◆李玉珍　劉庭芳

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基于追蹤方法學(xué)的高危藥品管理與持續(xù)改進(jìn)*

◆李玉珍1劉庭芳2*

在深圳市5家醫(yī)院以問卷調(diào)查方式了解高危藥品的使用與管理現(xiàn)狀。根據(jù)調(diào)查，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，將追蹤方法學(xué)引入高危藥品管理評價(jià)中，設(shè)計(jì)醫(yī)院高危藥品追蹤地圖。通過實(shí)證研究，發(fā)現(xiàn)高危藥品存在的管理問題及其關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出相應(yīng)對策和持續(xù)改進(jìn)措施，為醫(yī)院高危藥品管理提供參考。

追蹤方法學(xué)；高危藥品；管理；持續(xù)改進(jìn)

First-author's addressFourth People’s Hospital of Shenzhen,Shenzhen,Guangdong,518033,China

追蹤方法學(xué) (Tracer Methodology,TM)是一種發(fā)現(xiàn)問題過程的管理方法[1-4]。它分為個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩大類[5-7]。有研究表明，大部分醫(yī)療不良事件并非是因?yàn)閭€人疏忽或缺乏訓(xùn)練造成，75%的醫(yī)療問題來自于系統(tǒng)失誤[8]。追蹤方法學(xué)已成為美國JCI醫(yī)院評審中最主要的評價(jià)方法[9]。

高危藥品概念最早由美國醫(yī)療安全協(xié)會(the Institute for Safe Medication Practices，ISMP)提出。其特點(diǎn)是出現(xiàn)差錯可能不常見，一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重[10-11]。高危藥品已經(jīng)引起了全球關(guān)注，由此引發(fā)了各國對高危藥品管理的研究[12-13]。我國于2011年將高危藥品管理列入醫(yī)院等級評審。中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會于2012年公布《高危藥品分級管理策略及推薦目錄》。2015年5月27日，中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會用藥安全專家組召開用藥錯誤案例解析研討會，發(fā)布了包含24個大類和14個品種藥物的《高警示藥品目錄》。但在現(xiàn)實(shí)工作中，高危藥品管理在許多醫(yī)院尚未得到足夠重視。如何利用先進(jìn)的管理工具進(jìn)行創(chuàng)新探索，建立適合我國國情的高危藥品管理制度，對高危藥品的安全合理使用、減少藥物不良事件發(fā)生具有重要意義。

1　研究方法

1.1文獻(xiàn)分析

通過查閱期刊、著作、研究報(bào)告等文獻(xiàn)，重點(diǎn)了解藥物系統(tǒng)追蹤與高危藥品管理相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果對本研究的調(diào)查問卷進(jìn)行修訂和完善。

1.2問卷調(diào)查

結(jié)合文獻(xiàn)分析結(jié)果和研究需要，設(shè)計(jì)《高危藥品調(diào)查問卷》，內(nèi)容包括對高危藥品相關(guān)知識的認(rèn)知程度、工作中最易接觸到的高危藥品、最易發(fā)生差錯的高危藥品以及最易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)、高危藥品知識培訓(xùn)等。調(diào)查對象為深圳市2家三級醫(yī)院和3家二級醫(yī)院的臨床醫(yī)生、護(hù)理人員和藥學(xué)人員，隨機(jī)抽取各科室臨床醫(yī)師、護(hù)士和藥師各60名。共發(fā)放問卷180份，回收問卷174份，有效問卷170份，回收率為96.7%，有效率為94.4%。

1.3德爾菲法

本研究在藥學(xué)領(lǐng)域選擇3名資深專家，征詢專家對初次設(shè)計(jì)的追蹤地圖的意見和建議，對地圖進(jìn)行完善。

1.4現(xiàn)場追蹤

利用追蹤地圖，到醫(yī)院藥學(xué)部門和病區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場追蹤，驗(yàn)證其可行性，并對追蹤地圖進(jìn)行修正和完善，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)高危藥品管理中存在的問題以及問題產(chǎn)生的根本原因。

