李軍 高振 王俊峰 羅麗敏 董曉 周明 龔蕾 黨書毅

臨床研究

前臂壓迫止血器與傳統(tǒng)療法治療TRI術后前臂血腫的比較和經(jīng)驗總結

李軍 高振 王俊峰 羅麗敏 董曉 周明 龔蕾 黨書毅

目的 初步探討手工壓迫法、繃帶壓迫法、前臂壓迫止血器法和前臂壓迫止血器聯(lián)合脫水治療法在治療冠狀動脈介入診療（TRI）術后患者出現(xiàn)前臂張力性血腫時的效果，為臨床出現(xiàn)前臂血腫后進行科學處理提供依據(jù)。方法 回顧分析我科2014年4月至2016年2月TRI術后出現(xiàn)的334例前臂張力性血腫患者資料，按照處理方式不同，分為手工壓迫組、繃帶壓迫組、前臂壓迫止血器組和前臂壓迫止血器聯(lián)合脫水治療組，對四組病例進行統(tǒng)計學分析，比較不同處理方法的效果差異。結果 334例前臂血腫患者中，手工壓迫組（79例）與繃帶壓迫組（81例）相比較，腫脹消退時間、周圍皮膚溫度增加出現(xiàn)的時間、手指末端血供和功能改善為良好的出現(xiàn)時間及腫脹壓迫后3 h前臂臂圍等四個主要指標比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。壓迫止血器組（88例）與手工壓迫組和繃帶壓迫組之間分別比較，上述四個主要觀察指標比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；壓迫止血器聯(lián)合脫水處理組（86例）與手工壓迫組和繃帶壓迫組之間四個主要觀察指標分別比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 TRI術后前臂張力性血腫的處理，人工壓迫與繃帶壓迫效果相當，前臂壓迫器能起到和手工壓迫和繃帶壓迫一樣的效果，在前臂壓迫器壓迫的基礎上，同時積極進行脫水等綜合處理，效果更加顯著。

前臂壓迫止血器； 經(jīng)橈動脈介入術； 前臂張力性血腫

經(jīng)橈動脈途徑進行冠狀動脈介入診療（transradial coronary intervention，TRI） 是當前冠狀動脈介入診療的首選徑路[1,2]。術后前臂出現(xiàn)血腫是TRI的主要并發(fā)癥，若處理不及時，可造成骨筋膜室綜合征等嚴重后果[3-5]。針對TRI術后前臂血腫，目前主要的處理方式包括手工壓迫和單獨繃帶壓迫，同時聯(lián)合脫水治療[6,7]。臨床上尚無專門針對TRI術后前臂血腫的專用器械。有鑒于此，在結合前臂動脈血管的解剖學特點上，并參考我科前期處理前臂血腫的經(jīng)驗，設計出一種專門針對術后前臂腫脹的壓迫止血器（專利號：201320843256.X）。本研究的目的是比較前臂壓迫止血器與傳統(tǒng)處理方式在治療TRI術后前臂血腫的效果。

1 資料與方法

1.1 前臂壓迫器 前臂壓迫止血器包括一塊上大下小的無紡布，無紡布上設有多個透氣孔，兩邊設有彈性粘帶，根據(jù)前臂血管走行，在無紡布的內層豎向夾角設有多個氣囊，每個氣囊通過導氣管連接有充氣囊，在臨床實際運用中，根據(jù)前臂血腫的部位、范圍，調整氣囊充氣的個數(shù)和壓力。見圖1。

圖1 前臂壓迫止血器結構示意圖

1.2 研究對象 我院心內科2010年4月至2016年2月經(jīng)橈動脈途徑行冠脈介入手術（包括冠狀動脈診斷和治療）的34 212例患者中，術后出現(xiàn)前臂腫脹患者334例，其中男性189例、女性145例，年齡18～93歲，平均58.6歲。納入標準：術后出現(xiàn)前臂進行性腫脹；經(jīng)鞘管或導管行前臂血管造影提示有造影劑滯留或滲漏者。排除標準：排除非穿刺點壓迫不良引起者。

