◆何紅梅　劉玉潔　吳園園　黃　麗　何巧珍　周　凡　廖云鳳　王　琳　謝　蓮　賴福英

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應(yīng)用FMEA降低用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)值

◆何紅梅劉玉潔吳園園黃麗何巧珍周凡廖云鳳王琳謝蓮賴福英*

目的降低用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)值。方法成立質(zhì)量改進(jìn)小組，分析患者靜脈用藥流程潛在風(fēng)險(xiǎn)的原因，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值(RPN值)，將前6位風(fēng)險(xiǎn)值列為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。結(jié)果用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)值由6 013.5分降至2 310分，活動(dòng)前排在前6位的風(fēng)險(xiǎn)值均得到改善，達(dá)到了活動(dòng)目標(biāo)。結(jié)論降低了用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)與不良事件發(fā)生率，提升了護(hù)理安全質(zhì)量。

失效模式與影響分析(FMEA)；降低；用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)值

First-author's addressPeople's Hospital of Ganzhou City,Ganzhou,Jiangxi,341000,China

失效模式與影響分析(Failure Mode and Effects Analysis，F(xiàn)MEA)是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization ,簡(jiǎn)稱JCAHO)推薦的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法之一。FMEA起源于美國(guó)航空業(yè)，目前已廣泛應(yīng)用于航空、航天、汽車、醫(yī)療設(shè)備等領(lǐng)域[1]。JCAHO自2003年起實(shí)行醫(yī)療失效模式與影響分析，以期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，并采取應(yīng)對(duì)措施，從而有效避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

失效模式(FM)是指能被觀察到的錯(cuò)誤和缺陷，影響分析(EA)是指通過分析該失效模式對(duì)系統(tǒng)安全和功能的影響程度，提出可能采取的預(yù)防改進(jìn)措施，以避免風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

1　發(fā)現(xiàn)問題

2015年，某院消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(HVA)報(bào)告結(jié)果顯示：排在第1位的風(fēng)險(xiǎn)值為用藥錯(cuò)誤。用藥錯(cuò)誤類型包括遺漏錯(cuò)誤、用藥時(shí)間錯(cuò)誤、用藥對(duì)象錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、劑型錯(cuò)誤、藥物配置錯(cuò)誤、使用變質(zhì)藥物錯(cuò)誤及其它等。

2　成立質(zhì)量改進(jìn)小組(見表1)

3　分析各流程存在的失效模式和影響因素(見圖1)

根據(jù)嚴(yán)重度(Severiry，S)：失效發(fā)生可能導(dǎo)致的后果，1→10為不嚴(yán)重→非常嚴(yán)重(甚至導(dǎo)致患者死亡)；頻度(Frequency of Occurren，O)：指某失效模式發(fā)生的可能性有多高；1→10為非常不可能發(fā)生→非?？赡馨l(fā)生；不易探測(cè)度(likelihood of Detection，D):失效發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能,1→10為非常可能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)→非常不可能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。制定失效模式調(diào)查表，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(Risk Priority Number，RPN值)=嚴(yán)重度(S)×頻度(O)×不易探測(cè)度(D)，取值在1～1 000，每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員分別打分，最后取平均分，為最終RPN值，RPN 越高說明安全隱患越大，表明急需采取措施進(jìn)行改善，據(jù)此將排名前6位風(fēng)險(xiǎn)值項(xiàng)目列為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

表1小組成員基本情況

姓名職務(wù)職稱分工賴福英護(hù)士長(zhǎng)副主任護(hù)師組成團(tuán)隊(duì)、主持會(huì)議、分配改進(jìn)任務(wù)、形成實(shí)施制度、流程何紅梅項(xiàng)目組長(zhǎng)護(hù)師制訂計(jì)劃、計(jì)算RPN值、原因分析、參與改進(jìn)、采取措施劉玉潔質(zhì)管辦聯(lián)絡(luò)員護(hù)師工作指導(dǎo)、日常監(jiān)督周凡主管護(hù)師主管護(hù)師原因分析、參與改進(jìn)、采取措施吳圓圓護(hù)師護(hù)師原因分析、參與改進(jìn)、采取措施何巧珍護(hù)師護(hù)師原因分析、參與改進(jìn)、采取措施廖云風(fēng)護(hù)士護(hù)士原因分析、參與改進(jìn)、采取措施王琳護(hù)士護(hù)士原因分析、參與改進(jìn)、采取措施謝蓮護(hù)士護(hù)士原因分析、參與改進(jìn)、采取措施