2　問卷調(diào)查結(jié)果分析

2.1醫(yī)務(wù)人員對高危藥品的認(rèn)知

87.0%的醫(yī)師、96.6%的藥師和94.8%的護(hù)士對高危藥品有所了解，但了解本院高危藥品目錄和管理制度的醫(yī)、藥、護(hù)工作人員比例偏低，分別為66.7%、89.7%和84.5%。在具體某種高危藥品使用時，醫(yī)、藥、護(hù)熟悉且能正確使用的比例都較低。例如，僅59.3%的醫(yī)生、75.9%的藥師和51.7%的護(hù)士知道去甲腎上腺素外漏時可用酚妥拉明或普魯卡因處理。這些數(shù)據(jù)表明，醫(yī)生、藥師和護(hù)士雖然對高危藥品有所了解，但對使用注意事項(xiàng)不太清楚，存在漏洞。

2.2最易接觸到的高危藥品

82.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為靜脈用腎上腺素能受體激動藥(如腎上腺素)是工作中最易接觸到的高危藥品，排名第一，醫(yī)、藥、護(hù)人員比例分別為77.8%、86.2%和84.5%。按照選擇人數(shù)的比例高低排序，其它排名靠前的藥品種類分別是靜脈或皮下用胰島素(80.0%)、濃氯化鉀注射液(77.1%)、高滲葡萄糖注射液(72.4%)、靜脈用強(qiáng)心藥(67.6%)。

2.3最易發(fā)生錯誤的高危藥品

工作中最易發(fā)生錯誤的高危藥品種類排前5位的是：抗血栓藥(44.1%)、靜脈注射抗心律失常藥(38.2%)、高濃度氯化鈉注射液(31.2%)、靜脈用茶堿類藥物(28.2%)、高滲葡萄糖注射液(24.7%)。其中，抗血栓藥和抗心律失常藥是藥師、醫(yī)生和護(hù)士一致認(rèn)為最易發(fā)生錯誤的高危藥品。在排名第3～5位的藥品中，醫(yī)生認(rèn)為是靜脈用茶堿類藥物、高滲葡萄糖注射液(并列的還有靜脈注射強(qiáng)心藥、神經(jīng)肌肉阻斷劑、靜脈注射造影劑、鎮(zhèn)痛藥/阿片類藥物)和對育齡人群有生殖毒性的藥品；藥師認(rèn)為是皮下或靜脈注射胰島素、高滲氯化鈉注射液和對育齡人群有生殖毒性的藥品；護(hù)士認(rèn)為是口服降糖藥、大體積的滅菌注射用水、高滲氯化鈉注射液(并列的還有靜脈注射造影劑)。

2.4最易發(fā)生錯誤的環(huán)節(jié)

71.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為高危藥品知識不足是最易發(fā)生錯誤的原因，選擇此項(xiàng)的醫(yī)生、藥師和護(hù)士比例分別為81.5%、65.5%和69.0%。排名第2的是“高危藥品無明顯的警示標(biāo)識”(61.8%)，選擇此項(xiàng)的醫(yī)、藥、護(hù)人員占比分別為55.2%、64.8%和65.5%。往下依次為：高危藥品未專柜或?qū)^(qū)貯存(54.7%)、高危藥品無標(biāo)準(zhǔn)操作流程(53.5%)、高危藥品無明確法規(guī)(48.8%)。

2.5高危藥品知識培訓(xùn)

僅38.9%的醫(yī)生接受過高危藥品知識培訓(xùn)。在接受過高危藥品知識培訓(xùn)的人員中，僅約50%接受過專題講座培訓(xùn)，另外的人則通過醫(yī)學(xué)書刊、宣傳冊、網(wǎng)絡(luò)等了解，未能充分掌握高危藥品相關(guān)知識。

