◆牛雅萌　田　劍　白繼庚　趙東藹　沈　穎　王　輝　何玲穎　倪　鑫*

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醫(yī)療管理集團(tuán)質(zhì)量管理體系現(xiàn)狀調(diào)查與分析

◆牛雅萌1田劍1白繼庚2趙東藹2沈穎1王輝1何玲穎1倪鑫1*

目的對北京兒童醫(yī)院集團(tuán)質(zhì)量管理體系建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，為后續(xù)工作奠定基礎(chǔ)。方法調(diào)查問卷、訪談。結(jié)果醫(yī)療質(zhì)量管理工作在北京兒童醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)各家醫(yī)院均已開展，各醫(yī)院質(zhì)控組織構(gòu)架較完整，但質(zhì)控開展情況差異大，各級員工重視程度不一，質(zhì)量管理流程不完善。結(jié)論目前，國際上通用醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)并不適用于兒童醫(yī)院，建立適合我國國情的兒童醫(yī)院質(zhì)量評價指標(biāo)體系勢在必行。

兒童醫(yī)院；質(zhì)量管理體系；質(zhì)量控制

First-author's addressBeijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing，100045，China

北京兒童醫(yī)院集團(tuán)(以下簡稱集團(tuán))是由北京兒童醫(yī)院發(fā)起成立的醫(yī)療管理集團(tuán)。截止2014年6月，集團(tuán)共由13家兒童醫(yī)院組成，分別是北京兒童醫(yī)院、安徽省兒童醫(yī)院、河北省兒童醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、青海省婦女兒童醫(yī)院、聊城市兒童醫(yī)院、武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心、西安市兒童醫(yī)院、鄭州市兒童醫(yī)院、山西省兒童醫(yī)院、貴陽市兒童醫(yī)院、大連市兒童醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院等。本研究擬通過對集團(tuán)內(nèi)各成員單位質(zhì)控情況的調(diào)查，了解兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀，為在集團(tuán)內(nèi)推動質(zhì)控工作奠定基礎(chǔ)，同時為建立適合兒童醫(yī)院特色的質(zhì)量控制指標(biāo)提供依據(jù)。

1　調(diào)查對象和方法

1.1調(diào)查對象

13家醫(yī)院質(zhì)控部門負(fù)責(zé)人。

1.2方法

通過問卷調(diào)查與訪談完成。調(diào)查問卷共52個問題，分為醫(yī)院質(zhì)量管理及醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)兩大部分，涉及醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量監(jiān)管部門、醫(yī)院各級質(zhì)控組織及工作開展情況和9項(xiàng)醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)等。

1.3質(zhì)量控制

調(diào)查問卷和訪談提綱內(nèi)容由管理專家及流行病學(xué)專家共同探討確定。為了保證問卷調(diào)查結(jié)果的可比性，在調(diào)查前培訓(xùn)兩名調(diào)研員，對問卷內(nèi)問題的內(nèi)涵與外延進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。問卷調(diào)查由兩名調(diào)研員通過現(xiàn)場或遠(yuǎn)程方式完成。醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)部分，由各醫(yī)院根據(jù)2013年統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報。采取雙錄入法錄入數(shù)據(jù)。

表1集團(tuán)醫(yī)院院級考核統(tǒng)計

考核情況類別百分比(%)考核情況類別百分比(%)考核與績效掛鉤形式平衡計分卡22.0考核與績效掛鉤內(nèi)容獎金85.0扣分28.0其它15.0扣款50.0考核頻次每周1次7.0考核結(jié)果向臨床反饋形式書面28.0每月1次72.0口頭12.0每季度1次7.0內(nèi)網(wǎng)36.0其它14.0質(zhì)控月報24.0

表2集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院不同級別人員對質(zhì)控工作重視程度的比較(%)

