胡壽祥 方填源 賴(lài)及隆 曾明

臨床研究

IABP在重癥心臟瓣膜置換術(shù)的應(yīng)用

胡壽祥 方填源 賴(lài)及隆 曾明

目的 總結(jié)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）在重癥心臟瓣膜置換術(shù)后的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析茂名市中醫(yī)院心胸外科近10年來(lái)應(yīng)用1ABP治療重癥心臟瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)的低心排出量綜合征患者9例，其中男性7例、女性2例，年齡45～71（55.20±9.60）歲，術(shù)前診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病。其中冠脈造影明確合并冠心病1例，術(shù)前心臟超聲檢查巨大左心房4例，左心房血栓2例，三尖瓣重度關(guān)閉不全并中重度肺動(dòng)脈高壓8例；心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)2例、Ⅳ級(jí)7例。行二尖瓣置換+左房折疊+三尖瓣成形2例，二尖瓣置換+三尖瓣成形3例，主動(dòng)脈瓣置換1例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣成形2例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+二尖瓣置換+三尖瓣成形1例。比較IABP使用前、后心率（HR），有創(chuàng)平均壓（MABP），中心靜脈壓（CVP），動(dòng)脈氧分壓（PaO2），乳酸（Lac），尿量和腎上腺素用量。結(jié)果 全組患者行IABP輔助治療時(shí)間48～196（64.2±25.6）h。使用 IABP 后，HR、MABP、CVP、PaO2、Lac、尿量及腎上腺素用量與使用前有明顯差異（P<0.05）。本組存活5例，死亡4例，死亡原因分別為低心排出量綜合征（2例）、多臟器衰竭（2例），無(wú)IABP相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 IABP是成功搶救重癥心臟瓣膜置換術(shù)后低心排的有效措施，及時(shí)應(yīng)用IABP可以提高手術(shù)的成功率。

重癥心臟瓣膜?。?主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏； 瓣膜置換術(shù)； 低心排量綜合征

【Key words】 Severe valvular heart disease； Intra-aortic balloon pump； Cardiac valve replacement；Low cardiac output syndrome

在瓣膜置換術(shù)中，重癥心臟瓣膜病患者由于長(zhǎng)期的心肌損害，術(shù)前合并其他臟器功能不全，術(shù)中體外循環(huán)及升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后容易發(fā)生低心排，繼而導(dǎo)致多臟器功能衰竭，是術(shù)后早期死亡的重要原因[1]。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（intraaortic balloon pump，IABP）是目前應(yīng)用較廣泛的左心輔助裝置，能有效改善圍手術(shù)期危重心臟病患者的預(yù)后[2]。近10年來(lái)，我院應(yīng)用IABP治療心臟瓣膜置換術(shù)后低心排量綜合征（low cardiac output syndrome，LOCS）9 例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組均為風(fēng)濕性心臟病患者，男性 7 例，女性 2 例，年齡 45～71（55.20±9.60）歲。超過(guò)50歲者行冠狀動(dòng)脈造影，合并冠心病1例。術(shù)前心臟超聲檢查巨大左心房4例，左心房血栓2例，三尖瓣重度關(guān)閉不全并中重度肺動(dòng)脈高壓8例。左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）（46.8±8.2）mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（43±15）%，心胸比例 0.65±0.12；心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)2例、Ⅳ級(jí)7例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全組手術(shù)均在氣管插管、全身麻醉下正中開(kāi)胸，在中度低溫、體外循環(huán)下完成。心肌保護(hù)采用順灌，首量含血冷灌液15～20 ml/kg，以后間隔20 min冷灌一次，灌注量減半。術(shù)式：二尖瓣置換+左房折疊+三尖瓣成形2例，二尖瓣置換+三尖瓣成形3例，主動(dòng)脈瓣置換1例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣成形2例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+二尖瓣置換+三尖瓣成形1例。植入瓣膜均為國(guó)產(chǎn)GK機(jī)械瓣膜。術(shù)后心臟順利復(fù)跳。

1.2.2 IABP使用方法 9例患者術(shù)后出現(xiàn)低心排出量綜合征，術(shù)后至使用IABP輔助時(shí)間為4～18 h。應(yīng)用Datascope 98型機(jī)器，在ICU床旁置入氣囊導(dǎo)管，均經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺法置入，床旁X線胸片檢測(cè)導(dǎo)管位置并作調(diào)整。使用IABP時(shí)間為48～196（64.2±25.6）h。