1.3 處理方法及分組 TRI術后患者從手術室返回病房后，重點觀察穿刺部位有無出血、局部有無腫脹、橈動脈搏動有無減弱及消失，以及穿刺點遠端皮膚溫度、色澤、感覺等有無變化，如果發(fā)現(xiàn)前臂發(fā)生局部腫脹，經(jīng)手術醫(yī)師排除非穿刺點壓迫不良引起者則納入研究。

根據(jù)處理方式的不同分為：①手工壓迫組：根據(jù)橈動脈的走行，以前臂腫脹的部位為起點，使用雙手指尖向近心端壓迫，每次持續(xù)壓迫15～20 min，放松1～2 min改善遠端血供。如此反復操作，持續(xù)2 h左右，然后停止壓迫，觀察5～10 min，若前臂張力不再增加，則可終止壓迫[8]。②繃帶壓迫組：在常規(guī)止血器壓迫穿刺點的同時，對前臂腫脹最明顯的部位進行彈力繃帶加壓，每隔30 min減壓一次，直至術后6 h拆除；為增強壓迫效果，可在肱動脈附近增加一個低張力彈力繃帶[9]。③前臂壓迫止血器處理組：根據(jù)前臂腫脹的部位、范圍，調整前臂壓迫止血器加壓球囊的充氣個數(shù)和壓力，觀察穿刺點遠端血供情況，每隔30 min減壓一次，直至術后6 h拆除。④前臂壓迫止血器聯(lián)合脫水處理組：在前臂壓迫止血器處理的基礎上，同時加用20%甘露醇、七葉皂苷鈉靜脈滴注，靜脈注射速尿20 mg、地塞米松5 mg，并根據(jù)肢體腫脹情況，重復運用上述藥物。其他的處理措施還包括，50%硫酸鎂持續(xù)冷敷，目的是使血管收縮，減少滲出。如患者在壓迫后出現(xiàn)張力性水泡，碘伏消毒后予無菌注射器抽液，并外涂喜遼妥，促進創(chuàng)面愈合。

1.4 評價指標 前臂腫脹發(fā)生后，需積極處理，重點觀察，包括術后24 h前臂血腫經(jīng)處理后腫脹消退的時間、周圍皮膚的溫度、前臂臂圍、手指末端的血供、感覺和運動功能，以及骨筋膜室綜合征的發(fā)生情況。若前臂皮膚張力不再增加，皮溫有所升高，手指活動及感覺好轉，則說明處理措施有效[8]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Prism 5.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理分析。所有數(shù)據(jù)均用±s表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗，兩組以上均數(shù)比較用單因素方差分析（組間兩兩比較用q檢驗）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

表1 四組患者觀察指標比較（±s）

表1 四組患者觀察指標比較（±s）

注：與手工壓迫組或繃帶壓迫組比較，aP＜0.05

骨筋膜室綜合征（例數(shù)）手工壓迫組 79 62.7±5.1 37.5±4.4 104.2±4.5 36.3±4.2 1繃帶壓迫組 81 70.3±5.3 37.7±4.1 94.8±5.5 36.9±3.8 2前臂壓迫止血器處理組 88 63.5±4.9 34.3±5.1 96.6±5.2 37.2±4.2 0前臂壓迫止血器處理組聯(lián)合脫水治療組 86 28.1±4.6a26.7±4.5a58.1±3.3a33.3±4.5a0組別 例數(shù) 腫脹消退時間（min）周圍皮膚溫度增加出現(xiàn)的時間（min）手指末端血供和功能改善為良好的出現(xiàn)時間（min）腫脹壓迫后3 h前臂臂圍（cm）

2.1 前臂腫脹傳統(tǒng)處理方式比較 334例前臂腫脹患者中，手工壓迫組與繃帶壓迫組相比較，腫脹消退時間、周圍皮膚溫度增加出現(xiàn)的時間、手指末端血供和功能改善為良好的出現(xiàn)時間及腫脹壓迫后3 h前臂臂圍等四個主要指標比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表 1。

2.2 壓迫止血器與傳統(tǒng)處理前臂腫脹方式比較壓迫止血器組與手工壓迫組和繃帶壓迫組之間分別比較，腫脹消退時間、周圍皮膚溫度增加出現(xiàn)的時間、手指末端血供和功能改善為良好的出現(xiàn)時間及腫脹壓迫后3 h前臂臂圍等四個主要指標比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表 1。