重視程度院領(lǐng)導(dǎo)職能中層臨床中層職能干事臨床一般人員重視61.57.715.40.00.0比較重視38.561.546.125.033.3一般0.07.730.850.041.7其它0.023.17.725.025.0

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

在EpiData 3.0軟件下建立數(shù)據(jù)庫，原始數(shù)據(jù)核查無誤后，錄入數(shù)據(jù)庫。利用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，主要采用統(tǒng)計學(xué)描述。

2　結(jié)果

2.1醫(yī)院質(zhì)量管理情況

2.1.1總體情況13家醫(yī)院均成立了質(zhì)量與安全管理委員會，主任委員均是院長。其中，11家有關(guān)決策需要委員會決議通過，活動頻率為每月1次和每季度1次的各4家，占61.5%。11家設(shè)立了獨(dú)立的質(zhì)量監(jiān)管部門，人數(shù)構(gòu)成以3人居多，聊城市兒童醫(yī)院多達(dá)13人。僅3家醫(yī)院的質(zhì)量監(jiān)管部門在日常工作中占主導(dǎo)地位，并在行政級別上高于其它管理部門，占23.1%。院質(zhì)量管理會議形式主要有年度質(zhì)量大會、質(zhì)量分析會、質(zhì)量通報會和專題會等。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會成員參與占69.2%，不參與占31.8%；會議發(fā)言形式以PPT為主(占60.0%)，其次是書面和口頭(各占20%)。

2.1.2院級考核情況除3家未設(shè)立院級考核組外，其余醫(yī)院均設(shè)立了院級考核組?？己私M有醫(yī)務(wù)考核組、護(hù)理考核組和院感考核組?？己私Y(jié)果與績效掛鉤占76.9%。見表1。

2.1.3科室質(zhì)控情況有12家醫(yī)院開展科室質(zhì)控工作，臨床科室為一級獨(dú)立質(zhì)控組織占100%，科主任是第一負(fù)責(zé)人占91.7%。主要參與者是骨干醫(yī)生和骨干護(hù)士；活動頻次基本為每月1次，占90.0%；質(zhì)控結(jié)果58.3%與科室績效掛鉤；質(zhì)控內(nèi)容主要有醫(yī)療、護(hù)理、院感等。

2.1.4質(zhì)控工作調(diào)查結(jié)果有11家醫(yī)院設(shè)立質(zhì)控小組，活動頻次以每月1次居多(占63.6%)。質(zhì)控活動記錄僅聊城市兒童醫(yī)院、貴陽市兒童醫(yī)院和山西省兒童醫(yī)院完整；按照PDCA循環(huán)開展活動占36.4%；開展課題撰寫占27.3%。其中，山西省兒童醫(yī)院獲得多項(xiàng)榮譽(yù)。質(zhì)控內(nèi)容形式主要有基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)和終末，占比基本一致。在質(zhì)控工作態(tài)度方面，18.2%可以體現(xiàn)“人人有事做，事事有人管”，63.6%比較認(rèn)真。患者參與質(zhì)控工作的有5家，占38.5%，但參與程度較高的僅聊城市兒童醫(yī)院。部分醫(yī)院已有質(zhì)控工作成果，出版過質(zhì)控管理書籍的共2家(占15.4%)，有質(zhì)量報告的有6家(占46.2%)，報告頻次均為每月1次，有質(zhì)控管理內(nèi)部參考資料的有6家(占46.2%)。對于質(zhì)控工作有改進(jìn)計劃的有8家，占61.5%；改進(jìn)計劃周期以不定期居多，其次是每年1次(占30.8%)。

2.1.5醫(yī)院對質(zhì)控工作重視情況從表2可以看出，集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院不同級別人員對質(zhì)控工作均有一定重視，但程度不同。院領(lǐng)導(dǎo)“重視”有8家；職能中層和臨床中層重視程度基本為“比較重視”；職能干事和臨床一般人員重視程度偏低，“一般”占比最高。

