◆張文一　劉月輝　劉金馬　劉麗華

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病歷內(nèi)涵質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控實(shí)踐*

◆張文一劉月輝劉金馬劉麗華*

目的通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)節(jié)病歷監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療核心制度落實(shí)、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)等病歷內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控與管理，形成系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)流程。方法建立環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)方法和監(jiān)測(cè)流程，實(shí)施信息系統(tǒng)、專人專崗、全過(guò)程的監(jiān)測(cè)。結(jié)果實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)病歷全方位、全過(guò)程質(zhì)量監(jiān)測(cè)，使得病歷完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性得到了保證，問(wèn)題病歷率持續(xù)降低，醫(yī)療糾紛呈下降趨勢(shì)。

病歷；內(nèi)涵質(zhì)量；質(zhì)控專家

First-author's addressPLA General Hospital,Beijing,100853,China

病歷是臨床診療工作的真實(shí)展現(xiàn)，其質(zhì)量不僅是衡量醫(yī)院的診療水平和學(xué)科建設(shè)水平的重要評(píng)價(jià)依據(jù)之一，也是處置醫(yī)患糾紛的重要法律憑證之一[1]。醫(yī)院以往因缺乏信息系統(tǒng)支撐和科學(xué)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)驗(yàn)性、主觀性強(qiáng)，存在病歷質(zhì)量查不全、查不準(zhǔn)，老問(wèn)題難解決，新問(wèn)題頻繁出現(xiàn)等現(xiàn)象。三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中明確規(guī)定要定期、定量對(duì)環(huán)節(jié)病歷實(shí)施質(zhì)量評(píng)比，評(píng)審等級(jí)占15分。解放軍總醫(yī)院為提升環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量，落實(shí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化，研發(fā)了環(huán)節(jié)病歷監(jiān)控系統(tǒng)，以標(biāo)準(zhǔn)化管理為理念，制定環(huán)節(jié)病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審流程，為醫(yī)院探索標(biāo)準(zhǔn)化病歷內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)控提供了借鑒。

1　環(huán)節(jié)病歷內(nèi)涵質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)家病歷監(jiān)控委員會(huì)對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的界定主要體現(xiàn)在八個(gè)方面：(1)核心制度的落實(shí)情況；(2)首次病程是否精煉、重點(diǎn)突出；(3)診療計(jì)劃是否詳實(shí)，變更是否有依據(jù)；(4)診斷質(zhì)量包括確診的及時(shí)性，鑒別診斷或更新補(bǔ)充診斷是否有依據(jù)；(5)陽(yáng)性檢查檢驗(yàn)結(jié)果是否結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行分析；(6)臨床醫(yī)師的預(yù)見(jiàn)性是否準(zhǔn)確；(7)疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)果是否符合規(guī)律；(8)知情同意是否詳細(xì)，是否落實(shí)執(zhí)行[2-3]。該院根據(jù)國(guó)家病歷監(jiān)控委員會(huì)的要求，以臨床業(yè)務(wù)流程為主線，以醫(yī)療核心制度落實(shí)和病種質(zhì)量控制為目的，建立了環(huán)節(jié)病歷內(nèi)涵質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.1納入國(guó)內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)

該院提出的病歷內(nèi)涵質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，納入了美國(guó)國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCI)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(National Institute for Health and Care Excellence， NICE)、德國(guó)透明質(zhì)量認(rèn)證(Cooperation for Transparency and Quality in Healhcare KTQ)等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，參照了國(guó)內(nèi)頒布的《病歷書寫規(guī)范》《特定(單)病種質(zhì)量管理手冊(cè)》等相關(guān)內(nèi)容，以及該院醫(yī)療安全不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑變異標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院醫(yī)療管理制度等系列標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)德?tīng)柗品?，制定了《解放軍總醫(yī)院病歷內(nèi)涵質(zhì)量審查表》。