2.3 壓迫止血器聯(lián)合脫水處理與傳統(tǒng)處理前臂腫脹方式比效 壓迫止血器聯(lián)合脫水處理組與手工壓迫組和繃帶壓迫組之間分別比較，腫脹消退時間、周圍皮膚溫度增加出現(xiàn)的時間、手指末端血供和功能改善為良好的出現(xiàn)時間及腫脹壓迫后3 h前臂臂圍等四個主要指標比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.4 骨筋膜室綜合征發(fā)生率與處理方式的關系手工壓迫組出現(xiàn)1例骨筋膜室綜合征，該患者為老年女性糖尿病患者，術后局部出現(xiàn)腫脹，手工壓迫止血恢復良好，術后第2天私自離院，在家中進行較重體力勞動，導致穿刺點遲發(fā)性出血，返院時已經(jīng)發(fā)生骨筋膜室綜合征，后轉外科切開減壓，肢體得以保存，但功能喪失?？噹浩冉M2例發(fā)生骨筋膜室綜合征的患者均為男性，主要發(fā)生于我科剛開始由股動脈徑路改為TRI時期，由于最初經(jīng)驗不足，同時明確診斷相對較晚，前臂局部已經(jīng)高度腫脹，最終轉入外科切開減壓，后恢復良好。此后隨著我科醫(yī)生護士經(jīng)驗的積累，所有出現(xiàn)前臂腫脹的患者均能在第一時間得到有效處理，未再發(fā)生一例骨筋膜室綜合征。

3 討論

TRI相比經(jīng)股動脈途徑優(yōu)勢更顯著，包括血管位置表淺，易于壓迫止血；周圍無重要的血管和神經(jīng)，顯著減少出血合并癥和血管、神經(jīng)的損傷，術后穿刺局部并發(fā)癥如出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺等發(fā)生率低；手掌為雙重供血，不易引起手部缺血；止血方便，不影響抗凝藥物的使用；術后活動不受限制，患者易于接受；減少住院時間和醫(yī)療費用；術后護理工作減輕；拓寬了適應證，尤其對于雙側股動脈閉塞的患者，可用經(jīng)橈動脈途徑作為替代途徑，為這部分患者贏得介入診治的機會[10-12]?；谏鲜鰞?yōu)點，TRI已經(jīng)成為冠狀動脈介入診療的首選。

TRI的人數(shù)在逐年增加，術后出現(xiàn)前臂血腫的病例也隨之增多。引起前臂血腫的原因有很多，比如在手術過程中麻醉不充分致冠脈痙攣、反復穿刺橈動脈，以及送入鋼絲尤其鞘管、導管時動作粗暴，使用與患者不相適應的器材是導致橈動脈并發(fā)癥的直接原因。先天性橈動脈細小、發(fā)育不良的患者在TRI時，穿刺、送入動脈鞘管和導管時易引起橈動脈撕裂和損傷；穿刺時誤入橈動脈細小分支，或誤入副橈動脈等，而該患者已應用抗血小板藥物[7,8,13]；術后穿刺點壓迫不當，穿刺點滲血進入皮下等。此外，老年女性、糖尿病患者、吸煙者相比普通患者更易發(fā)生橈動脈并發(fā)癥[4,14]。

