郭 瓊 劉清秀 梁 英.四川省精神衛(wèi)生中心婦產(chǎn)科，四川綿陽 6000；.北京大學(xué)第六醫(yī)院 北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京大學(xué)），北京 009

循證護(hù)理對乳腺癌保乳手術(shù)患者情緒及生活質(zhì)量的影響

郭 瓊1劉清秀1梁 英2
1.四川省精神衛(wèi)生中心婦產(chǎn)科，四川綿陽 621000；2.北京大學(xué)第六醫(yī)院 北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京大學(xué)），北京 100191

目的 探討循證護(hù)理對行乳腺癌保乳手術(shù)圍術(shù)期患者的情緒及生活質(zhì)量的影響。 方法 選擇2013年1月～2014年12月在四川省精神衛(wèi)生中心接受保乳手術(shù)的乳腺癌患者72例作為研究對象，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和循證護(hù)理組，每組各36例，比較兩組患者治療前后焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）及生活質(zhì)量評價量表（SF-38）各項(xiàng)評分。 結(jié)果 兩組患者護(hù)理后焦慮、抑郁情緒及生活質(zhì)量均較護(hù)理前有所改善，循證護(hù)理組改善程度優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且循證組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間均低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 結(jié)論 乳腺癌行保乳手術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)施循證護(hù)理可有效改善患者負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率及縮短住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

循證護(hù)理；乳腺癌；保乳手術(shù)；負(fù)性情緒

研究顯示，乳腺癌嚴(yán)重威脅婦女生命健康，在全世界及我國，其死亡率均位居女性惡性腫瘤之前列［1-2］。雖然乳腺癌的治療已進(jìn)入到了一個以生物學(xué)特征為指導(dǎo)的多學(xué)科綜合治療時代，但外科手術(shù)一直是治療乳腺癌的的主要手段［3］。同時，由于乳房在女性體型和性功能中的特殊意義，手術(shù)造成的乳房缺失及治療帶來的軀體不適使乳腺癌患者的情緒發(fā)生率明顯高于其他癌癥［4-5］。

為避免毀形給患者帶來的心理創(chuàng)傷，很多患者都會選擇保乳手術(shù)。但由于多種因素的影響，部分患者仍可能存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒又與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)，不利于術(shù)后康復(fù)［6-8］。

循證護(hù)理是指護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動過程中，審慎、明確、明智地將科研的結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的過程［9］。相關(guān)研究顯示，將循證護(hù)理應(yīng)用到乳腺癌手術(shù)中，不僅有利于其術(shù)后功能的恢復(fù)，也能降低患者自