1.2內(nèi)涵質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容

(1)醫(yī)療核心制度標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。主要監(jiān)測(cè)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)分級(jí)管理、會(huì)診以及危急值等15項(xiàng)醫(yī)療核心制度。借鑒臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)路徑方式，將核心制度結(jié)構(gòu)化，通過(guò)人員資質(zhì)字典庫(kù)、危急值字典庫(kù)、不良事件字典庫(kù)等實(shí)現(xiàn)監(jiān)控預(yù)警，臨床數(shù)據(jù)指標(biāo)異常即提醒醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行確認(rèn)并處置。例如心血管內(nèi)科心電圖顯示“T波低平、淺倒置、巨大U波或與T波融合”等關(guān)鍵字，則自動(dòng)匹配醫(yī)囑當(dāng)天用藥應(yīng)當(dāng)有補(bǔ)鉀類藥物，必要時(shí)補(bǔ)充診斷低血鉀。

(2)病程記錄標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。主要監(jiān)測(cè)病案首頁(yè)、首次病程、入院記錄 、病程記錄、出院記錄等，重點(diǎn)加強(qiáng)了圍手術(shù)期質(zhì)量管理。

(3)診療計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。主要監(jiān)測(cè)通用和?？圃u(píng)估質(zhì)量、診療計(jì)劃的連續(xù)性、輔助檢查檢驗(yàn)的及時(shí)性、會(huì)診的及時(shí)性與有效性以及疾病轉(zhuǎn)歸等。

(4)診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。主要監(jiān)測(cè)入院后各項(xiàng)診斷的及時(shí)性與準(zhǔn)確性、鑒別診斷的針對(duì)性以及更新或補(bǔ)充診斷的依據(jù)性等。

(5)陽(yáng)性檢查檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。主要監(jiān)測(cè)系統(tǒng)疾病相應(yīng)的陽(yáng)性癥狀、陽(yáng)性檢查檢驗(yàn)結(jié)果與對(duì)應(yīng)的醫(yī)囑處置一致性，申請(qǐng)?？茣?huì)診的重要陽(yáng)性檢查檢驗(yàn)結(jié)果以及更新診斷的重要輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。

(6)臨床醫(yī)師的預(yù)見(jiàn)性標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期的預(yù)見(jiàn)性，包括術(shù)前討論、術(shù)中用血、術(shù)后并發(fā)癥的干預(yù)，再次手術(shù)的多學(xué)科專家意見(jiàn)等。

(7)用藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。主要監(jiān)測(cè)藥物的配伍禁忌、不同人群的用藥劑量、常見(jiàn)不良反應(yīng)、適應(yīng)癥、給藥時(shí)機(jī)、藥物使用依據(jù)、藥物變更的原因等。

(8)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。護(hù)理等級(jí)的合理性、護(hù)理記錄與病程記錄的一致性以及不良事件報(bào)告與處置的及時(shí)性等。

(9)知情同意標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。診療方案變更、手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、輸血風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)保自費(fèi)病人檢查和用藥以及有創(chuàng)檢查等13項(xiàng)知情同意的落實(shí)情況。

2　標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)方法

環(huán)節(jié)病歷全樣本評(píng)審系統(tǒng)采取的全過(guò)程網(wǎng)絡(luò)化自動(dòng)審查和專家在線評(píng)審相結(jié)合的方法。

2.1信息系統(tǒng)自動(dòng)審查

基于患者診療全過(guò)程進(jìn)行病歷缺陷檢索[4-5]，即將病歷質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)前移，在形成終末病歷前進(jìn)行監(jiān)控預(yù)警，實(shí)現(xiàn)事前控制[6]，重點(diǎn)關(guān)注患者入院前3天、圍術(shù)期階段、出院前的質(zhì)量監(jiān)控，圍繞時(shí)限節(jié)點(diǎn)、核心制度落實(shí)、評(píng)估質(zhì)量、診療質(zhì)量、用藥質(zhì)量、書寫質(zhì)量等關(guān)鍵要素進(jìn)行監(jiān)控。病歷質(zhì)量監(jiān)管員負(fù)責(zé)即時(shí)推送問(wèn)題病歷到各主診組，涉及到時(shí)限與嚴(yán)重性問(wèn)題的即時(shí)整改，一般問(wèn)題2日內(nèi)整改。直至病歷歸檔前仍未整改的，既追責(zé)到主診組，又追責(zé)到病區(qū)病歷質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員。