1.2.3 觀測(cè)指標(biāo) 觀察IABP使用時(shí)間，監(jiān)測(cè)患者IABP前、后心率（HR），有創(chuàng)平均壓（MABP），中心靜脈壓（CVP），動(dòng)脈氧分壓（PaO2），乳酸（Lac），尿量和腎上腺素用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組患者行 IABP輔助治療時(shí)間 48～196（64.2±25.6）h。存活5例，死亡4例，死亡原因?yàn)榈托呐懦隽烤C合征2例、多臟器衰竭2例。無(wú)IABP相關(guān)并發(fā)癥。氣管切開(kāi)1例，經(jīng)床旁持續(xù)靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）透析治療3例。見(jiàn)表1。

表1 IABP使用前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化（±s）

表1 IABP使用前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化（±s）

注：HR：心率；MABP：有創(chuàng)平均壓；CVP：中心靜脈壓；PaO2：動(dòng)脈氧分壓；Lac：乳酸。1 mm Hg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa

時(shí)間HR（次/min）MABP（mm Hg）CVP（cm H2O）PaO2（mm Hg）Lac（mmol/L）尿量（ml/h）腎上腺素（μg·kg-1·min-1）IABP 前 127±11 46.8±7.2 18.3±4.4 77.6±12.2 6.8±4.6 27.8±3.8 0.26±0.05 IABP 后 96±6 65.4±4.5 10.2±1.5 89.5±10.1 2.0±1.7 77.4±2.2 0.06±0.02 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.05 <0.01 <0.01 <0.01

3 討論

重癥心臟瓣膜患者瓣膜置換術(shù)后產(chǎn)生低心排綜合征（LOCS）的原因很多，如低血容量、心臟壓塞、心功能損害、心率影響等[3]。低心排綜合征的糾正往往需要使用大量的血管活性藥物，但盡管如此，藥物治療的效果仍然較差，死亡率高。

本組9例患者在術(shù)后4～18 h后出現(xiàn)LOCS，在補(bǔ)充血容量，使用大量升壓藥的情況下仍然血壓低，四肢末梢冰冷，尿量減少甚至無(wú)尿。其中1例患者是由于過(guò)早脫離呼吸機(jī)導(dǎo)致低心排的發(fā)生。所有患者均在病床緊急置管行IABP治療，治療后血流動(dòng)力學(xué)改善顯著（P<0.01），尿量顯著增加（P<0.01），同時(shí)減少了血管活性藥物使用（P<0.01）。IABP作為一種臨時(shí)性機(jī)械循環(huán)輔助方式，在糾正心肌梗死心力衰竭方面已得到廣泛應(yīng)用。在心臟手術(shù)中，也更早更多地應(yīng)用于冠心病手術(shù)[2]。盡管臨床中瓣膜病患者心肌損害遠(yuǎn)大于缺血性心臟病，但心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生低心排綜合征，使用IABP治療同樣可以提高救治成功率，改善預(yù)后[4]。IABP治療的主要作用是：①通過(guò)球囊與心臟搏動(dòng)周期同步的沖放氣，減輕左心室的前后負(fù)荷，使心臟得到休息調(diào)整；②提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注，有助于左心室順利渡過(guò)心肌頓抑期[5]，恢復(fù)其收縮功能；③增加肝臟、腎臟等重要臟器的灌注，防治肝腎功能衰竭等并發(fā)癥；④重癥心臟瓣膜患者常合并肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭，IABP通過(guò)輔助左心室，減輕肺水腫，降低肺動(dòng)脈壓，從而改善右心功能[6]。本組4例患者死亡，死亡率44.4%，2例未能脫離裝置，最終死于低心排，2例脫離裝置，但死于多器官功能衰竭。