卑、恐懼、抗藥及其他不良心理問題［10-11］。本研究旨在探討圍術(shù)期循證護(hù)理在乳腺癌保乳手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例，均為女性，均是2011年1月～2014年12月在四川省精神衛(wèi)生中心（以下簡稱“我院”）接受乳腺癌治療的患者，以TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期，均經(jīng)過影像學(xué)檢查或術(shù)后病理檢查確診，腫瘤直徑小于3 cm，病灶與乳頭距離在3 cm以上，癌變組織未浸乳暈和乳頭，不存在胸肌嚴(yán)重粘連等，術(shù)前未經(jīng)放療及化療。所有入組患者均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意并簽署保乳手術(shù)知情同意書，排除法律糾紛。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)護(hù)理組和循證護(hù)理組（簡稱常規(guī)組和循證組），均為36例。常規(guī)組年齡27～54歲，平均（33.5± 11.8）歲，未婚7例，小學(xué)及以下文化6例，初中及高中文化27例，大專及以上文化3例，曾有哺乳史25例，其中浸潤性導(dǎo)管癌17例，浸潤性小葉癌12例，黏液腺癌5例，硬癌1例，髓樣癌1例。循證組年齡28～55歲，平均（32.7±12.1）歲，未婚2例，小學(xué)及以下文化5例，初中及高中文化26例，大專及以上文化5例，曾有哺乳史27例；其中浸潤性導(dǎo)管癌18例，浸潤性小葉癌11例，黏液腺癌6例，硬癌1例；兩組患者年齡、文化程度、婚姻、生育及哺乳狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，包括積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如準(zhǔn)備手術(shù)相關(guān)器械與物品，術(shù)中檢測各生命體征，調(diào)整適合體位，依據(jù)臨床規(guī)范予以積極的手術(shù)配合，術(shù)后積極進(jìn)行功能鍛煉。循證組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加入循證護(hù)理：①提出問題。患者入院后，用自制問卷對不同患者的實(shí)際病情進(jìn)行詳細(xì)了解和分析，并成立循證護(hù)理小組，成員包括護(hù)士長、專業(yè)護(hù)士及質(zhì)控護(hù)士，專業(yè)涉及心理咨詢、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、胃腸營養(yǎng)護(hù)理及整形護(hù)理等相關(guān)領(lǐng)域。②利用最佳證據(jù)。通過查詢醫(yī)學(xué)資料和互聯(lián)網(wǎng)搜索等方式，廣泛收集各種循證資料。并對收集到的資料進(jìn)行分析和篩選，從中得出護(hù)理工作所需證據(jù)。然后結(jié)合臨床實(shí)際情況，制訂乳腺癌保乳手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理方案。③實(shí)施具體的臨床護(hù)理。護(hù)士長制訂出一個科學(xué)的工作計(jì)劃及日常管理工作，然后由專業(yè)護(hù)士及質(zhì)控人員按相關(guān)規(guī)范實(shí)施，提出保乳手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理相關(guān)問題并給予相應(yīng)的臨床護(hù)理，包括：營養(yǎng)支持：患者在突然罹患上乳腺癌后，在復(fù)雜的心理機(jī)制基礎(chǔ)上，其總體食欲會受到影響，表現(xiàn)為食欲下降、厭食、消化不良等。其機(jī)體抵抗力也會低下，通過前期循證分析，需要給予其足夠的營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)其抵抗力，減少感染的出現(xiàn)，其一般為高熱量、高蛋白、高維生素和易消化類食物，同時給予足量的新鮮蔬菜、水果，促進(jìn)食欲；心理護(hù)理：接受保乳手術(shù)的女性大多會對手術(shù)及手術(shù)效果、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險等存在顧慮，對手術(shù)后的綜合治療產(chǎn)生恐怖，針對患者可能存在的失眠、焦慮、抑郁等負(fù)面心理，由專業(yè)護(hù)士和具有心理學(xué)背景的護(hù)理人員對其進(jìn)行詳細(xì)的介紹，并給予顧慮和安慰，使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，引導(dǎo)其更好地配合醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)工作［12］。同時充分取得患者家屬尤其是其丈夫?qū)颊呤中g(shù)的理解和支持。術(shù)后由于傷口的影響，患者肢體擺放位置的變化、疼痛等均可能影響組織的康復(fù)，應(yīng)充分給予足夠的鎮(zhèn)痛及支持性心理治療；呼吸道護(hù)理：保乳手術(shù)涉及到胸部組織的損傷，術(shù)后傷口疼痛、加壓包扎對其呼吸功能有一定的影響，鼓勵患者深呼吸及充分咳痰，必要時給予霧化吸入等對癥處理；引流管和并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后傷口的護(hù)理由專業(yè)科護(hù)士和整形美容科護(hù)士共同執(zhí)行，對皮瓣下妥善固定，保持通暢，并及時進(jìn)行更換，避免因?yàn)橐鞑粫硨?dǎo)致皮下積液的出現(xiàn)。操作時動作輕巧嫻熟，并叮囑患者及其家人妥善保護(hù)導(dǎo)管，避免過分牽拉等。合理進(jìn)行傷口護(hù)理，妥善固定皮瓣，適度進(jìn)行包扎，避免過緊影響皮瓣的血運(yùn)情況導(dǎo)致皮瓣壞死等的出現(xiàn)；制訂康復(fù)計(jì)劃，患者術(shù)后第3天，既在專業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下逐漸鍛煉其手術(shù)側(cè)肢體功能，如肩關(guān)節(jié)及上肢的運(yùn)動，防止血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。④科學(xué)評價。護(hù)理工作結(jié)束后，及時對護(hù)理過程和效果進(jìn)行評價，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)護(hù)理人員對保乳術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理綜合水平的提高。⑤做好定期隨訪工作。患者出院后，定期進(jìn)行隨訪，可采用電話隨訪結(jié)合入戶隨訪的方式，對患者的生活和服藥情況等進(jìn)行指導(dǎo)，及時收集患者的反饋信息，以更好地促進(jìn)護(hù)理工作水平的提高。

