◆胡明亮　劉庭芳

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個(gè)案追蹤方法學(xué)在尿毒癥患者診療過程中的應(yīng)用

◆胡明亮1,2劉庭芳1*

制定“尿毒癥個(gè)案追蹤檢查地圖”，形成質(zhì)量與安全追蹤評價(jià)表，應(yīng)用個(gè)案追蹤法對尿毒癥患者所接受的診療服務(wù)進(jìn)行追蹤評價(jià)，確定了尿毒癥診療過程中的關(guān)鍵質(zhì)量和安全隱患，通過干預(yù)措施降低了尿毒癥患者安全風(fēng)險(xiǎn)。

追蹤方法學(xué)；個(gè)案追蹤；尿毒癥

First-author's addressHospital Management Institute of Tsinghua University,Beijing,100084,China

個(gè)案追蹤是追蹤方法學(xué)的一種，是對患者從就診到出院期間所得到的照護(hù)、治療和服務(wù)過程進(jìn)行的連續(xù)追蹤[1]。2011年第4版JCI標(biāo)準(zhǔn)要求在評價(jià)過程中將追蹤方法學(xué)的應(yīng)用比例從30%提高到70%[2]。劉庭芳等自2008年11月起開始在海南省醫(yī)院評審中廣泛應(yīng)用了追蹤方法學(xué)評價(jià)方法，收到了良好效果[3]。2011年7月原衛(wèi)生部發(fā)布《等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，廣泛引入了追蹤方法學(xué)評價(jià)方法。通過追蹤方法學(xué)評估尿毒癥患者的醫(yī)療質(zhì)量與安全，是科室一種有效的管理方法。

1　資料來源與方法

1.1制定個(gè)案追蹤地圖

結(jié)合國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，分析歸檔尿毒癥病例10份，由臨床及管理專家(3名+3名)討論形成“尿毒癥個(gè)案追蹤地圖”及追蹤評價(jià)表。制定依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》《Joint Commission International 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(中文版)(第五版)》《臨床技術(shù)操作規(guī)范：腎臟病學(xué)分冊》《血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(2012版)》等標(biāo)準(zhǔn)方法。

1.2患者個(gè)案追蹤評價(jià)

以腎內(nèi)科新入院尿毒癥病例為研究對象，15例為追蹤評價(jià)組，僅追蹤評價(jià)，提出干預(yù)措施。干預(yù)措施實(shí)施1個(gè)月后，再次追蹤評價(jià)20例，為追蹤評價(jià)干預(yù)組，應(yīng)用“尿毒癥個(gè)案追蹤地圖”對醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行評價(jià)。參與追蹤人員來自醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及部分臨床和醫(yī)技科室。

1.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

比較追蹤評價(jià)組及追蹤評價(jià)干預(yù)組個(gè)案追蹤評價(jià)表評分差異，應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用獨(dú)立樣本T-test，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1尿毒癥個(gè)案追蹤地圖

經(jīng)臨床專家與管理專家對既往10例尿毒癥患者診療流程、質(zhì)量與安全進(jìn)行分析并充分討論，形成“尿毒癥個(gè)案追蹤檢查地圖”(圖1)，并對其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)形成質(zhì)量與安全追蹤評價(jià)表(表1)。

2.2個(gè)案追蹤評價(jià)

追蹤評價(jià)發(fā)現(xiàn)，得分低于90%的科室有腎科病房、檢驗(yàn)科、超聲科、血透室、手術(shù)室與營養(yǎng)膳食科。這與常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)問題科室有所不同，常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)問題主要在腎科病房、血透室、手術(shù)室、輸血科、感控科或檢驗(yàn)科等。針對追蹤發(fā)現(xiàn)問題，提出相應(yīng)干預(yù)措施，實(shí)施1個(gè)月后，再次追蹤評價(jià)發(fā)現(xiàn)，腎科病房、超聲科、手術(shù)室、營養(yǎng)膳食科得分有明顯改善，門急診、檢驗(yàn)科、血透室、輸血科、感控科有一定改善，見表2。

圖1　尿毒癥個(gè)案追蹤檢查地圖

表1尿毒癥個(gè)案追蹤評價(jià)表(百分制)

