鄭文賀，黃惠斌福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建福州　350004

抗生素聯(lián)合、序貫中藥治療ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的臨床探討

鄭文賀，黃惠斌
福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建福州350004

目的 探討中藥在MDR-AB重癥肺炎治療中的作用。方法 前瞻性方便收集2014年4月—2015年4月期間，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例MDR-AB肺炎的病例，隨機(jī)分為序貫組和對(duì)照組，各30例。兩組早期均選用敏感抗生素治療，序貫組根據(jù)辯證選方聯(lián)合、序貫中藥治療2周。觀察體溫、外周血白細(xì)胞、PCT、痰培養(yǎng)情況、胸片轉(zhuǎn)陰時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、抗生素使用強(qiáng)度等指標(biāo)。結(jié)果 序貫組30例，成功26例，失敗4例，平均序貫時(shí)機(jī)在第（5.23±1.76）天。成功病例的炎癥指標(biāo)較對(duì)照組改善顯著，機(jī)械通氣時(shí)間縮短，抗生素使用強(qiáng)度明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 抗生素聯(lián)合序貫中藥治療MDR-AB重癥肺炎的方法切實(shí)可行，效果顯著，關(guān)鍵是辨證用藥的準(zhǔn)確性和序貫的時(shí)機(jī)把握。

抗生素；中藥；聯(lián)合序貫；多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌；重癥肺炎

［Abstract］Objective To explore the effection of TCM in treating patients with MDR-AB pneumonia.Methods Convenient selection a prospective study involved 60 patients in ICU of People's Hospital affiliated to FuJian University of TCM,during April 2014 to April 2015,with MDR-AB pneumonia and randomly divided into sequential group and contrast group,30 cases each.All patients treated antibiotics with susceptibility tests at first.The sequential group combined and sequential with TCM for two weeks.The temperature,WBC in peripheral blood,Procalcitonin（PCT）,sputum culture,the chest X-ray,mechanical ventilation time,the intensity of antibiotics apply were measured.Results There were 26 cases worked and 4 cases failed in the sequential group.The sequented time at the（5.23±1.76）d.The sequential group got significant improvements in various inflammatory indexes,shorter duration of mechanical ventilation and lower intensity of antibiotics apply,compared with the contrast group.Conclusion There were significant effection of MDR-AB pneumonia treated with antibiotics combined and sequential TCM.The accureacy of syndrome differentiation and the time to sequential therapy were the key.

［Key words］Antibiotics；TCM；Combined and Sequential；MDR-AB；Sever Pneumonia

近年來，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染使臨床治療面臨極大的抗生素選擇困境。目前除多粘菌素和替加環(huán)素外，其它抗生素如：碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖胺類、頭孢類對(duì)AB均表現(xiàn)出較高的耐藥性［1］。有研究試圖通過增加給藥劑量、延長(zhǎng)輸注時(shí)間及聯(lián)合用藥等方式提高殺菌效果，延緩細(xì)菌耐藥，但效果不理想［2］，不僅費(fèi)用增加，而且患者肝腎負(fù)擔(dān)加重，甚至導(dǎo)致二重感染。為探尋MDR-AB重癥肺炎的治療出路，該研究于2014年4月—2015年4月期間在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，通過抗生素聯(lián)合序貫中藥的方法治療60例MDR-AB重癥肺炎獲得了良好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1　臨床資料

方便選取60例患者隨機(jī)分為序貫組、對(duì)照組，各30例。序貫組男性17例，女性13例,平均年齡（70± 7.43）歲；對(duì)照組男性16例，女性14例，平均年齡（69± 4.23）歲。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1重癥肺炎的診斷參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組起草的 《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］。

1.1.2多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的定義參照2012年 《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》。指對(duì)下列五類抗生素中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株包括：頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素、含B內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類。

1.1.3中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考 《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分（GB/T16751·2-1997）》［4］。

1.1.4抗生素限定日劑量（DDD值），根據(jù)挪威奧斯陸的WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的限定日劑量為標(biāo)準(zhǔn)?？咕幬锸褂脧?qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）×100/同期收治患者人天數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確診斷MDR-AB重癥肺炎的成人患者。②納入研究患者均取得家屬同意，并通過倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部腫瘤、肺結(jié)核、中樞性呼吸衰竭，毀損肺等患者②合并肺外感染患者③資料不全的病例④年齡＜18歲或＞80歲的患者，孕婦、殘疾人、吸毒者、刑拘人員除外。

2　治療方法

兩組患者早期均選用敏感的抗生素治療，序貫組同時(shí)加用中藥辨證論治，并在中藥連續(xù)服用4劑以上感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)時(shí)，停用抗生素繼續(xù)中藥序貫治療。如果停用抗生素后感染加重，重新聯(lián)合抗生素治療，被認(rèn)為序貫失敗。每次辨證由中醫(yī)主治以上醫(yī)師進(jìn)行，草藥方劑濃煎日一劑，鼻飼或口服，每服用兩劑再行辨證調(diào)整方劑。

2.1觀察指標(biāo)

每天監(jiān)測(cè)體溫、外周血白細(xì)胞；隔天監(jiān)測(cè)hCRP、PCT、痰培養(yǎng)、胸片；兩周評(píng)估呼吸機(jī)輔助時(shí)間、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)。

