張建蕾 景 磊 常芬琴 賀彩玲.陜西省延安市人民醫(yī)院超聲科，陜西延安 76000；.延安大學附屬醫(yī)院超聲科，陜西延安 76000

經(jīng)陰道四維超聲造影評估子宮輸卵管通暢性的研究

張建蕾1景 磊1常芬琴2賀彩玲1
1.陜西省延安市人民醫(yī)院超聲科，陜西延安 716000；2.延安大學附屬醫(yī)院超聲科，陜西延安 716000

目的 分析經(jīng)陰道四維超聲造影（TVS 4D-Hycosy）在子宮輸卵管通暢性評估中的臨床價值。 方法 回顧性分析2014年8月～2015年8月延安市人民醫(yī)院不孕癥患者89例，新型微泡型造影劑（Sono Vue）造影基礎(chǔ)上采用TVS 4D-Hycosy實時觀察子宮輸卵管形態(tài)、造影劑流動及彌散等超聲影像特征，評估輸卵管的通暢性及不良反應(yīng)。 結(jié)果 89例不孕患者的173條輸卵管的4D-Hycosy造影圖像顯示，輸卵管通暢61條，表現(xiàn)為輸卵管柔軟，造影劑快速進入盆腔并迅速彌散；輸卵管通而不暢78條，表現(xiàn)為輸卵管局部纖細或增粗，造影劑緩慢進入盆腔，彌散延遲；輸卵管不通暢34條，表現(xiàn)為雙側(cè)輸卵管中斷或不顯影。不良反應(yīng)包括輕度疼痛46例，中度疼痛38例，迷走神經(jīng)反應(yīng)或疼痛需要觀察4例。 結(jié)論 TVS 4D-Hycosy可立體動態(tài)觀察子宮輸卵管形態(tài)結(jié)構(gòu)及走行，有效判斷輸卵管的通暢性，可作為臨床不孕癥患者輸卵管通暢性判斷的一種安全的篩選方法。

子宮；輸卵管；經(jīng)陰道四維超聲造影；通暢性

近年來，由于環(huán)境及生活行為等因素導致我國不孕女性人數(shù)有逐年上升趨勢，其中輸卵管阻塞等因素引起的不孕占女性不孕的35%［1］。傳統(tǒng)檢查輸卵管通暢性的方法是子宮輸卵管碘油造影術(shù)，但此技術(shù)有受射線輻射、碘油吸收慢、影響受孕時間等副作用［2］。腹腔鏡雖為診斷輸卵管通暢性的金標準［3］，但此技術(shù)存在需要麻醉、有創(chuàng)、費用高、有并發(fā)癥（如氣體栓塞、皮下氣腫）等缺點［4］。經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影（transvaginal four-dimensional hysterosalpingocontrastsonography，TVS 4D-Hycosy）技術(shù)是國際上新興起的

一項能實時四維顯像，動態(tài)觀察宮腔、輸卵管形態(tài)和疾病的新技術(shù)。本研究回顧性分析了采用TVS 4DHycosy技術(shù)檢查89例不孕患者的臨床資料，探討其在評估輸卵管通暢性中的作用，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年8月～2015年8月于延安市人民醫(yī)院行TVS 4D-Hycosy檢查的不孕患者89例，共173條輸卵管，年齡25～42歲，平均（31±4）歲；不孕年限1～13年；其中，原發(fā)不孕11例，繼發(fā)不孕78例，繼發(fā)不孕中5例因異位妊娠行一側(cè)輸卵管切除術(shù)。所有入組患者均在月經(jīng)周期內(nèi)膜增殖期（月經(jīng)干凈后3～7 d）進行檢查，期間禁止性生活，均需排除內(nèi)分泌異常、盆腔生殖器腫瘤和急性炎癥等病變，并在檢查前簡單向患者介紹此項檢查目的、具體流程和可能會產(chǎn)生的副作用和反應(yīng)，取得患者的配合和理解并消除由此帶來的恐懼心理，并獲得患者本人的書面知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及造影劑 使用儀器為GE公司Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用公司），超聲探頭選用RIC5-9-D，頻率為5～9 MHz。超聲造影劑為Sono Vue（意大利Bracco公司），造影劑先用5 mL注射生理鹽水溶解，混勻后抽取混懸液2 mL，再用生理鹽水稀釋成1∶10混合液20 mL。