2.2醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)情況

本次醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)選取借鑒美國績效科學(xué)研究中心CPS編制的國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(IQIP)。指標(biāo)主要分為9類：PICU與使用醫(yī)療器械相關(guān)的醫(yī)院感染發(fā)生率、I類切口手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物時間、住院患者死亡率、新生兒住院死亡率、圍手術(shù)期死亡率、相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率、患者跌倒發(fā)生率、病人抗菌藥物使用率、急診靜脈用藥率。這9類指標(biāo)又細(xì)分為29個指標(biāo)，見表3。

從表3可以看出，各醫(yī)院使用該質(zhì)控指標(biāo)情況及質(zhì)量控制情況差距較大。多數(shù)醫(yī)院的腹股溝相關(guān)手術(shù)住院死亡率、咽喉部相關(guān)手術(shù)住院死亡率、因健康狀況造成的跌倒發(fā)生率、因治療/藥物/麻醉反應(yīng)造成的跌倒發(fā)生率、因環(huán)境因素造成的跌倒發(fā)生率和因其它原因造成的跌倒發(fā)生率指標(biāo)結(jié)果為“0”。新生兒住院死亡率、圍手術(shù)期死亡率、支氣管肺炎出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率、小兒腹瀉病出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率、先天性心臟病出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率、腹股溝相關(guān)手術(shù)出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率、咽喉部相關(guān)手術(shù)出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率和先天性心臟病相關(guān)手術(shù)出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率等多數(shù)醫(yī)院未采集。醫(yī)院主要采納的質(zhì)控指標(biāo)為院感、抗生素使用等。

表3集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測情況

指標(biāo)ABCDEFGHIJKLM1.1PICU中與使用中心靜脈置管相關(guān)的血液感染率00.60%--00-0017.40%000.97%1.2PICU中與使用呼吸機(jī)相關(guān)的呼吸系統(tǒng)感染率6.70%6%12.56‰-2.74‰7.63%8.91%7.80%7.05%4.30%08.39%2.73%1.3PICU中與使用導(dǎo)尿管或?qū)蛳到y(tǒng)相關(guān)的泌尿系統(tǒng)感染率3.60%01.58‰-1.29‰05.65%1.20%001.2‰002.1術(shù)前30分鐘內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例12.27%089.30%008%5.06%100%5.49%35.40%57.10%95.00%-2.2術(shù)前120分鐘內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例87.73%99.70%6.29%96.09%99.13%52%0095.27%68.07%-5.00%-2.3術(shù)前24小時內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例00.30%12.47%3.91%0.90%40%004.73%83.17%-0-3.1支氣管肺炎住院死亡率0.06‰0.20%0.03%0.29%00.14%0.77%0.13%0.02%8.42%00.14%03.2小兒腹瀉病住院死亡率00.10%00.07%00.17%0.91%0000.10%0.09%03.3先天性心臟病住院死亡率0.01%0.70%0.37%0.57%0.34%3.56%019.23%2.10%3.79%-1.98%03.4腹股溝相關(guān)手術(shù)住院死亡率00.50%0000000000.11%03.5咽喉部相關(guān)手術(shù)住院死亡率00000000000003.6先天性心臟病相關(guān)手術(shù)住院死亡率0-0.53%1.64%0.50%2.54%001.80%1.82%01.18%04新生兒住院死亡率32.90%--0.15%-0.48%-----3.88%-5圍手術(shù)期死亡率0-0.04%0.06%00.09%-----0.01%-6.1支氣管肺炎出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率0.33%--8.42%1.74%0.04%----0.09%--6.2小兒腹瀉病出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率0--2.49%0.84%0----0.005%--6.3先天性心臟病出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率00-8.59%2.56%0----0.005%--6.4腹股溝相關(guān)手術(shù)出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率0--2.97%00----0.005%--6.5咽喉部相關(guān)手術(shù)出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率0.77%--3.29%00----0--6.6先天性心臟病相關(guān)手術(shù)出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率00-12.38%00----0--7.1因健康狀況造成的跌倒發(fā)生率0000.002‰0000-000-7.2因治療、藥物、麻醉反應(yīng)造成的跌倒發(fā)生率000.23%00000-000-7.3因環(huán)境因素造成的跌倒發(fā)生率001.63%0.016‰0000-000-7.4因其它原因造成的跌倒發(fā)生率001.40%0.045‰00005.70%000-8.1急診病人抗菌藥物使用率38%49.85%33.78%56.74%44.38%43.80%13.31%45.18%33.96%-31.40%45.60%50.00%8.2門診病人抗菌藥物使用率23%8.97%21.89%34.16%31.40%25.30%14.14%28.39%26.07%-24.53%18.30%-8.3出院病人抗菌藥物使用率49%69.77%71.80%64.20%73.28%58.60%56.11%67.31%62.56%-61.89%63.50%60.00%9.1急診病人靜脈用藥率15.81%35.46%31.60%-28.85%24.70%29.68%43%23.64%-60.00%9.02%-9.2門診病人靜脈用藥率9.93%10.74%12.02%-23.31%23.50%26.21%25%22.05%-59.00%6.33%-