3　統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　結(jié)果

序貫組30例序貫成功26例，失敗4例，成功率86.67%，平均序貫時(shí)機(jī)在聯(lián)合治療后第（5.23±1.76）d。序貫成功的病例在體溫、血象、胸片等指標(biāo)較對(duì)照組改善顯著，機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短，抗生素使用強(qiáng)度明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　兩組臨床效果比較（±s）

表1　兩組臨床效果比較（±s）

組別　體溫恢復(fù)時(shí)間（d）血象恢復(fù)時(shí)間（d）機(jī)械通氣時(shí)間（d）抗生素使用強(qiáng)度（DDD）胸片轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d）對(duì)照組（n=30）觀察組（n=26）t P 5.34±1.12 3.09±1.35 6.31 ＜0.01 12.75±2.43 7.09±1.30 3.84 ＜0.05 10.36±2.22 6.76±1.72 6.14 ＜0.01 70.45±6.32 33.27±3.51 5.89 ＜0.01 9.14±2.52 6.33±1.27 3.45 ＜0.05

5　討論

目前針對(duì)MDR-AB重癥肺炎的中醫(yī)證候研究相對(duì)較少［5］。MDR-AB肺炎患者多高齡，體質(zhì)虛弱，正氣虧虛，衛(wèi)外功能較弱，且多有宿疾，故伏匿積聚已久的邪氣進(jìn)而侵犯機(jī)體而發(fā)病，核心病機(jī)可以認(rèn)為是正氣不足、邪毒內(nèi)伏，與中醫(yī)學(xué)“伏邪”理論聯(lián)系緊密［6］。染病后本虛之氣陰更易受害于痰熱，表現(xiàn)為正虛邪實(shí)，故臨床主要表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，其中以氣、血、陰、陽虧虛為本，痰濁、血瘀、水飲、火熱、氣滯為標(biāo)［7］。臨床表現(xiàn)雖然多樣，但邪實(shí)正虛貫穿于AB重癥肺炎的整個(gè)病程中，治療上宜以透邪法為基礎(chǔ)隨證加減，臨床常見清透法及溫陽益氣透邪法［8］。該研究序貫組30例患者，序貫成功26例，表明運(yùn)用抗生素聯(lián)合序貫中西結(jié)合方法治療MDR-AB重癥肺炎不但療效確切，切實(shí)可行。

該研究發(fā)現(xiàn)，序貫組的痰培養(yǎng)在轉(zhuǎn)陰前往往出現(xiàn)對(duì)抗生素敏感性恢復(fù)的現(xiàn)象。對(duì)這一現(xiàn)象解釋可能是由于在停用抗生素后細(xì)菌失去對(duì)抗生素的耐藥壓力，進(jìn)而出現(xiàn)“返祖”現(xiàn)象，表現(xiàn)為重新恢復(fù)對(duì)抗生素的敏感性。研究表明，多種中藥具有抗菌作用，中藥抗菌的有效成分包括皂甙類、生物堿類、黃酮類等［9］。筆者認(rèn)為由于抗生素是經(jīng)過提純或合成的單一抗菌成分，作用機(jī)制單一，雖然殺菌抑菌迅速，但易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥；而中藥復(fù)方抗菌的有效成分復(fù)雜，作用機(jī)制更是復(fù)雜，雖然殺菌抑菌緩和，但難以誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，甚至可能促進(jìn)耐藥菌“返祖”。此外，中藥復(fù)方能治愈重癥肺炎的重要原因是在殺菌抑菌的同時(shí)，提高機(jī)體的免疫力，讓自身的免疫系統(tǒng)發(fā)揮殺菌的作用。目前對(duì)于MDR-AB重癥肺炎治療療程缺乏明確的規(guī)范，應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善而非細(xì)菌學(xué)的清除，有學(xué)者推薦療程≥2周［10］。研究發(fā)現(xiàn)，中藥平均序貫時(shí)機(jī)在聯(lián)合治療后 （5.23± 1.76）d，筆者認(rèn)為安全起見可以延長(zhǎng)到7 d。研究中序貫失敗的4病例中有2例與序貫時(shí)機(jī)太激進(jìn)有關(guān)，此時(shí)抗生素尚未控制細(xì)菌大量繁殖，而中藥的殺菌抑菌效能也未能充分發(fā)揮，從而導(dǎo)致序貫失敗。另兩例序貫失敗的病例是由于辨證失誤，故辯證論治是決定序貫治療成敗的關(guān)鍵因素，該研究通過反復(fù)辨證調(diào)整用方的方式減小辯證失誤的可能性。

綜上所述，抗生素聯(lián)合序貫中藥治療MDR-AB重癥肺炎的方法切實(shí)可行，臨床效果顯著，關(guān)鍵是中醫(yī)辨證用藥的準(zhǔn)確性和序貫的時(shí)機(jī)把握。為探討中西結(jié)合救治重癥患者的可行性和有效性做出嘗試。

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The Clinical Observation of Multidrug-resistant Acinetobacter Baumannii （MDR-AB）Pneumonia Treatmented with Antibiotics Combined and Sequential Traditional Chinese Medicine（TCM）in ICU

ZHENG Wen-he，HUANG Hui-bin
ICU of the People's Hospital Affiliated to FuJian University of TCM,Fuzhou,Fujian Province,350004 China

R4

A

1674-0742（2016）08（b）－0159-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.23.159

鄭文賀（1978.1-），男，福建永泰人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：膿毒癥，多臟器功能不全。

2016-05-17）