1.2.2 檢查方法 ①選擇患者膀胱充盈時，采取膀胱截石位進行檢查。先觀察患者子宮及卵巢位置、形態(tài)有無異常及有無盆腔積液等。②會陰部及陰道內(nèi)用聚合碘消毒2遍，腹部探頭引導下在子宮腔內(nèi)放置雙腔Foley管，使用5 mL注射器往氣囊內(nèi)注入1.5～2.0 mL生理鹽水。③調(diào)整氣囊大小及位置，并堵塞宮頸內(nèi)口，從Foley管試緩慢、勻速推注5 mL生理鹽水，然后回抽生理鹽水，根據(jù)推注時的阻力、回抽液體量以及盆腔液體量改變對患者輸卵管的通暢性作出初評判斷，同時了解患者身體的反應(yīng)。④根據(jù)前述的檢查，將探頭調(diào)整到要進一步觀察的區(qū)域，啟動4D模式，選擇對比增強條件，由助手緩慢、勻速推注Sono Vue混合液，優(yōu)化取樣框，實時記錄容積數(shù)據(jù)。隨時觀察患者的疼痛情況，適時調(diào)整推注壓力和速度，記錄回抽液量，在超聲增強造影同時用三維模式記錄1～2組容積數(shù)據(jù)，退出容積掃描。啟動同步增強圖像（contrast imaging simultanous，CIS）模式，觀察造影劑包繞卵巢情況。⑤取出Foley管后，于造影模式下進行容積成像，觀察宮腔形態(tài)。⑥使用圖像分析軟件進行剪切和分析。

1.2.3 檢查后處理 所有入組患者完成TVS 4D-Hycosy檢查后做好衛(wèi)生及性生活宣教，檢查后7～10 d內(nèi)禁止性生活及盆浴，并遵醫(yī)囑口服抗生素3 d。檢查后常規(guī)每月電話隨訪1次，共6個月。

1.3 判斷標準

1.3.1 輸卵管通暢診斷標準 根據(jù)王莎莎［5］報道的超聲造影輸卵管通暢診斷標準，將輸卵管通暢度分通暢、通而不暢和完全不通三類。①輸卵管通暢：推注造影劑無阻力、回抽無反流；輸卵管柔軟，走行自然，粗細均勻、光滑；造影劑快速流經(jīng)輸卵管，從傘端大量流出，卵巢周圍見明顯強化的環(huán)狀帶，造影劑快速在子宮周圍及盆腔內(nèi)彌散。②輸卵管完全不通：推注造影劑感覺有阻力、回抽有反流；輸卵管不顯影或僅近端部分顯影，造影劑未能通過輸卵管傘端，子宮、卵巢周圍及盆腔內(nèi)無造影劑回聲帶。③輸卵管通而不暢：推注造影劑時無阻力，但回抽少量反流；超聲造影輸卵管能顯影，走形明顯扭曲變形；全程或局部纖細、僵硬，結(jié)節(jié)狀或傘端異常膨大，造影劑流速緩慢，傘端僅見少量造影劑流出，在卵巢周圍可見不連續(xù)半環(huán)狀的造影劑強回聲帶，子宮周圍及盆底可見少量造影劑回聲帶，彌散慢、不均。

1.3.2 不良反應(yīng) 患者檢查時常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、陰道流血、腹痛、血壓低、暈厥、心動過緩等，檢查后常見的不良反應(yīng)包括發(fā)熱、陰道膿性分泌物等。疼痛采用Stacey等［6］建議分級：無明顯疼痛及不適反應(yīng)為0級；輕度不適和疼痛，疼痛不超過或相當于經(jīng)期疼痛程度為1級；中度不適和疼痛，疼痛超過經(jīng)期疼痛程度，但未出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)為2級；疼痛伴有血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，或嚴重疼痛需要住院觀察處理為3級；疼痛劇烈伴有血管迷走神經(jīng)反應(yīng)或需要心肺復蘇搶救的為4級。因?qū)m頸及子宮受到機械刺激，?？梢鹈宰呱窠?jīng)興奮，出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、心律失常、大汗淋漓、全身無力、血壓下降和心動過緩。陰道出血量的判斷以與月經(jīng)量相比較進行分級，少于月經(jīng)量為少量出血，多于月經(jīng)量為大量出血。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管通暢情況