針對TRI術后前臂血腫，目前臨床上主要的處理方式包括手工壓迫和單獨繃帶壓迫，同時聯(lián)合脫水治療。其基本原理在于壓迫血管、減少滲出，降低局部壓力，減輕炎癥反應。臨床上尚無專門針對TRI術后前臂血腫的專用器械，我們設計的這款壓迫止血器結構簡單，作用原理主要是使用充氣球囊對腫脹局部起到壓迫止血的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)：①手工壓迫組與繃帶壓迫組相比較，腫脹消退時間、周圍皮膚溫度增加出現(xiàn)的時間、手指末端血供和功能改善為良好的出現(xiàn)時間及腫脹壓迫3 h后前臂臂圍等四個主要指標比較未見統(tǒng)計學差異，說明兩種方法均能很好地處理TRI術后前臂腫脹，且療效無差異。但從節(jié)約人力成本方面而言，繃帶壓迫組優(yōu)于手工壓迫組。②前臂壓迫止血器組與手工壓迫組和繃帶壓迫組之間四個主要觀察指標分別比較未見統(tǒng)計學差異，提示前臂壓迫器能起到與手工壓迫和繃帶壓迫一樣的效果，且不需要投入額外的人力成本。③壓迫止血器聯(lián)合脫水處理組與手工壓迫組和繃帶壓迫組之間分別比較，四個主要觀察指標均有較大改善，且有統(tǒng)計學意義。說明在物理壓迫的基礎上，進一步降低前臂腫脹局部的壓力是治療的關鍵，減少滲出是治療的基礎，降低壓力是治療的本質。④前臂骨筋膜間室綜合征是TRI最嚴重的并發(fā)癥，其本質是TRI引起局部血管損傷后出血,前臂骨筋膜間室內壓力增高，導致前臂肌肉與神經(jīng)發(fā)生進行性缺血、壞死，最終導致上肢或手部功能障礙，嚴重時由于肢端壞死患者需要截肢。我科共出現(xiàn)3例骨筋膜室綜合征患者，分析原因主要與醫(yī)護人員對其發(fā)病機制認識不夠、經(jīng)驗不足、處理不及時等原因有關。

本研究不足之處在于非前瞻性研究，僅僅對既往病例進行回顧性分析，雖然設有對照組，但不是隨機試驗。研究的意義主要在于探討TRI時出現(xiàn)前臂血腫的原因，以及比較不同處理方法之間效果的差異和優(yōu)缺點，便于指導TRI術后前臂腫脹的治療。當然，重視術前準備，術中規(guī)范操作，術后嚴密監(jiān)測、觀察，使用合理的方法和器械積極處理并發(fā)癥，才能不斷降低TRI術后前臂血腫的發(fā)生率。

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Comparison of forearm compression hemostat and conventional therapy in the treatment of forearm hematoma after TRI

LI Jun＊，GAO Zheng，WANG Jun-feng，et al.＊Department of Cardiology，Hubei Medical College，Taihe Affiliated Hospital，Shiyan 442000，China

Objective Preliminary study of manual compression method，bandage compression，forearm compression homeostasis method and forearm homeostasis device combined dehydration therapy in the treatment of patients after transradial artery intervention （transradial coronary intervention，TRI） with forearm tension hematoma，provide scientific basis for clinical treatment of forearm hematoma after TRI.Methods A review of 334 cases of forearm tension hematoma were analyzed in our department in recent 6 years after TRI operation，according to the different treatment，divided into manual compression group and bandage compression group and forearm compression hemostat group，forearm compression hemostat and dehydration treatment group.The effect of processing method in the four groups were statistically analyzed and compared.Results 334 cases of forearm hematoma patients with manual compression group （79 patients）and compression bandaging group（81 patients），swelling time，skin temperature increased around the emergence time，finger tip blood supply and improve the function of time，and swelling compression after 3H forearm arm circumference of four main indicators for thegood，showed no significant difference（P＞0.05）.Between the compression hemostat group（88 patients）and manual compression group and compression bandaging group，the four main indicators，showed no significant difference（P＞0.05），compression hemostat dehydration treated group（86 patients）and manual compression group and compression bandaging group were compared，the four main indicators，there were significant difference（P＜0.05）.Conclusion Treatment of forearm tension hematoma after TRI operation，the artificial compression method and compression bandaging method has the same effect.The forearm compression device has the same effect like manual compression and bandage compression.On the basis of the forearm device oppression，and actively integrated treatment of dehydration，the effect is more significant.

Forearm compression hemostat； Transradial coronary intervention； Forearm tensity haematoma

WANG Jun-feng，E-mail：hbysthwjf@sina.com

湖北省科技廳研項目（項目編號：2011CDC049）；十堰市科技局研究項目（項目編號：14Y17）；十堰市太和醫(yī)院國家自然科學基金培育項目：（項目編號：2014PY03）；十堰市太和醫(yī)院院級項目（項目編號：2015wjf）

442000 湖北省十堰市，湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院心內科（李軍、高振、王俊峰、董曉、周明、龔蕾、黨書毅）；湖北醫(yī)藥學院附屬東風總醫(yī)院皮膚科（羅麗敏）

王俊峰，E-mail：hbysthwjf@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．007

R541.4

A

1672-5301（2016）07-0600-04

2016-03-22）