1.3 觀察指標(biāo)

①護(hù)理前后負(fù)性情緒：患者入院當(dāng)天、術(shù)后1周及1個月，分別用Zung焦慮自評量表（SAS）及Zung抑郁自評量表（SDS）［13-14］對患者情緒及社會功能進(jìn)行調(diào)查，如患者系文盲則由工作人員逐字逐句代為敘述SAS及SDS量表?xiàng)l目及評分標(biāo)準(zhǔn)，使其盡量忠實(shí)于量表本身內(nèi)容。量表均為20個條目，1～4分評分制，計(jì)算總得分后轉(zhuǎn)化為百分制，分?jǐn)?shù)越高則焦慮（抑郁）程度越嚴(yán)重。②用MOS生活質(zhì)量評價量表（SF-36）［15］在患者入院時及術(shù)后1個月對其生存質(zhì)量進(jìn)行評定，其內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康以及自我對過去1年內(nèi)健康狀況總體變化情況的評定，各維度滿分均

為100分，評分越高，表明其健康狀況越好。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下積液和皮瓣壞死兩項(xiàng)主要內(nèi)容。④住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后負(fù)性情緒

術(shù)前兩組患者的SAS、SDS評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個月的SAS、SDS評分均較治療前有所下降，且循證組術(shù)后1周、術(shù)后1個月下降程度較常規(guī)組更顯著，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后負(fù)性情緒比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)理前后負(fù)性情緒比較（分，±s）

注：與同組入院時比較，#P＜0.05；與常規(guī)組同期比較，*P＜0.05；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

組別 例數(shù) SAS SDS循證組入院時術(shù)后1周術(shù)后1個月F值P值常規(guī)組入院時術(shù)后1周術(shù)后1個月F值P值36 68.3±16.4 48.5±15.2#*43.6±14.4#6.532 ＜0.05 58.6±14.8 46.3±13.5#*41.1±12.5#6.532 ＜0.05 36 67.7±15.2 60.1±13.6#56.1±12.1#4.342 ＜0.05 58.1±14.4 52.8±12.7#47.3±12.4#5.753 ＜0.05

2.2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量

兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量量表除軀體疼痛外，其他各維度評分均明顯低于國內(nèi)正常人群［16］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者量表各維度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個月，循證組患者各維度評分均高于常規(guī)組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。循證組患者各維度評分較術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而常規(guī)組各項(xiàng)維度評分均無明顯改善。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05；與國內(nèi)正常人群比較，#P＜0.05；與同組入院時比較，△P＜0.05