注：“0”表示監(jiān)測結(jié)果為0，“-”表示未監(jiān)測。

3　討論

3.1各醫(yī)院質(zhì)控工作開展情況差異大

13家醫(yī)院均成立了質(zhì)量與安全管理委員會，有11家醫(yī)院成立了獨(dú)立的質(zhì)量監(jiān)管部門，有11家醫(yī)院建立了三級質(zhì)控體系并定期組織活動。由此可見，醫(yī)院比較重視醫(yī)療質(zhì)量管理，能夠?yàn)榛颊咛峁┍容^可靠的治療和服務(wù)。

但多數(shù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和質(zhì)量監(jiān)控部門并未發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用，且存在考核頻次偏低、考核手段單一、獎懲方式簡單等問題。這些需在建立醫(yī)療管理集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院質(zhì)量管理體系時高度重視。

獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理委員會和專門的質(zhì)量監(jiān)管部門是醫(yī)院質(zhì)量管理工作開展的第一步[1]。以美國為例，醫(yī)院雖在地理位置、宗旨、大小、所有權(quán)和組織結(jié)構(gòu)等方面各不相同，但都有一個獨(dú)立的質(zhì)量管理部門[2]。大部分醫(yī)院會定期參與第三方獨(dú)立評審[3-4]。兒童醫(yī)院質(zhì)量管理體系建設(shè)應(yīng)首先建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理體系，統(tǒng)一組織結(jié)構(gòu)，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一考核方式。

3.2員工重視程度不同

本次研究發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院不同級別人員對質(zhì)控工作均有一定重視，醫(yī)院骨干也會積極參與質(zhì)量管理工作，使質(zhì)控工作得以有效開展。但不同員工重視程度不同，院領(lǐng)導(dǎo)、職能中層和臨床中層重視程度要比職能干事和臨床一般人員高。醫(yī)院質(zhì)量管理和質(zhì)量控制涉及諸多醫(yī)療活動，其執(zhí)行主體是人，人是管理的核心。應(yīng)樹立“全員參與”及全過程質(zhì)量管理理念。美國醫(yī)院質(zhì)量管理體系較成功的原因之一就是樹立了較強(qiáng)的全員質(zhì)量意識，提高了員工參與質(zhì)量活動的積極性。

醫(yī)院中下層重視度不夠、參與度不高，一方面可以成立科級質(zhì)控，在科室層面自我控制、相互控制、逐級控制；另一方面可以利用QC小組，全面提高員工參與程度。在全員質(zhì)控重視程度最高的山西省兒童醫(yī)院，就充分利用了QC小組形式，保證了員工參與度，促進(jìn)了全院質(zhì)控工作的開展。