序號科室內(nèi)容分值(分)得分1門急診首診負(fù)責(zé)制,綠色通道102病房病情及時(shí)評估與溝通,病種診療護(hù)理規(guī)范及路徑,應(yīng)急培訓(xùn)與演練,健康宣教,不良事件分析、評價(jià)與改進(jìn),出院指導(dǎo)與隨訪203檢驗(yàn)科危急值報(bào)告,臨床聯(lián)系會議104超聲科出具報(bào)告,患者隱私與保護(hù),急診預(yù)案(超聲介導(dǎo)下深靜脈穿刺)55血透室病人識別,深靜脈置管及血液透析(腹膜透析)規(guī)范,應(yīng)急預(yù)案與演練,設(shè)備及設(shè)施安全206輸血科病人識別,輸血適應(yīng)征,血制品安全轉(zhuǎn)運(yùn)與儲存,輸血不良事件報(bào)告與處理107手術(shù)室身份(部位)識別和交接,術(shù)前術(shù)后訪視108感控科手衛(wèi)生,檢測資料收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及上報(bào)制度,消毒隔離109營養(yǎng)膳食科膳食醫(yī)囑,營養(yǎng)評估與會診,出院指導(dǎo)5總得分 查檢人 日期

表2各科室追蹤評價(jià)干預(yù)前后得分比較

科室追蹤評價(jià)組追蹤評價(jià)干預(yù)組P門急診9.17±1.229.38±1.110.6腎科病房17.4±1.4018.75±0.91<0.01*檢驗(yàn)科8.83±1.299.63±0.920.05超聲科3.00±1.464.70±0.92<0.01*血透室17.53±1.2518.20±1.010.09輸血科9.87±0.359.90±0.310.77手術(shù)室8.67±0.359.75±0.310.01*感控科9.73±0.599.9±0.310.33營養(yǎng)膳食科3.67±0.724.5±0.51<0.01*

注：*P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

3.1單一疾病診療中應(yīng)用個(gè)案追蹤方法學(xué)的積極意義

曹金紅等選定1名呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者為追蹤對象，追蹤患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷，從病人角度“看”醫(yī)院感染防控存在問題并持續(xù)改進(jìn)，促使醫(yī)院整體管理層面減少感染風(fēng)險(xiǎn)，增進(jìn)患者安全[4]。馬虹云對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的臨床護(hù)理措施進(jìn)行追蹤評估，降低了妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，使患者滿意度、護(hù)患關(guān)系顯著改善[5]。目前，未見尿毒癥診療個(gè)案追蹤報(bào)告。

本研究從尿毒癥患者就醫(yī)流程出發(fā)，從“患者”角度追蹤主要的、關(guān)鍵的就醫(yī)流程，既明確了常規(guī)質(zhì)量檢查重點(diǎn)，又關(guān)注了其它科室的不足。通過對尿毒癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵流程進(jìn)行梳理，發(fā)現(xiàn)問題并加以改善，提高了醫(yī)療安全與質(zhì)量。通過追蹤超聲科，發(fā)現(xiàn)深靜脈穿刺前超聲定位與穿刺時(shí)的位置有較大差異，穿刺位置常有變動(dòng)。提出在床旁實(shí)施超聲介導(dǎo)下深靜脈置管的改進(jìn)建議。這明顯縮短了深靜脈穿刺操作時(shí)間，減少了誤穿次數(shù)，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短了患者等候時(shí)間，提高了科室深靜脈穿刺質(zhì)量與安全。通過追蹤手術(shù)室，發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)時(shí)手術(shù)部位標(biāo)識不正確，術(shù)前交接落實(shí)不嚴(yán)，存在安全隱患。對此，加大了手術(shù)部位標(biāo)識及術(shù)前術(shù)后交接制度的落實(shí)力度，提高了醫(yī)療安全。通過追蹤檢查膳食營養(yǎng)科，發(fā)現(xiàn)對尿毒癥患者提供營養(yǎng)及膳食支持明顯不足，通過?？茽I養(yǎng)師培養(yǎng)，使這一情況得到了改善。

3.2個(gè)案追蹤多與系統(tǒng)追蹤聯(lián)合應(yīng)用

個(gè)案追蹤醫(yī)療服務(wù)提供的過程表現(xiàn)為水平狀、橫斷面，跨越多個(gè)相關(guān)子系統(tǒng)。例如，在追蹤尿毒癥患者的就醫(yī)過程中，跨越了感染控制、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全、血液透析設(shè)施管理和安全等子系統(tǒng)。在個(gè)案追蹤中發(fā)現(xiàn)的問題，可以進(jìn)一步圍繞該問題進(jìn)行垂直狀、縱斷面的系統(tǒng)追蹤評估。如此反復(fù)，可在系統(tǒng)層面逐步構(gòu)建起醫(yī)療質(zhì)量和患者安全屏障[1]。例如，在尿毒癥個(gè)案追蹤時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)室存在問題，反饋給相應(yīng)職能科室，進(jìn)行手術(shù)室患者安全系統(tǒng)追蹤，提高了手術(shù)室安全管理能力。

