◆陳　敏　王　維　楊　蘭　姚華珺

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降低患者術(shù)中受壓部位皮膚壓紅發(fā)生率

◆陳敏王維*楊蘭姚華珺

通過開展品管圈活動，將心臟手術(shù)患者術(shù)中受壓部位皮膚壓紅發(fā)生率由53.2%降低到15.6%，達(dá)到了活動目標(biāo)，有效地降低了患者術(shù)中受壓部位皮膚壓紅發(fā)生率，降低了手術(shù)壓瘡發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

心臟手術(shù)；患者；皮膚壓紅

First-author's addressRuijin Hospital, Medical School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200025, China

圈概況(表1、表2)

表1圈概況

名稱同心圈人數(shù)8人成立時間2014年1月活動時間2014年1月-10月課題類型服務(wù)型活動課題降低患者術(shù)中受壓部位皮膚壓紅發(fā)生率

1選擇課題

皮膚壓紅是在外部長時間壓力下造成的局部毛細(xì)血管阻塞。受壓部位在解除壓力2小時后，壓紅不消退者，可發(fā)展為手術(shù)壓瘡。18.9%～31%的手術(shù)患者術(shù)后觀

察到皮膚壓紅，30%～50%發(fā)展為

壓瘡[1]。傳統(tǒng)壓瘡防范對術(shù)中受壓部位皮膚壓紅環(huán)節(jié)不重視，缺乏有效防范措施。

圈組通過頭腦風(fēng)暴提出6項活動主題，根據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力，運(yùn)用5、3、1評分法進(jìn)行評價，最終將“降低患者術(shù)中

受壓部位皮膚壓紅發(fā)生率”作為本次活動主題。

表2圈成員

序號姓名學(xué)歷科室職稱/職務(wù)圈內(nèi)職務(wù)及分工1王維碩士手術(shù)室科護(hù)士長指導(dǎo)員,監(jiān)督管理2陳敏本科手術(shù)室護(hù)士圈長,協(xié)調(diào)統(tǒng)籌等3周雙本科手術(shù)室副護(hù)士長圈員,組織主題選定等4張穎本科手術(shù)室護(hù)士圈員,擬定計劃、現(xiàn)況分析等5楊蘭本科手術(shù)室科帶教圈員,現(xiàn)況分析、目標(biāo)設(shè)定等6錢文靜本科手術(shù)室護(hù)士圈員,目標(biāo)設(shè)定、對策擬定等7謝思蕓本科手術(shù)室護(hù)士圈員,原因解析、對策實施等8姚華珺大專手術(shù)室護(hù)士圈員,成果發(fā)布等

2　現(xiàn)況把握

對心臟手術(shù)患者防壓瘡核查流程(圖1)進(jìn)行分析，將“放置手術(shù)體位，使用防護(hù)用具”作為改善環(huán)節(jié)。

根據(jù)住院患者壓瘡評估“Braden量表”，制定手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估表(表3)；同時，依據(jù)壓瘡形成因素，結(jié)合心臟手術(shù)特點，設(shè)計受壓部位皮膚壓紅查檢表。

圖1　心臟手術(shù)患者防壓瘡核查流程

表3手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估表

項目評分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分評分(分)年齡(歲)≥6040～6020～40≤20潮濕程度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕罕見潮濕手術(shù)時間(h)≥43～42～3<2麻醉性質(zhì)全麻半身麻醉靜脈麻醉局麻體質(zhì)指數(shù)(BMI)重度消瘦(<16)或重度肥胖(>40)中度消瘦(16≤BMI≤17.5)或中度肥胖(28≤BMI≤40)輕度消瘦(17.5

注：(1)最高23分，最低6分。(2)輕度危險：15～18分；中度危險：13～14分；高度危險：10～12分；極度危險：≤9分。(3)BMI=體重(公斤)/身高(米)/身高(米)。

表479例患者皮膚壓紅類型統(tǒng)計

類型患者(例)累計頻數(shù)(例)累計百分比(%)壓紅處皮膚潮濕656582.3壓紅處體位墊放置不當(dāng)或術(shù)中移位107595.0壓紅處床單不平整27797.5導(dǎo)聯(lián)線與皮膚緊貼279100

2014年3月，圈員對心臟手術(shù)患者皮膚壓紅發(fā)生情況進(jìn)行查檢。共查檢151例患者，79例發(fā)生皮膚壓紅，發(fā)生率為52.3%。

進(jìn)一步分析79例患者皮膚壓紅的類型，根據(jù)80/20法則，壓紅處皮膚潮濕(占82.3%)(表4)為本期活動改善重點。

3　目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力)=52.3%-(52.3%×82.3%×82%)=17.0%。因此，圈員將活動目標(biāo)設(shè)定為：心臟手術(shù)患者術(shù)中受壓部位皮膚壓紅發(fā)生率≤17.0%。