我們?cè)趯?shí)際應(yīng)用中體會(huì)到，IABP的使用時(shí)機(jī)非常重要，應(yīng)根據(jù)患者圍手術(shù)期情況，盡早、及時(shí)使用。我們考慮死亡的病例均與較晚使用IABP不無(wú)關(guān)系。結(jié)合文獻(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為：①使用IABP后應(yīng)注意補(bǔ)充血容量。使用IABP前，補(bǔ)液往往受到限制，使用IABP后，循環(huán)改善，要注意補(bǔ)充足夠的血容量，才能發(fā)揮血管活性藥的作用。②防治呼吸道及可能合并的多種感染[7]。有1例患者已脫離IABP，因感染不能控制，出現(xiàn)肝腎功能衰竭，消化道大出血。③及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的用量，保證IABP的最大血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[8]。掌握好呼吸機(jī)脫機(jī)指征或適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，以確保機(jī)體有充足的氧供，減少心臟的負(fù)荷。④無(wú)尿或少尿患者及早使用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH），監(jiān)測(cè)肌酐及尿素氮，當(dāng)其顯著高出正常值，即使尿量不少，也應(yīng)盡早透析[9]。⑤對(duì)于圍手術(shù)期的危重患者，一旦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)果斷、積極、盡早使用。本組1例患者血壓下降非?？?，1 h內(nèi)收縮壓從80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降至 50 mm Hg，經(jīng)緊急置入IABP治療，搶救成功。對(duì)于術(shù)前心功能極差，手術(shù)過(guò)程中可能不能脫機(jī)或術(shù)后可能發(fā)生低心排量綜合征的患者，可以術(shù)前安裝IABP，在心臟復(fù)跳后行IABP支持，提高手術(shù)成功率[10]。

綜上所述，對(duì)于重癥心臟瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)的低心排量綜合征的患者，應(yīng)用IABP進(jìn)行心臟輔助，可以顯著改善心臟瓣膜置換圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善重要臟器循環(huán)，減少血管活性藥物的使用。同時(shí)使用IABP的時(shí)機(jī)非常重要，是提高成功率的重要保障。

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The application of intra-aortic balloon pump in treatment of severe valvular heart disease after cardiac valve replacement

HU Shou-xiang＊，F(xiàn)ANG Tian-yuan，LAI Ji-long，et al.＊Department of the Cardiothoracic Surgery，Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine，Maoming 525000，China

Objective To summarize the experience of the application of intra-aortic balloon pump（IABP）in patients with severe valvular heart disease after cardiac valve replacement.Methods 9 patients with severe valvular heart disease were treated by IABP when low cardiac output syndrome（LCOS）occurred after cardiac valve replacement in recent 10 years in Maoming hospital of traditional Chinese medicine.There were 7 males and 2 females.Their age ranged from 45 to 71 years，mean age（55.20±9.60）years.All patients were diagnosed rheumatic heart valve disease before operation and 1 patient with coronary heart disease by coronary angiography and by echocardiography，4 with giant left atrium，2 with left atrial thrombus，8 with tricuspid regurgitation，and pulmonary hypertension.There were 2 patients in classⅢand 7 patients were classⅣof New York heart association（NYHA） heart function classification.In these patients，2 cases were undergone mitral valve replacement and tricuspid valvuloplasty and left atrium placation，3 mitral valve replacement and tricuspid valvuloplasty，1 aortic valve replacement，2 aortic and mitral valve replacement and tricuspid valvuloplasty，1 mitral valve replacement and tricuspid valve valvuloplasty and coronary artery bypass graft.It was compared with heart rate（HR），invasive mean arterial blood pressure（MABP），central venous pressure（CVP），arterial partial pressure of oxygen（PaO2），lactate（Lac），urine，and the dosage of adrenaline before and after IABP.Results The IABP support time ranged from 48 to 196（64.2±25.6）hours.It showed significant difference of HR，MABP，CVP，PaO2，Lac，urine，and the dosage of adrenaline before and after IABP（P<0.05）.5 cases survived and 4 cases died，the cause of death were respectively LOCS（2 cases），multiple organ failure（2 cases）.There were no complications associated with IABP.Conclusion IABP can be effective in improving the surgery outcome in patients with severe valvular heart disease.Using IABP timely can significantly increase survival rate．

廣東省茂名市科技局2012年立項(xiàng)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：20120331）

525000 廣東省茂名市，茂名市中醫(yī)院心胸外科（胡壽祥），心血管內(nèi)科（方填源），ICU（賴(lài)及隆、曾明）

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．012

R654.2

B

1672-5301（2016）07-0620-03

2016-01-12）