3.3實(shí)施個(gè)案追蹤的重要意義

在患者層面，可以改進(jìn)患者診療安全和質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程[6]。通過本次尿毒癥個(gè)案追蹤，改進(jìn)了深靜脈穿刺流程、手術(shù)準(zhǔn)備流程及患者營養(yǎng)支持路徑。在員工層面，可以鼓勵(lì)其進(jìn)行團(tuán)隊(duì)建設(shè)，促使其較好地理解工作崗位和自身角色。在醫(yī)院層面，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量全面提升，降低患者危險(xiǎn)，增加患者安全，真正落實(shí)了“ 以病人為中心” 的服務(wù)與管理理念。

3.4追蹤方法學(xué)是醫(yī)院/科室質(zhì)量與安全管理的重要工具和手段

曹金紅等運(yùn)用追蹤方法學(xué)加強(qiáng)了神經(jīng)內(nèi)科的管理[7]。通過本次尿毒癥個(gè)案追蹤評估，在醫(yī)院內(nèi)部科室與科室之間，通過自我評價(jià)方式，查找到了醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在的薄弱環(huán)節(jié)或隱患，及時(shí)提出相應(yīng)改進(jìn)措施，達(dá)到了完善科室制度，優(yōu)化尿毒癥管理流程并持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)相關(guān)科室溝通與交流的目的。

3.5掌握個(gè)案追蹤方法學(xué)有一定難度

追蹤方法學(xué)要求實(shí)施者或?qū)嵤┬〗M具有醫(yī)療、護(hù)理、管理等知識和經(jīng)驗(yàn)[1]。對擬創(chuàng)“三甲”的二級醫(yī)院而言，要掌握好追蹤方法學(xué)，尤其是個(gè)案追蹤法，存在一定困難，常常出現(xiàn)操作要點(diǎn)把握不當(dāng)或遺漏的現(xiàn)象。因此，初步涉及個(gè)案追蹤的單位或個(gè)人，在具體追蹤時(shí)，常常需要借助外力。本研究的尿毒癥個(gè)案追蹤相關(guān)實(shí)施人員，經(jīng)過專家指導(dǎo)、參與人員反復(fù)組織學(xué)習(xí)與討論，方初步完成了尿毒癥個(gè)案追蹤。

[1]劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院評審評價(jià)追蹤方法學(xué)操作手冊(試行本)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：21.

[2]Joint Commission on Accrenditation of Healthcare Organizations.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M].4th ed.Oakbrook Terrace: Department of Publications of Joint Commission Resources，2010：3.

[3]劉庭芳，劉勇，陳虎，等.醫(yī)院評審追蹤方法學(xué)的理論與實(shí)踐[J].中國醫(yī)院，2012，16(3)：2-6.

[4]曹金紅，陳禹潭，劉智明，等.追蹤方法學(xué)在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(6)：39-41.

[5]馬虹云.個(gè)案追蹤法在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的應(yīng)用體會[J].新疆中醫(yī)藥，2014，32(2)：69-70.

[6]梁銘會，董四平.醫(yī)院評審追蹤方法學(xué)操作指南及其啟示[J].中國醫(yī)院，2012，16(3)：7-10.

[7]曹金紅，陳禹潭，劉智明，等.追蹤方法學(xué)在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科管理中的應(yīng)用[J].中國民族民間醫(yī)藥，2012(20)：46-47，51.

通信作者：

劉庭芳：清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級顧問

E-mail：liutf@mail.tsinghua.edu.cn

責(zé)任編輯：吳小紅

Case Tracking Methodology in the Treatment of Patients with Uremia/

HU Mingliang,LIU Tingfang.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):24-26

The "case tracking check map for patients with uremia" was developed,and quality and safety tracking evaluation form was established.The case tracking methodology was used to evaluate the treatment of patients with uremia,the key quality and safety hazards in treatment process were found,and the safety risk among patients with uremia was reduced by intervention.

Tracer Methodology; Case Tracking; Uremia

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.08

胡明亮1,2劉庭芳1*

劉庭芳

1清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院北京100084

2深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院廣東深圳518109

2016-02-19