4　解析

4.1原因分析(圖2)

4.2要因確認(rèn)

刪除患者年齡大、患有糖尿病、體溫過高及出汗、出血過多等不可抗因素，其余末端因素由圈員按照1、3、5分評價(最重要5分，最不重要1分)，計算單項總分。根據(jù)80/20法則，確定要因4項，見表5。

5　制定對策

針對選定要因，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法擬定對策方案，并根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力運(yùn)用5、3、1評價法進(jìn)行評分。共擬定3條對策，見表6。

6　對策實施與檢討

實施一：加強(qiáng)學(xué)習(xí)

改善前，?？谱o(hù)士壓紅防范意識薄弱，沒有意識到術(shù)中水毯持續(xù)加熱、高溫造成受壓部位皮膚潮濕是壓紅發(fā)生的主要原因，也沒有意識到壓紅是壓瘡防范的重點。同時，水箱多由體外循環(huán)灌注師調(diào)節(jié)，專科護(hù)士對調(diào)節(jié)操作掌握不足。

改善后，增加手術(shù)室護(hù)士壓瘡知識培訓(xùn)，明確壓紅防范是重點內(nèi)容；制定變溫水箱操作規(guī)范，建立使用須知卡，懸掛于設(shè)備上；組織護(hù)士學(xué)習(xí)并考核，定期檢查操作情況。

圖2　皮膚壓紅處皮膚潮濕的原因

表5要因分析及確認(rèn)

序號末端因素得分(分)是否要因1護(hù)士危險意識不強(qiáng)36是2護(hù)士操作不當(dāng)10否3護(hù)士缺少培訓(xùn)16否4水箱溫度持續(xù)過高16否5水箱溫度調(diào)節(jié)復(fù)雜34是6術(shù)中沖水方法不當(dāng)30否7尾骶部未加墊吸水材料12否8水箱溫度設(shè)置及調(diào)節(jié)方法不明確32否9不同手術(shù)對水箱溫度調(diào)節(jié)要求不同38是10術(shù)前未根據(jù)患者身材調(diào)整體位墊位置28否11手術(shù)輔料不吸水12否12鋪巾切口周圍未密封12否13水毯為非透氣性材料36是14床單褶皺22否15床單有補(bǔ)丁仍舊使用18否

通過實施改進(jìn)措施，護(hù)士壓瘡防范知識培訓(xùn)得分由7.3分提高至8.8分，水箱操作通過率由64.7%提高至94.1%，皮膚壓紅發(fā)生率由52.3%降低至31%。

實施二：明確不同手術(shù)對水箱溫度的要求

改善前，?？婆嘤?xùn)缺乏水箱溫度調(diào)節(jié)要求，?？谱o(hù)士對不同心臟手術(shù)對變溫水箱溫度調(diào)節(jié)要求不了解，將水箱溫度持續(xù)設(shè)置在最高溫度，未根據(jù)實際調(diào)節(jié)，使受壓部位皮膚持續(xù)潮濕。

改善后，明確了不同心臟手術(shù)對水箱溫度的調(diào)節(jié)要求，對非體外循環(huán)手術(shù)、淺低溫體外循環(huán)手術(shù)、中低溫體外循環(huán)手術(shù)、深低溫體外循環(huán)手術(shù)等手術(shù)術(shù)中不同階段的水箱溫度進(jìn)行設(shè)定，在確?；颊唧w溫正常的前提下提出具體要求，并組織護(hù)士學(xué)習(xí)與考核。

通過措施實施，水箱溫度調(diào)節(jié)考核通過率由64.7%提高至88.2%，皮膚壓紅發(fā)生率由31%降至26%。

實施三：落實防范措施

改善前，僅使用常規(guī)手術(shù)防護(hù)墊，如臀墊、足跟墊，未根據(jù)心臟手術(shù)特殊情況加用其它防范措施。

表6對策擬定

序號要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施實施地點責(zé)任人實施時間1護(hù)士危險意識不強(qiáng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)率100%加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士壓紅防范知識培訓(xùn),定期考核,定期檢查手術(shù)室陳敏、張穎2014年4月2水箱溫度調(diào)節(jié)復(fù)雜加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)率100%制定變溫水箱操作規(guī)范,建立使用須知卡,組織護(hù)士學(xué)習(xí)并考核手術(shù)室陳敏、張穎2014年4月3不同手術(shù)對水箱溫度調(diào)節(jié)要求不同明確不同手術(shù)對水箱溫度的要求要求明確,便于執(zhí)行完善不同手術(shù)對水箱溫度的調(diào)節(jié)要求手術(shù)室楊蘭2014年5月4水毯為非透氣性材料落實防范措施查檢率100%制定手術(shù)患者皮膚完整性交接流程及術(shù)中受壓部位保護(hù)流程,實施壓瘡風(fēng)險評估,采取相應(yīng)防范措施手術(shù)室錢文靜2014年6月