3　高危藥品管理追蹤改進(jìn)

3.1追蹤內(nèi)容

根據(jù)高危藥品管理系統(tǒng)追蹤中需要遵守的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5-9]，結(jié)合原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，確定主要追蹤內(nèi)容: (1)藥事管理和藥學(xué)部門設(shè)置及人員配備是否符合相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度要求；(2)是否有規(guī)范的高危藥物儲存、調(diào)劑流程及貯存制度，貯存場所、貯存設(shè)施與設(shè)備是否符合相關(guān)規(guī)定；(3)是否根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定有符合醫(yī)院實(shí)際的《高危藥品臨床應(yīng)用管理辦法》《易混淆藥品管理制度》《超說明書用藥管理規(guī)定》等；(4)是否嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品使用與管理規(guī)章制度；(5)對高危藥品、易混淆藥物是否有嚴(yán)格的貯存要求，對急救備用藥品能否進(jìn)行有效管理；(6)是否有規(guī)章制度和程序?qū)﹂_具高危藥品的處方、用藥醫(yī)囑和抄錄進(jìn)行指導(dǎo)，在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或醫(yī)囑時是否嚴(yán)格核對；(7)是否有制度和規(guī)范的流程保障在正確的時間對正確的患者調(diào)配正確劑量的高危藥品；(8)臨床藥師是否參與高危藥品的臨床治療，提供用藥咨詢服務(wù)，開展處方點(diǎn)評；(9)是否有高危藥品的安全性監(jiān)測管理制度，是否按規(guī)定報(bào)告并記錄高危藥品發(fā)生的不良反應(yīng)，是否定期通報(bào)醫(yī)院高危藥品安全性監(jiān)測結(jié)果等。

圖1　高危藥品管理個案追蹤地圖

圖2　高危藥品管理系統(tǒng)追蹤地圖

3.2追蹤地圖

通過征詢專家意見和建議，根據(jù)高危藥品在院內(nèi)流通過程和涉及部門與人員，設(shè)計(jì)高危藥品追蹤地圖，并根據(jù)現(xiàn)場追蹤實(shí)際路線進(jìn)行修正并完善，見圖1、圖2。

4　追蹤結(jié)果與分析

4.1目錄和管理制度不統(tǒng)一

現(xiàn)場追蹤發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院甚至同醫(yī)院不同科室的高危藥品目錄均不統(tǒng)一，不同醫(yī)院高危藥品管理模式不同，甚至同一醫(yī)院不同科室的高危藥品管理和使用規(guī)范都不相同。各個部門自行管理高危藥品，部門間缺少充分的溝通與合作。

4.2存在環(huán)節(jié)管理漏洞

醫(yī)院未成立高危藥品管理組織架構(gòu)，沒有實(shí)行專人管理和專柜儲存，沒有實(shí)行批號管理，當(dāng)發(fā)生不良反應(yīng)/事件時無法溯源。醫(yī)生開具高危藥品醫(yī)囑時沒有警示信息，藥師和護(hù)士在發(fā)藥和執(zhí)行醫(yī)囑時不遵守核對制度，沒有進(jìn)行詳細(xì)的用藥告知。所有這些環(huán)節(jié)都存在安全隱患，而如何堵住高危藥品環(huán)節(jié)管理漏洞尤為重要。

4.3醫(yī)務(wù)人員不了解使用與管理規(guī)范

現(xiàn)場追蹤發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生、藥師和護(hù)士不清楚高危藥品管理具體內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有的醫(yī)生、護(hù)士、藥師不知曉本院或本科室高危藥品目錄，不能準(zhǔn)確說出甚至不知道高危藥品儲存和使用注意事項(xiàng)。由此可見，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員高危藥品知識培訓(xùn)不到位，相關(guān)管理部門缺乏高危藥品督導(dǎo)檢查機(jī)制。