(1)在院病歷全樣本自動(dòng)檢索。系統(tǒng)次日零點(diǎn)對(duì)前一日在院患者的病歷進(jìn)行時(shí)限、關(guān)鍵字、關(guān)鍵表單、醫(yī)囑內(nèi)容等的檢索，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題病歷及時(shí)進(jìn)行歸檔至問(wèn)題病歷庫(kù)，在線推送至醫(yī)師工作站，醫(yī)師登錄個(gè)人用戶名即可查看所在主診組的病歷問(wèn)題。時(shí)限問(wèn)題、嚴(yán)重缺陷問(wèn)題要求即時(shí)在線修訂并確認(rèn)整改，一般缺陷問(wèn)題要求3日內(nèi)在線修訂并確認(rèn)整改。

(2)問(wèn)題病歷自動(dòng)推送、實(shí)時(shí)追蹤。系統(tǒng)評(píng)分在75分-90分的默認(rèn)為當(dāng)前病歷為乙級(jí)病歷，75分以下的為丙級(jí)病歷，在推送至醫(yī)師工作站的同時(shí)，與院內(nèi)短信平臺(tái)對(duì)接，以短信的方式提醒主診組醫(yī)師按照要求在線修訂并確認(rèn)整改，同時(shí)組織各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行病歷質(zhì)量自查。

2.2專家分級(jí)評(píng)審

國(guó)內(nèi)病歷質(zhì)控工作基本是由病案科或質(zhì)控科負(fù)責(zé)，受專業(yè)知識(shí)的限制，進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查較困難，因此建立臨床專業(yè)質(zhì)控專家組非常必要。通過(guò)充分發(fā)揮臨床專家的豐富經(jīng)驗(yàn)，既保證了審查質(zhì)量的專業(yè)性，又可為臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)性建議。該院建立的病歷質(zhì)控專家?guī)旌w60個(gè)亞?？频闹髟\組，共有172位知名老專家。

(1)科級(jí)專家實(shí)行環(huán)節(jié)病歷每日常態(tài)化質(zhì)量自查?？剖页闪⒉v質(zhì)控小組，組長(zhǎng)為科室主任，成員包括醫(yī)、藥、護(hù)、技等各類人員，并成立病區(qū)病歷質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量自查。評(píng)審專家為各科室副主任醫(yī)師以上人員，實(shí)施四級(jí)評(píng)審制。初評(píng)由經(jīng)治醫(yī)師自查，每日自查15份；中評(píng)由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)審查，每日審查10份；再評(píng)由主診醫(yī)師進(jìn)行，每日審查5份；高評(píng)由科室主任進(jìn)行，每日審查2份。

圖1　環(huán)節(jié)病歷全樣本評(píng)審系統(tǒng)監(jiān)控流程

(2)高風(fēng)險(xiǎn)病歷質(zhì)量由多學(xué)科高年資專家綜合評(píng)審。高風(fēng)險(xiǎn)病歷包括單病種、非預(yù)期重返手術(shù)室、非預(yù)期重返住院、潛在糾紛、超長(zhǎng)住院、疑難危重等具有高死因、高并發(fā)癥和高糾紛事件的典型病歷。由質(zhì)控科以事件涉及的專科進(jìn)行分發(fā)，分給專家。多學(xué)科專家除專科專家外，還有護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、藥學(xué)、疼痛、康復(fù)、檢查檢驗(yàn)、心理等專家參與,在線對(duì)病歷進(jìn)行內(nèi)涵式審查。嚴(yán)重的缺陷病歷組織臨床病歷專家討論會(huì)，要求臨床科室主診醫(yī)師參與討論，共同分析存在問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。