圖3　 改善后心臟手術(shù)患者防壓瘡核查流程

改善后，重新制定了手術(shù)患者皮膚完整性交接流程及術(shù)中受壓部位皮膚保護(hù)流程(圖3)，對心臟手術(shù)患者實施壓瘡風(fēng)險評估，根據(jù)評估分值，對高度、極度危險患者受壓部位增加防范措施，如在臀部墊棉墊吸收水毯加熱產(chǎn)生潮濕，并在受壓部位涂潤滑油隔絕潮濕等。

通過措施實施，手術(shù)患者術(shù)前評估正確率由80%提高至100%，采取防范措施正確率由82%提高至100%，皮膚壓紅發(fā)生率由26%降至16%。

7　效果驗證

2014年7月，圈員依據(jù)查檢表再次對135例心臟手術(shù)患者皮膚壓紅發(fā)生率進(jìn)行查檢，21例發(fā)生皮膚壓紅，發(fā)生率為15.6%。通過計算，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為104%，進(jìn)步率為70%。統(tǒng)計表明，通過本次活動，手術(shù)患者術(shù)后壓瘡發(fā)生率也明顯降低，與2013年同期相比，心臟手術(shù)患者術(shù)后壓瘡發(fā)生率由2.33%降低至0.49%，提高了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。

此外，本次活動還營造了愉悅的工作氛圍，全體圈員在解決問題能力、個人素質(zhì)修養(yǎng)、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、自信心、團(tuán)隊合作能力、品管手法掌握程度、積極性等方面均得以提高，見圖4。

圖4　活動前后圈員能力比較雷達(dá)圖

8　標(biāo)準(zhǔn)化

強(qiáng)化上述有效措施的落實，持續(xù)加強(qiáng)手術(shù)室?？谱o(hù)士壓紅防范知識學(xué)習(xí)。將上述有效措施納入標(biāo)準(zhǔn)化管理，制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書，包括“壓瘡及變溫水箱操作培訓(xùn)考核辦法”、“各類心臟手術(shù)對變溫水箱溫度調(diào)節(jié)操作標(biāo)準(zhǔn)”、“手術(shù)患者壓瘡防范措施標(biāo)準(zhǔn)”等。

2014年8月-10月的調(diào)查表明，患者術(shù)中受壓部位皮膚壓紅發(fā)生率均≤16.0%，說明活動措施持續(xù)有效。

9　總結(jié)

第一，加強(qiáng)壓紅防范可有效降

低壓瘡發(fā)生。由于心臟手術(shù)過程復(fù)雜、難度大、時間長，術(shù)中皮膚壓紅發(fā)生率遠(yuǎn)大于普通手術(shù)[2]。心血管手術(shù)患者發(fā)生壓瘡概率最高為48.1%[3]。因此，提前做好壓紅防范是壓瘡防范的重點。

第二，品管圈活動有利于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。全體圈員應(yīng)用品管圈工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，降低了受壓部位皮膚壓紅發(fā)生率，最終降低了術(shù)后壓瘡發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量。

第三，圈員能力得以提高。圈能力是反映全體圈員綜合素質(zhì)的指標(biāo)。通過活動，營造了愉悅的工作環(huán)境，增加了圈員工作積極性及自我管理能力，圈能力得以正向提高，提高了圈員個人素養(yǎng)。

但是，活動目前尚處于初始階段，仍缺少相關(guān)經(jīng)驗，將在下一期活動中改善。

[1]Schultz A，Bien M，Dumond K，et a1．Etiology and incidence of pressure ulcers in surgical patients[J].AORN J，1999，70(3)：434-449．

[2]孫莉，范素紅.心臟手術(shù)中皮膚壓瘡的預(yù)防及護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，7(8)：1721-1722.

[3]Nixon J，Brown J，McElvenny D，et al.Prognostic Factors As-sociated with Pressure Sore Development in the ImmediatePost-operative Period[J].Int J Nuts Stud，2000，37(4)：279-289.

通信作者：

王維：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室副主任護(hù)師

E-mail：wangwei20944@163.com

修回日期：2015-03-16

責(zé)任編輯：吳小紅

Reducing Incidence of Pressured Red Skin in Patients with Cardiac Surgery/

CHEN Min,WANG Wei,YANG Lan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):46-50

The quality control circle (QCC) management activity was conducted to reduce the incidence of pressured red skin from 53.2% to 15.3% in patients with cardiac surgery, which reached the target. It effectively decreased the incidence of pressured red skin in patients with cardiac surgery, decreased the incidence of pressure skin ulcer after surgery, improved the medical and nursing quality, which achieved continuous quality improvement.

Heart Operation; Patients; Pressured Red Skin

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.15

王維

2014-11-05

陳敏王維*楊蘭姚華珺

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海200025