組別 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 精力 社會功能 情感職能 精神健康循證組（n=36）入院時術(shù)后1個月常規(guī)組（n=36）入院時術(shù)后1個月國內(nèi)正常人群（n=2249）F值P值78.23±24.26#82.54±25.31*#△59.31±15.64#64.28±24.40*#△84.01±31.89 76.67±23.51*#△61.02±25.72#65.38±24.10*#△62.37±21.53#66.51±24.48*#△71.11±23.25#74.02±24.68*#△59.56±18.89#66.35±20.02*#△61.57±28.95#65.02±27.11*#△79.58±30.27#71.25±26.88#90.62±15.40 6.326 ＜0.05 60.10±21.55#45.47±13.91#79.51±34.70 8.342 ＜0.05 84.21±28.94#61.26±25.54#85.61±18.37 5.751 ＜0.05 62.66±28.52#56.33±21.77#69.55±21.32 3.452 ＜0.05 62.25±19.70#57.38±26.71#70.29±17.07 5.865 ＜0.05 71.26±30.12#67.14±23.58#86.85±17.28 3.237 ＜0.05 62.31±21.36#44.35±18.93#76.45±38.47 8.923 ＜0.05 62.50±31.12#56.58±21.35#72.65±16.81 6.423 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后循證組發(fā)生皮下積液1例（2.78%），常規(guī)組8例（22.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.325，P＜0.05）。

2.4 兩組住院時間比較

循證組平均住院時間為（6.9±2.5）d，而常規(guī)組為（7.8±2.9）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.342，P＜0.05）。

3 討論

循證護(hù)理構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，它強(qiáng)調(diào)以臨床護(hù)理實(shí)踐中特定的、具體的問題為出發(fā)點(diǎn)，將來自科學(xué)研究的結(jié)論與其臨床知識和經(jīng)驗(yàn)、患者的需求進(jìn)行結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中的綜合應(yīng)用，以提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度［9］。近年來該理念在臨床各護(hù)理專業(yè)得到了充分的應(yīng)用與發(fā)展。乳腺癌主要的治療方法是手術(shù)治療，傳統(tǒng)的根治術(shù)不保留乳房，術(shù)后患側(cè)乳房缺失，創(chuàng)傷大，造成肉體及精神上深層次的沉重心理負(fù)擔(dān)和自卑感，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。保乳手術(shù)又稱保留乳房手術(shù)，是在保證治療效果的前提下，充分切除腫瘤的同時兼顧微創(chuàng)和美容效果。既保留了乳房，損傷又小，并發(fā)癥也相對少，提高了生活質(zhì)量，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、死亡率均與傳統(tǒng)乳房全切術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故逐漸受到臨床部分醫(yī)生及患者的認(rèn)同，但由于我國在這方面工作上起步較晚，患者的經(jīng)濟(jì)水平、傳統(tǒng)觀念和臨床醫(yī)生技術(shù)能力等因素，即使在三甲醫(yī)院，保乳手術(shù)僅占不到20%［17］。

本研究中兩組患者入院時均有較明顯的焦慮、抑郁情緒，其主要表現(xiàn)為對癌癥的否認(rèn)、憤怒、自責(zé)、擔(dān)心是否轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到身體其他部位以及對麻醉、手術(shù)對胸部外形的破壞擔(dān)心，部分患者尤其關(guān)注丈夫的態(tài)度，擔(dān)心手術(shù)后會影響夫妻生活等；個別患者存在一

定的疑病觀念，甚至感覺腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了身體某些部位并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。SDS量表以想哭泣、失眠、進(jìn)食少、心跳快、疲乏、腦子不清晰、對未來悲觀失望、自我否認(rèn)甚至自殺觀念等因子分值較高。SAS量表以緊張、不能平靜、擔(dān)心害怕、擔(dān)心失控、四肢震顫、心跳加快、尿頻、噩夢等因子分值較高，個別患者達(dá)到急性焦慮發(fā)作癥狀。循證組患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒較護(hù)理前有明顯改善，且改善程度優(yōu)于常規(guī)組，但其分值仍高于國內(nèi)常模平均值。對其個別圍術(shù)期焦慮、抑郁情緒程度嚴(yán)重患者建議由精神?？漆t(yī)師處理。

