syndrome，MODS）、老年等情況者比例逐年上升［1］。重癥ARF患者的增加，使ARF的死亡率居高不下，可達(dá)30%～70%，是現(xiàn)代ICU面臨的難題。重癥ARF患者都存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、容量負(fù)荷過重及MODS等問題，連續(xù)性血液凈化（continuous bloodpurification，CBP）是其理想的治療方式。因此，該院對2015年5月—2015年12月入住該院ICU的52例老年重癥ARF患者進(jìn)行72 h連續(xù)性血液凈化CBP臨床治療情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取52例均為該院住院患者，均依據(jù)相關(guān)指南確診重癥ARF患者，其中男36例，女16例，平均年齡（72.5±6.5）歲；其中重癥感染、感染性休克16例，失血性休克2例，嚴(yán)重創(chuàng)傷術(shù)后6例，CO中毒4例，中草藥中毒8例、重癥胰腺炎2例，腦出血10例，心肌梗死心源性休克6例，晚期腫瘤2例，有急性呼吸窘迫綜合征者行氣管插管或切開行機(jī)械通氣，所有患者均伴有少尿，依據(jù)患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療72 h后的生存狀態(tài)分為生存組30例和死亡組22例，其中死亡中，男性16人，女性6例，患者年齡分布范圍是：年齡64～85歲，平均年齡（73.6±5.4）歲，生存組中，患者年齡分布范圍是：年齡63～89歲，平均年齡（71.3±5.7）歲，死亡率為42.31%。生存組和死亡組的基本資料對比，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05）具有臨床可比性研究價(jià)值。

1.2方法

所有患者在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，對感染采取積極控制、同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)的支持、對癥治療同時(shí)行CBP治療，CBP采用連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 （CVVHDF）方式。收集臨床資料，對患者進(jìn)行APACHEII評分、SAPSⅡ評分和MODS評分，同時(shí)觀察并記錄患者在72h治療過程中BUN、Scr、K+、CO2CP、CRP、CVP的變化情況［2-3］。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

此次實(shí)驗(yàn)中，對文中涉及數(shù)據(jù)均在SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中輸入，計(jì)量資料采用（±s）表示，APACHEII評分、SAPSⅡ評分和MODS評分、BUN、Scr、K+等指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。

2　結(jié)果

2.1治療過程對評分的影響

0 h生存組與死亡組比較APACHEII評分、SAPSⅡ評分和MODS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，24 h后生存組MODS評分開始降低，在72 h生存組與0 h相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡組在24、48、72 h后MODS評分有所下降但與0 h相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），72 h生存組與死亡組比較MODS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

APACHEII評分、SAPSⅡ評分在生存組與死亡組在24 h，48 h，72 h SAPSⅡ評分0 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者治療過程中的評分變化［（±s），分］

表1　兩組患者治療過程中的評分變化［（±s），分］

注：*與同組0 h比較P＜0.05，△與死亡組比較P＜0.05。

組別　項(xiàng)目0 h 24 h 48 h　72 h生存組死亡組生存組死亡組生存組死亡組APACHEⅡSAPSⅡMODS （25.86±5.12）* 25.49±5.01 （25.86±5.12）* 25.49±5.01 （25.86±5.12）* 25.49±5.01 24.36±5.65 24.36±3.88 20.36±5.42 23.36±3.88 20.36±5.65 23.36±3.88 23.21±4.13 23.16±5.33 18.21±4.13 22.16±5.33 18.21±4.13 22.16±5.33 （23.77±3.73）* 22.83±6.39 （14.77±3.73）* 21.83±6.39 （14.77±3.73）△（21.83±6.39）△

2.2治療過程中對各項(xiàng)指標(biāo)的影響

0 h死亡組BUN、K+、CO2CP、CRP和CVP與生存組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。0 h死亡組Scr高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生存組與死亡組BUN、Scr和CVP在 24、48、72 h后與0 h相比下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且72 h后生存組BUN和Scr低于死亡組在，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生存組與死亡組CO2CP在 24、48、72 h后與0 h相比上升差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生存組與死亡組K+和CRP在治療24 h后與 0 h相比下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），生存組與死亡組K+和CRP在48、72 h后與 24 h相比下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　治療過程中對各項(xiàng)指標(biāo)的變化（±s）

表2　治療過程中對各項(xiàng)指標(biāo)的變化（±s）

注：*與同組0 h比較P＜0.05，△與死亡組比較P＜0.05。

組別　項(xiàng)目0 h 24 h 48 h　72 h生存組死亡組生存組死亡組生存組死亡組生存組死亡組生存組死亡組生存組死亡組BUN Scr K+ CO2CP CRP CVP 28.1±12.5 28.6±9.3 388±162.1 403±149.6 5.45±0.69 5.78±0.83 12.56±3.71 11.97±4.13 28.5±8.3 27.3±6.9 16.3±4.9 15.9±6.2 （25.6±10.3）*26.4±11.6 313±134.4 376±153.8 5.14±0.56 5.33±1.23 14.78±2.87 12.11±3.11 21.7±10.1 22.4±9.6 （14.3±3.2）*15.7±2.3 20.8±8.8 24.3±10.4 246±178.3 305±234.1 4.58±0.34 4.63±0.55 17.49±3.96 12.83±4.28 18.3±7.9 18.7±8.4 （12.9±4.6）*13.1±3.4 （16.2±5.7）△20.6±8.3 （185±72.3）△298±176.4 4.26±0.92 4.66±0.78 （19.36±2.55）△12.77±5.69 15.6±4.9 14.9±5.7 （11.5±4.7）*10.8±7.4