除因一側(cè)輸卵管切除5條外，本組89例患者共檢查173條輸卵管。超聲造影檢查結(jié)果顯示，61條輸卵管通暢，占35.26%（61/173）；78條輸卵管通而不暢，占45.08%（78/173）；34條輸卵管不通暢，占19.65% （34/173）。其中，雙側(cè)輸卵管通暢21例，占23.59%（21/ 89），雙側(cè)輸卵管通而不暢24例，占26.96%（24/89），

雙側(cè)輸卵管不通暢6例，占6.74%（6/89），一側(cè)輸卵管通暢一側(cè)不通暢8例，占8.98%（8/89），一側(cè)輸卵管通暢一側(cè)通而不暢11例，占12.35%（11/89），一側(cè)輸卵管不通一側(cè)通而不暢19例，占21.34%（19/89）。見圖1。

圖1 輸卵管超聲造影情況

2.2 不良反應(yīng)

89例患者均順利完成TVS 4D-Hycosy檢查，其中，疼痛0級1例（1.1%），1級46例（51.68%），2級38例（42.69%），3級4例（4.49%），無4級疼痛反應(yīng)。89例患者陰道少量點滴出血，無大量出血患者。對疼痛3級的4例患者采取暫停檢查、臥床休息、吸氧或注射阿托品等處理，術(shù)后觀察12 h后疼痛逐漸緩解。隨訪發(fā)現(xiàn)，患者不良反應(yīng)多數(shù)能在檢查后3 d內(nèi)消失，最長于檢查后7 d內(nèi)消失。

3 討論

正確評估輸卵管通暢與否是輸卵管源性不孕患者診斷、治療的關(guān)鍵［7］，目前常用于評估輸卵管是否通暢的手段主要有X線下子宮輸卵管碘油造影術(shù)、腹腔鏡直視下輸卵管通染液術(shù)、經(jīng)子宮輸卵管通液術(shù)及子宮輸卵管超聲造影等。X線監(jiān)視下子宮輸卵管碘油造影術(shù)因直觀、檢出率較高曾被認為是評估輸卵管通暢與否的金標準［8］，但此項檢查存在一定的局限性，如X線碘油造影會對患者造成放射性損傷，并推遲懷孕時間；如發(fā)生造影劑逆流，會增加發(fā)生肺栓塞風險；碘劑過敏反應(yīng)也影響了此項技術(shù)的廣泛使用；碘劑在輸卵管停留過久可刺激輸卵管肉芽形成，影響不孕患者懷孕［7-9］。腹腔鏡直視下輸卵管通染液術(shù)雖為診斷輸卵管通暢性的金標準［3］，但屬于有創(chuàng)檢查，價格昂貴且常伴一定比例的并發(fā)癥如氣體栓塞、皮下氣腫等，也存在局限性，所以不被作為首選檢查方法。常規(guī)的輸卵管通液術(shù)由于不能夠直視，而僅憑操作者的經(jīng)驗及患者在通液過程中的反應(yīng)、是否有回流液體及多少進行粗略判斷，這種方法誤診率較高，而且無法判斷病變的具體位置和程度。