3.3建設(shè)我國的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系十分迫切

在建設(shè)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院質(zhì)量管理體系過程中，除健全組織結(jié)構(gòu)外，科學(xué)、合理的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系建設(shè)也是重要內(nèi)容。只有使用科學(xué)的評價指標(biāo)體系，才能發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過程中存在的問題，進(jìn)而不斷調(diào)整并持續(xù)改進(jìn)。

本次研究中，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)選取了美國績效科學(xué)研究中心CPS編制的國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(IQIP)。但實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院質(zhì)控指標(biāo)差距較大。本次研究之所以沒有選取國內(nèi)常用評價指標(biāo)，是因?yàn)楦麽t(yī)院均為三級甲等兒童醫(yī)院，均符合三級甲等兒童醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。目前我國關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系的研究與美國等發(fā)達(dá)國家尚有一定差距，在已有的研究成果中，也多集中在綜合醫(yī)院指標(biāo)上。通過本次研究，認(rèn)為在建立適合我國國情的兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系過程中，應(yīng)在目前國內(nèi)現(xiàn)有指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，結(jié)合國外研究成果與兒童醫(yī)院特色，逐步形成自己的體系。這也是集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院質(zhì)量管理體系建設(shè)的重要步驟。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，雖然集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院均為三級甲等兒童醫(yī)院，但在某些指標(biāo)上差距巨大。根據(jù)國外醫(yī)院質(zhì)量評審經(jīng)驗(yàn)，各醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系完善后，應(yīng)建立每項(xiàng)指標(biāo)的基準(zhǔn)，了解自己與領(lǐng)先者的差距，分析差距的原因，通過學(xué)習(xí)領(lǐng)先者的方法改進(jìn)質(zhì)量、安全、效率、成本，從而拉近與領(lǐng)先者的距離，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。這也是集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院質(zhì)量管理體系建設(shè)中應(yīng)重點(diǎn)指導(dǎo)的方面。

隨著醫(yī)改的深入，建立一套科學(xué)、完善的醫(yī)院質(zhì)量管理體系，規(guī)范不同級別類型醫(yī)院的醫(yī)療行為，越來越成為醫(yī)療管理工作的重點(diǎn)。對于大型兒童?？漆t(yī)院，簡單套用其它大型綜合醫(yī)院的評審、管理體系，顯然已不能滿足實(shí)際需求，甚至在某些方面會限制醫(yī)院發(fā)展。北京兒童醫(yī)院集團(tuán)組織各區(qū)域兒童醫(yī)療中心搭建國內(nèi)大型兒童專科醫(yī)院聯(lián)盟，旨在借助這個平臺為我國大型綜合兒童?？漆t(yī)院的質(zhì)量管理體系研究做出有益探索。

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通信作者：倪鑫：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院院長

E-mail：nym-0716@163.com

責(zé)任編輯：吳小紅

Investigation and Analysis of Hospital Quality Management System in Group/

NIU Yameng,TIAN Jian,BAI Jigeng,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):27-30

ObjectiveTo investigate the hospital quality management system in Beijing Children's Hospital Group,and provide evidence for further.MethodQuestionnaire survey and interviews.ResultMedical quality management had been carried out in hospitals in the Beijing Children's Hospital Group,and the organizational structure of quality control of hospitals were complete.However,the in-depth quality control work had difference,staff of different level had varying levels of emphasis,and quality management process was less developed.ConclusionThe current internationally accepted medical quality control indicator does not suitable for children's hospital,and the establishment of quality evaluation system suitable for Children's Hospital is imperative in China.

Children Hospital；Quality Management System；Quality Control

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.09

牛雅萌1田劍1白繼庚2趙東藹2沈穎1王輝1何玲穎1倪鑫1*

倪鑫

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院北京100045

2山西省兒童醫(yī)院山西太原030013

2015-10-29