2.3綜合評(píng)審結(jié)果

以時(shí)間、部門、科室、醫(yī)師、質(zhì)控員、缺陷問(wèn)題、病歷級(jí)別等維度進(jìn)行病歷質(zhì)量綜合統(tǒng)計(jì)，細(xì)化到個(gè)案，系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)判病歷質(zhì)量排名，病歷質(zhì)量趨勢(shì)以及主要病歷質(zhì)量問(wèn)題等。點(diǎn)擊具體某一科室醫(yī)生，可以查閱該醫(yī)生當(dāng)日的問(wèn)題病歷數(shù)及同比環(huán)比情況、權(quán)限病歷明細(xì)、整體病歷質(zhì)量趨勢(shì)、高發(fā)問(wèn)題項(xiàng)目等。

2.4監(jiān)控流程

為實(shí)時(shí)常態(tài)化環(huán)節(jié)病歷評(píng)審，結(jié)合實(shí)際工作制訂了標(biāo)準(zhǔn)化的環(huán)節(jié)病歷全樣本評(píng)審監(jiān)控流程(見(jiàn)圖1)。(1)專門設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)管員，要求熟練掌握病歷質(zhì)量管理規(guī)定及書寫規(guī)范，除日常通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行病歷監(jiān)測(cè)、問(wèn)題核實(shí)、即時(shí)推送、督促改進(jìn)、每月分析并撰寫質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告等常規(guī)工作外，每年度還要更新病歷質(zhì)控專家?guī)炫c質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，并組織專家對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行修訂。(2)甲級(jí)以下病歷在推送醫(yī)生工作站的同時(shí)，通過(guò)短信平臺(tái)的方式發(fā)送各主診組，要求各級(jí)醫(yī)生按照要求進(jìn)行經(jīng)治醫(yī)師初評(píng)、主管醫(yī)師中評(píng)、主診醫(yī)師再評(píng)和科主任高評(píng)，直至病歷質(zhì)量提升為甲級(jí)病歷；將非預(yù)期重返手術(shù)、重返住院、潛在糾紛、超長(zhǎng)、疑難危重和死亡病歷推送多學(xué)科專家進(jìn)行在線評(píng)審，并將意見(jiàn)反饋至醫(yī)生工作站。(3)將問(wèn)題病歷推送至醫(yī)生工作站，各主診組在線修訂并確認(rèn)整改，將各科室、各病區(qū)、各主診組醫(yī)師、各級(jí)醫(yī)師的病歷問(wèn)題率、整改及時(shí)率、缺陷問(wèn)題下降率等在線推送。(4)根據(jù)系統(tǒng)病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果，從不同維度撰寫病歷質(zhì)量分析報(bào)告，并對(duì)嚴(yán)重缺陷病歷組織再評(píng)審、再討論，必要時(shí)在院周會(huì)進(jìn)行通報(bào)、質(zhì)量專題分析講評(píng)以及目標(biāo)考評(píng)。

3　成效

3.1實(shí)現(xiàn)了患者診療全過(guò)程的網(wǎng)絡(luò)化實(shí)時(shí)監(jiān)控

環(huán)節(jié)病歷全樣本評(píng)審系統(tǒng)擴(kuò)展了質(zhì)控監(jiān)測(cè)范圍，實(shí)現(xiàn)了由抽樣檢查到全樣本普查；轉(zhuǎn)變了質(zhì)控方式，由事后檢查到事前預(yù)警；發(fā)揮了組織作用，由職能部門質(zhì)控到各級(jí)組織體系自主質(zhì)控；注重反饋整改，由分時(shí)反饋到實(shí)時(shí)反饋，提前向醫(yī)師提示和預(yù)警，真正做到了以患者診療流程為主線的全過(guò)程網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)控。