圖1　流程中失效模式及影響因素

圖2　用藥錯(cuò)誤原因分析

4　原因分析

從工作人員、制度流程、管理因素、其它因素4個(gè)方面進(jìn)行分析，找出根本原因?yàn)椋喝狈ω?zé)任心,安全意識(shí)差，培訓(xùn)不足，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)/未雙向核對(duì)，信息系統(tǒng)不完善，各類藥品混放，監(jiān)督管理不到位，大夜班未設(shè)雙人在崗。詳見圖2。

5　制定改進(jìn)計(jì)劃

通過決策樹分析，找出問題是否為關(guān)鍵點(diǎn)，失效模式是否得到有效控制，失效模式及影響因素能否糾正，從而制定了失效模式改進(jìn)計(jì)劃表，見表2。

6　改進(jìn)措施

6.1加強(qiáng)護(hù)理人員安全教育

每月組織全科護(hù)士上安全警示教育課，并在晨會(huì)進(jìn)行提問。制作卡通查對(duì)提示標(biāo)識(shí),并在治療室及患者床頭、治療車粘貼。同時(shí)，進(jìn)行用藥錯(cuò)誤應(yīng)急演練，提高安全意識(shí)及應(yīng)對(duì)能力。

6.2加強(qiáng)查對(duì)制度培訓(xùn)

由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理查對(duì)制度培訓(xùn)，如三查八對(duì)，口頭醫(yī)囑查對(duì)制度，并嚴(yán)格執(zhí)行新護(hù)士夜班準(zhǔn)入制度，進(jìn)行筆試與操作考核。收集各類醫(yī)囑處理問題，如手術(shù)醫(yī)囑、特殊醫(yī)囑等,由主班護(hù)士進(jìn)行講解，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行考核。低年資護(hù)士由于風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差、責(zé)任心不強(qiáng)等原因易忽略查對(duì)步驟，容易出現(xiàn)查對(duì)制度落實(shí)不到位的問題，增加了用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)[5]。護(hù)士長(zhǎng)通過不定期跟蹤檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)格按照安全用藥管理流程的規(guī)定進(jìn)行操作。設(shè)立護(hù)理查對(duì)/患者身份識(shí)別檢查組組長(zhǎng)，嚴(yán)格按檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并將檢查結(jié)果納入績(jī)效考核，于護(hù)理分析會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。通過此項(xiàng)措施，有效降低了用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。

6.3建立藥品養(yǎng)護(hù)與管理制度[4]

加強(qiáng)藥品管理，各類藥品分類放置，高危藥品專柜放置，并張貼有黃色標(biāo)志的警示標(biāo)識(shí)，肌注與靜脈用藥使用不同顏色的儲(chǔ)物籃放置[2]。各類大輸液分開放置，并貼上標(biāo)簽。制定消化內(nèi)科自備藥品交接記錄本，專人每周進(jìn)行檢查，并形成分析報(bào)告，在護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)上反饋。

表2失效模式改進(jìn)計(jì)劃表

系統(tǒng)功能次流程潛在失效模式潛在失效影響FMEW危害分析 風(fēng)險(xiǎn)值嚴(yán)重度發(fā)生頻率不易探測(cè)度 決策樹分析問題點(diǎn)是否為關(guān)鍵點(diǎn)有無有效衡量控制辦法能否明顯看失效是否進(jìn)行矯正負(fù)責(zé)人二人查對(duì),三查八對(duì)無誤后進(jìn)行輸液執(zhí)行對(duì)象錯(cuò)誤未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)、/未雙向核對(duì)9.718.825.43YNNY賴福英何紅梅主班進(jìn)行審核,處理醫(yī)囑醫(yī)囑處理不及時(shí)人員緊張9.578.145.56YNNY賴福英吳圓圓護(hù)士核對(duì)執(zhí)行單及瓶簽進(jìn)行擺藥、配藥擺藥錯(cuò)誤藥品管理混亂8.148.435.71YNNY賴福英王琳二人查對(duì),三查八對(duì)無誤后進(jìn)行輸液執(zhí)行對(duì)象錯(cuò)誤缺乏責(zé)任心,安全意識(shí)差9.367.295.71YNNY賴福英周凡主班進(jìn)行審核,處理醫(yī)囑醫(yī)囑處理錯(cuò)誤計(jì)算機(jī)知識(shí)缺乏,HIS系統(tǒng)應(yīng)用不熟悉8.717.295.86YNNY賴福英何巧珍主班進(jìn)行審核,處理醫(yī)囑信息系統(tǒng)不完善部分醫(yī)囑無法打印,轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤8.149.864.14YNNY賴福英何紅梅