4.4缺少科學(xué)的管理評價(jià)體系

醫(yī)院缺乏系統(tǒng)的高危藥品管理體系和科學(xué)的使用評價(jià)方法，當(dāng)發(fā)生高危藥品差錯事故，查找事故發(fā)生原因時，最終將錯誤歸咎于某個醫(yī)生、藥師或護(hù)士，未能從系統(tǒng)設(shè)計(jì)出發(fā)進(jìn)行改進(jìn)，未能堵住系統(tǒng)管理漏洞。

5　改進(jìn)建議

根據(jù)問卷調(diào)查和現(xiàn)場追蹤發(fā)現(xiàn)問題，結(jié)合目前國內(nèi)高危藥品管理現(xiàn)狀，提出以下干預(yù)措施：

(1)衛(wèi)生部門制定和頒布高危藥品管理政策法規(guī)。高危藥品管理應(yīng)同麻、精藥品管理一樣，由國家衛(wèi)生行政部門頒布相應(yīng)政策和管理辦法，強(qiáng)制要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，引起醫(yī)務(wù)人員重視，從根本上解決高危藥品管理問題。

(2)調(diào)整高危藥品目錄并縮小目錄范圍。中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會于2012年公布《高危藥品分級管理策略及推薦目錄》。但此目錄范圍大，包含藥品種類多，容易出現(xiàn)管理不到位以及“管而不?！爆F(xiàn)象。因此，有必要精簡高危藥品管理目錄。例如，麻、精等特殊藥品目前已有專門的管理辦法且管理較規(guī)范，不必納入高危藥品管理范圍。

(3)加強(qiáng)高危藥品環(huán)節(jié)管理。建議在藥事管理與藥物治療委員會下設(shè)高危藥品管理架構(gòu)，成立由醫(yī)生、護(hù)士和藥學(xué)人員組成的管理小組，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)高危藥品的使用與管理，實(shí)現(xiàn)高危藥品專人管理，并對高危藥品實(shí)行專柜儲存。

(4)實(shí)行高危藥品信息化管理。在信息系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)識并加入警示信息，從藥品采購到醫(yī)囑開具，涉及高危藥品環(huán)節(jié)均要求安全提醒。同時，信息系統(tǒng)還可對高危藥品實(shí)行批號管理。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行核對制度。藥師在調(diào)配及發(fā)藥時做到“四查十對”，高危藥品使用專用袋包裝，務(wù)必進(jìn)行用藥告知。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格核對，班班交接，并對患者進(jìn)行用藥告知。

(6)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行高危藥品知識培訓(xùn)，定期通報(bào)本機(jī)構(gòu)高危藥品使用情況與存在問題?？梢酝ㄟ^醫(yī)學(xué)書刊、宣傳冊或網(wǎng)絡(luò)等多種途徑宣傳高危藥品知識，提高醫(yī)務(wù)人員對高危藥品的認(rèn)識。

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通信作者：

劉庭芳：清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級顧問

E-mail：liutf@mail.tsinghua.edu.cn

責(zé)任編輯：吳小紅

Management and Continuous Improvement of High-Risk Medications Based on Tracer Methodology/

LI Yuzhen,LIU Tingfang.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):20-23

The status of use and management of high-risk medications was investigated through questionnaire survey in five hospitals in Shenzhen.According to the problems founded in the survey and taking the advanced experiences in China and other countries,the tracer methodology was introduced into the evaluation of management of high-risk medications,and tracking maps of high-risk medications in hospital were designed.Empirical study was performed to find the problems and key links in the management of high-risk medications.The corresponding countermeasures were put forward to provide reference for the management and continuous improvement of high-risk medications in hospital.

Tracer Methodology; High-Risk Medications; Management; Continuous Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.07

深圳市福田區(qū)科創(chuàng)局項(xiàng)目基金(FTWS2015016)

李玉珍1劉庭芳2*

劉庭芳

1深圳市第四人民醫(yī)院廣東深圳518033

2清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院北京100084

2016-02-26