3.2實(shí)現(xiàn)了各級(jí)醫(yī)師病歷質(zhì)量的監(jiān)控

利用病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)病歷的全過(guò)程進(jìn)行追蹤監(jiān)控，對(duì)經(jīng)治醫(yī)師、主管醫(yī)師、主診醫(yī)師進(jìn)行分時(shí)段預(yù)警，提醒臨床醫(yī)師按時(shí)間節(jié)點(diǎn)保質(zhì)保量完成工作；監(jiān)控各級(jí)醫(yī)師的病歷質(zhì)量問(wèn)題，限期整改，既提高了各級(jí)醫(yī)師的認(rèn)識(shí)，也達(dá)到了分層培訓(xùn)的目的。

3.3建立多學(xué)科專家審查機(jī)制

建立多學(xué)科質(zhì)量專家?guī)欤揽繉W(xué)科專家建立病歷內(nèi)涵質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)，從診斷質(zhì)量的準(zhǔn)確性、治療的規(guī)范性、手術(shù)/操作的規(guī)范性、用藥的合理性、護(hù)理質(zhì)量等方面加強(qiáng)把關(guān)，對(duì)于臨床科室尤其是對(duì)缺陷高發(fā)、治療高危的科室診療質(zhì)量的提升起到至關(guān)重要的作用。

通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控與專家分級(jí)

評(píng)審相結(jié)合，病例問(wèn)題率顯著下降。2015年1月-11月份的問(wèn)題病例僅占7.1%，疑難危重病歷科主任查房率由2014年度的65.7%提升至100%，會(huì)診科室意見(jiàn)記錄及醫(yī)囑執(zhí)行率由2014年度抽檢的71.2%提升至95.8%。非預(yù)期重返住院發(fā)生率僅為0.10%，非預(yù)期重返手術(shù)室發(fā)生率僅為0.05%。

4　小結(jié)

目前，很多醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的重視程度不夠，即便是醫(yī)務(wù)管理者，也存在重視形式忽視內(nèi)涵，重視簽字忽視溝通，重視計(jì)費(fèi)忽視記錄，重視終末忽視運(yùn)行的情況[7]。病歷質(zhì)控人員因?qū)I(yè)知識(shí)的局限性，很難開(kāi)展全病種的內(nèi)涵質(zhì)量審查[8]。為了保證病歷內(nèi)涵質(zhì)量的穩(wěn)步提升，該院通過(guò)建立基于患者診療全過(guò)程式的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療核心制度落實(shí)、合理用藥、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)等的監(jiān)控與管理。

但是，該系統(tǒng)尚需要優(yōu)化，尤其是在各類院內(nèi)并發(fā)癥的判定上，醫(yī)療安全不良事件漏報(bào)數(shù)據(jù)抓取上，以及病種術(shù)種醫(yī)療行為的判斷上仍有較大提升空間。在綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)上，應(yīng)當(dāng)探索去除專家評(píng)審的主觀性，增加不同標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重，運(yùn)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合計(jì)算，以上問(wèn)題仍然需要進(jìn)一步研究探索。

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[8]王丹.建立專家評(píng)審制度提高電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的實(shí)踐[J].中國(guó)病案，2011，12(6)：14-15.

通信作者：

劉麗華：解放軍總醫(yī)院醫(yī)管所所長(zhǎng)

E-mail：yaoyuan301@163.com

收稿日期：2015-11-20

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Practice on Standardized Quality Control of Medical Records Connotation Quality/

ZHANG Wenyi,LIU Yuehui,LIU Jinma,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):15-18

ObjectiveTo establish a standardized system of medical records monitoring system to achieve medical records connotation quality and management, including the implementation of medical core system, monitoring of complications, etc., to establish the real-time systematization and standardization of medical quality monitoring processes.MethodThe quality monitoring index, the standard monitoring method and the monitoring procedure were established to implement monitoring with informatization system, specific post, and full processes.ResultThe full range and whole process monitoring of medical records was achieved, the completeness, accuracy and timeliness of medical records was ensured, which continuing decreased the rate of question medical records and medical disputes.

Medical Records;Connotation Quality;Quality Control Experts

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.05

軍隊(duì)研究性醫(yī)院創(chuàng)建模式研究(14CX2004)

劉麗華

2015-09-11

張文一劉月輝劉金馬劉麗華*

解放軍總醫(yī)院北京100853