6.4改善給藥流程

在2015年2月月檢查中，護(hù)理部發(fā)現(xiàn)多例用藥錯(cuò)誤，均在用藥指導(dǎo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，而用藥指導(dǎo)在給藥流程的末端，故將用藥指導(dǎo)提前至操作前，改善后流程見圖3。

圖3　改善后給藥流程圖

6.5維護(hù)信息系統(tǒng)

信息系統(tǒng)不完善，自備藥及肌注/皮下注射、霧化吸入、灌腸執(zhí)行單/瓶簽均無法打印，使用小卡片進(jìn)行手抄醫(yī)囑，容易轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤或卡片易于丟失，增加了用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。與信息科溝通后，完善了信息系統(tǒng)，并設(shè)立專門人員對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)。細(xì)化各類執(zhí)行單，臨時(shí)/長(zhǎng)期用藥執(zhí)行單分開打印等，杜絕手抄執(zhí)行單及瓶簽，有效降低了用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。

6.6合理配備人力資源

小夜班治療較多，大夜班單獨(dú)值班時(shí)段由于工作繁忙，疲于應(yīng)付，導(dǎo)致差錯(cuò)事故發(fā)生。為此，增加值班人員，值班護(hù)士(18:00-21:00)負(fù)責(zé)處理醫(yī)囑，并負(fù)責(zé)查對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行單和輸液瓶簽是否一致(6:00-8:00 )，協(xié)助大夜班做好晨間治療，配置長(zhǎng)期微量泵，有效保障了護(hù)理安全。

7　結(jié)果

2015年7月再次對(duì)失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因共29項(xiàng)重新評(píng)分，計(jì)算降低用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)值(RPN)結(jié)果。RPN實(shí)施前為6 013.5，實(shí)施后2 310，兩組RPN平均值比較，實(shí)施后79.8低于實(shí)施前207.3。這表明實(shí)施后用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)值下降。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從護(hù)理質(zhì)量檢查分析結(jié)果顯示，藥品/儀器設(shè)備管理得分也由96.5分上升至99分，護(hù)理查對(duì)/身份識(shí)別由1月的95.5分上升至9月的99.5分，2015年1月-9月未發(fā)生用藥錯(cuò)誤不良事件。

8　小結(jié)

FMEA是一個(gè)前瞻性風(fēng)險(xiǎn)防范技術(shù)，更是一個(gè)可操作性很強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)化流程[9]。通過應(yīng)用FMEA管理工具，能有效識(shí)別整個(gè)用藥過程中的安全隱患及風(fēng)險(xiǎn)，并將潛在風(fēng)險(xiǎn)原因及失效模式具體化、細(xì)化，通過RPN值對(duì)顯著性的用藥錯(cuò)誤隱性風(fēng)險(xiǎn)及流程進(jìn)行改進(jìn)。特別是在藥品管理及信息系統(tǒng)兩大方面，通過跨部門的積極協(xié)作，形成了標(biāo)準(zhǔn)化的藥品管理流程，避免了用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生，有效降低了用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，提高了護(hù)理安全質(zhì)量，保障了患者用藥安全。

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通信作者：

賴福英：贛州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)

E-mail：742588183@qq.com

修回日期：2015-12-13

責(zé)任編輯：張盼盼

Use of FMEA to Reduce the Risk Value of Medication Error/

HE Hongmei,LIU Yujie,WU Yuanyuan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):44-47

ObjectiveTo reduce the risk of medication errors.MethodQuality improvement team was established to analyze reasons for potential risk among patients with intravenous medication by failure mode and effect analysis (FMEA).The top six risk values were set as improvement focus.ResultThe risk value of medication error decreased from 6 013.5 to 2 310,and the top six risk values were improved,which achieved the activity target.ConclusionThe risk of medication errors was reduced,the incidence of adverse events was decreased and the safety quality of nurse care was improved.

Failure Mode and Effects Analysis (FMEA); Reduce; Risk Value of Medication Error

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.14

何紅梅劉玉潔吳園園黃麗何巧珍周凡廖云鳳王琳謝蓮賴福英*

賴福英

贛州市人民醫(yī)院江西贛州341000

2015-10-16