2.3老年SARF預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

二項(xiàng)二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BUN、Scr、BUN、K+、CO2CP、CRP和CVP等對回歸方程的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可作為老年重癥ARF的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表3　老年重癥ARF預(yù)后相關(guān)因素的Logistic回歸和分析

3　討論

隨著年齡的增大，老年患者各器官功能明顯下降，且在重大的應(yīng)激創(chuàng)傷及原發(fā)性疾病的誘導(dǎo)下，主要的生理解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化，易發(fā)生急性ARF，同時(shí)導(dǎo)致死亡率的增加［5］。近些年，臨床治療的連續(xù)性血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，可以利用CBP治療重癥急性腎衰竭，它可以弱化炎癥帶來的其他病變，提高機(jī)體的免疫力，改善血管內(nèi)皮功能，更提供了營養(yǎng)治療的空間，同時(shí)可以減緩重要臟器受損傷的程度。一般情況下，老年重癥ARF病情較重，常合并多器官功能衰竭，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，大量炎癥介質(zhì)釋放，免疫處于抑制狀態(tài)，通過研究可以發(fā)現(xiàn)CBP可以很大程度地改善上述癥狀［6-7］。在劉文英等的研究中可以看出，16例接受治療的患者中，6例在治療24 h后生命體征平穩(wěn)，尿素氮、肌酐顯著下降，氧合指數(shù)得到顯著改善，而10例患者死于多器官功能障礙綜合征。該研究26例患者均為老年重癥ARF，存在嚴(yán)重感染、中毒、腫瘤、創(chuàng)傷，心血管功能不穩(wěn)定等原發(fā)性疾病，且在評分過程中發(fā)現(xiàn)都伴隨合并MODS。用CVVHDF治療后本組患者結(jié)果顯示：大部分患者均能良好耐受治療，血BUN、Scr、CRP有明顯下降，說明代謝性酸中毒得到緩解，CBP治療后CVP指數(shù)得到明顯改善，說明CBP能明顯改善肺氧合功能，并維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。與以往的研究結(jié)果相一致。在近年的報(bào)道中可以發(fā)現(xiàn)，我國的中老年重癥ARF的死亡率為65.8%，而該次研究中的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國內(nèi)的報(bào)道。這說明通過早期或預(yù)防性CBP可以顯著改善治療的環(huán)境，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，改善患者的預(yù)后狀況［8］。

所以對老年急性腎損傷尤其伴有MODS的患者應(yīng)盡早開始CBP治療，如連續(xù)8 h尿量＜100 mL，即可開始CVVHDF治療，能有效清除炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)，阻止臟器的進(jìn)行性損害，為進(jìn)一步的救治贏得時(shí)間，創(chuàng)造條件，降低病死率，但預(yù)后與原發(fā)病、衰竭臟器的數(shù)量、治療是否及時(shí)與年齡等因素有關(guān)，死亡者年齡更大，衰竭器官更多［9-10］?？傊夏闟ARF的發(fā)生率和致死率均較高，且多因素作用，為此積極尋找ARF的致死相關(guān)危險(xiǎn)因素，才能最大程度地降低老年SARF的發(fā)生，改善患者預(yù)后，對提高患者存活率具有極為重要的意義。

［1］李科慧,周紅衛(wèi),史應(yīng)龍，等.連續(xù)性血液凈化補(bǔ)充氨基酸對危重癥患者血清氨基酸譜和細(xì)胞免疫功能的影響［J］.中國老年學(xué)雜志,2014，34（8）：2094-2096.

［2］王齊國,徐測梁,居來提·阿布都克熱木，等.老年重癥急性腎衰竭患者預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素［J］.中國老年學(xué)雜志,2013, 33（20）：5008-5009.

［3］李海劍,劉慧,張紅霞，等.連續(xù)性血液凈化與普通血液透析在老年急性腎衰竭患者中的對照研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2012,39（11）：2860-2862.

［4］Qin Fengli zhong-min liu.The progress in the application of continuous renal replacement therapy in critical patients［J］. Journal of internal medicine journal of critical patients, 2014,20（6）：418-421.

［5］張麗娜.連續(xù)性血液凈化治療老年急性腎衰竭效果觀察［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2016,27（2）：175-177.

［6］Samimagham HR,Kheirkhah S,Haghighi A,et al.Acute kidney injury inintensive care unit：incidence，risk factors and mortality rate［J］.Saudi JKidney Dis Transpl,2011,22（3）：464-470.

［7］Henry sun.Continuous hemodialysis treatment in elderly patients with chronic renal failure clinical curative effect and adverse reaction of observation［J］.Journal of the national medicine,2015,27（24）：19-20.

［8］胡秀全.連續(xù)性血液凈化治療重癥心力衰竭合并腎衰竭患者18例療效觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17（14）：71-72,78.

［9］Chun-hsien wang,Li Yamei，F(xiàn)eng Dehui，et al.Continuous blood purification treatment of geriatric infectious shock,acute renal failure clinical observation［J］.Journal of trace elements in guangdong science,2015（9）：58-60.

［10］周刊,陸恩峰,肖琦,等.血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化在熱射病導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的救治分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2015（8）：721-723.

The Effect of Continuous Blood Purification（CBP）on the Treatment of Elderly Patients with severe ARF and its Effect on Prognosis

LI Peng
97th People's Liberation Army Hospital Critical Care Medicine，Xuzhou，Jiangsu Province,221004 China

R5

A

1674-0742（2016）08（b）－0043-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.23.043

李鵬（1985.4-），男，江蘇徐州人，本科，住院醫(yī)師，研究方向：危重病治療。

2016-05-16）