本研究表2結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者SF-36量表除軀體疼痛維度評分與國內(nèi)正常水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余維度評分均低于國內(nèi)正常水平（P＜0.05）。軀體疼痛癥狀不明顯，考慮和入組患者均為早期乳腺癌、浸潤組織神經(jīng)組織不嚴(yán)重有關(guān)；同時也提示乳腺癌患者在術(shù)前其生活質(zhì)量已受到明顯影響。術(shù)后1個月，兩組患者軀體疼痛維度評分較術(shù)前均有所降低，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)部位特殊，系女性身份重要的性別標(biāo)志物，患者有較強(qiáng)的自我不良心理暗示有關(guān)。循證組患者除軀體疼痛維度評分較術(shù)前有所惡化加重外，其他維度評分較術(shù)前均有明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。循證組術(shù)后各項(xiàng)維度評分改善程度均高于常規(guī)組，提示圍術(shù)期循證護(hù)理較常規(guī)護(hù)理更能有效改善乳腺癌保乳手術(shù)患者的生活質(zhì)量，但部分因子分，如生理功能、生理職能、軀體疼痛及情感職能等評分仍低于國內(nèi)常模水平（P＜0.05）［16］。提示早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)，即使是給予充分的護(hù)理，也會對患者的生活質(zhì)量造成明顯的影響。同時本研究對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對比分析顯示，循證組皮下出血及皮瓣壞死8例（12.5%），循證組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.78%，低于常規(guī)組（P＜0.05），提示循證護(hù)理能有效地降低保乳術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。且循證組的住院時間也短于對照組［（6.9±2.5）d vs（7.8± 2.9）d，P＜0.05］，但均低于宋云駿等［18］的報(bào)道。

本研究中在對循證組患者病情充分了解的基礎(chǔ)上提出保乳手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理相關(guān)問題，廣泛收集各種循證資料。經(jīng)檢索和查詢，找到大量相關(guān)文獻(xiàn)資料，并通過對資料的分析和篩選，制訂護(hù)理方案。實(shí)施臨床護(hù)理的過程中，按照護(hù)理方案，對患者進(jìn)行科學(xué)的營養(yǎng)支持以增強(qiáng)其抵抗力，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，增強(qiáng)其治療信心，使其可以更好地配合醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)工作；并通過引流管等高危因素的護(hù)理，減少各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的早日康復(fù)［19-29］。

綜上所述，對乳腺癌保乳手術(shù)患者實(shí)施圍術(shù)期循證護(hù)理可以有效改善患者的抑郁、焦慮情緒、提高其生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及縮短住院時間，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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Influence of evidence-based nursing on the emotion and the quality of life of breast-conserving therapy in breast cancer patients

GUO Qiong1LIU Qingxiu1LIANG Ying2
1.Department of Obstetrics and Gynecology，Sichuan Mental Health Center，Sichuan Province，Mianyang 621000，China；2.Key Laboratory of Mental Health，Ministry of Health （Peking University），Peking University Sixth Hospital Peking University Institute of Mental Health，Beijing 100191，China

Objective To investigate the influence of evidence-based nursing on the emotion and the quality of life for breast-conserving therapy in breast cancer.Methods From January 2013 to December 2014，72 patients under breast-conserving surgery in Sichuan Mental Health Center were selected and randomly divided into conventional group（given usual care）and evidence-based group（line of evidence-based care），the Self-rating Anxiety Scale（SAS）scores，Selfrating Depression Scale（SDS）scores and the health survey questionnaire（SF-38）scores were compared before and after treatment between two groups.Results The SAS，SDS and SF-38 in evidence-based nursing group improved better than those in conventional nursing group，the difference was significant between two groups （P＜0.05）.The complication rate and hospitalization time in evidence-based group were lower than those in routine nursing group，the difference was significant between two groups（P＜0.05）.Conclusion Evidence-based nursing can improve the negtive emotion and quality of life of breast conserving surgery patients，and help to reduce the incidence of complications and length of stay，whivh is worthy of clinical application.

Evidence-based nursing；Breast cancer；Breast-conserving surgery；Negative emotions；Quality of life

R473.73

A

1673-7210（2016）06（a）-0168-05

2016-02-03本文編輯：趙魯楓）

北京高等學(xué)校青年英才計(jì)劃（YETP0073）。