超聲技術(shù)的快速發(fā)展為準確診斷輸卵管通暢與否提供了可能性。2D-Hycosy很難在同一平面上顯示輸卵管全程，特別是輸卵管扭曲、成角、反折等異常時，對操作醫(yī)生的操作技術(shù)要求很高。對于輸卵管黏膜病變以及當盆腔存在明顯粘連時3D-Hycosy容易出現(xiàn)假陽性而誤診，而且觀察范圍比較狹窄，不能顯示輸卵管內(nèi)部的情況。4D-Hycosy是新近發(fā)展的在三維超聲成像基礎(chǔ)上結(jié)合時間維度參數(shù)，能夠?qū)崟r獲取超聲三維圖像，準確評價輸卵管通暢性［10-11］。隨著Sono Vue及特異性超聲造影成像技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，Hycosy技術(shù)有了快速的發(fā)展［12-13］，這不僅因為TVS 4DHycosy有效避免了腸道氣體的干擾，改善了超聲對輸卵管的顯示率，而且能夠動態(tài)觀察造影劑自Foley管進入宮腔及流經(jīng)輸卵管到盆腔的全過程及盆腔內(nèi)造影劑充盈、彌散情況。最新多個研究證實，TVS 4DHycosy能夠作為一線檢查手段來評估輸卵管的通暢性［14-18］，因為其敏感性及特異性較高。TVS 4D-Hycosy所存儲的容積數(shù)據(jù)可進行逐幀回放，任意角度旋轉(zhuǎn)，更有利于觀察與分析圖像，可提高診斷準確性。本研究對89例不孕患者成功采用4D-Hycosy進行輸卵管通暢性觀察，發(fā)現(xiàn)68例患者存在不同程度的輸卵管不暢。89例患者均耐受良好，術(shù)中出現(xiàn)的腹部疼痛主要由宮頸及宮體的牽拉與擴張所引起［19］，隨訪未見明顯長期副反應(yīng)。筆者體會如下：①檢查前需與患者充分溝通，消除患者的緊張情緒；②檢查過程中操作者應(yīng)盡量保持探頭處于穩(wěn)定狀態(tài)，助手勻速推注造影劑，保證圖像質(zhì)量；③仔細觀察子宮及卵巢情況，排除合并癥；④檢查后注意衛(wèi)生宣教和預防性口服抗生素預防感染。當然，4D-Hycosy也存在一定的局限性，由于它的探測范圍、成像速度、容積數(shù)據(jù)庫等多種因素是相互制約的，所以質(zhì)量不如三維圖像［20］。

綜上所述，4D-Hycosy不僅能夠避免腸道氣體的干擾，較大提高了輸卵管的顯示率，而且可以動態(tài)實時觀察造影劑進入Foley管后再向?qū)m腔及輸卵管流動的全過程，也可顯示盆腔造影劑彌散情況，具有圖像直觀、造影信息豐富、無輻射、安全、無需住院檢查等優(yōu)勢，可作為子宮輸卵管通暢性評估的首選篩查方法。

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Study of transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography for evaluation of the unobstruction of uterus fallopian tube

ZHANG Jianlei1JING Lei1CHANG Fenqin2HE Cailing1
1.Department of Ultrasound，Yan'an People's Hospital，Shaanxi Province，Yan'an 716000，China；2.Department of Ultrasound，the Affiliated Hospital of Yan'an University，Shaanxi Province，Yan'an 716000，China

Objective To analyze the clinical value of transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography （TVS 4D-Hycosy）for evaluation of the unobstruction of uterus fallopian tube.Methods The clinical data of 89 cases of patients with infertility in Yan'an People's Hospital from August 2014 to August 2015 were analyzed retrospectively.4D-Hycosy was used for real-time observation of ultrasonic imaging characteristics，including uterus fallopian tube feature，contrast agent stream and diffusion and so on，and assessment of the unobstruction of uterus fallopian tube and the adverse reaction，on the basis of the new type microbubble contrast agent（Sono Vue）.Results 4D-Hycosy results showed that among 173 fallopian tubes of 89 infertility patients，61 fallopian tubes were unobstructed，characterized by smooth and soft tubal，smooth mobility of contrast agent and rapid diffusion in the pelvic cavity；78 fallopian tubes were accessible but not smooth，characterized by fallopian tube local slender or enlargement，contrast agents slowly into the pelvic cavity and delay diffusion；34 fallopian tubes were obstructed，characterized by bilateral fallopian tubes interrupt or no image.The adverse reaction included 46 cases of mild pain，38 cases of moderate pain，4 cases of vagus nerve reaction or pain needed observation.Conclusion TVS 4D-Hycosy can show the structure and shape of uterus fallopian tube，and effective judgment of the unobstruction，which can be used as the security screening method for estimation of the unobstruction of uterus fallopian tube in patients with infertility.

Uterus；Fallopian tube；Transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography；Unobstruction

R445.1

A

1673-7210（2016）06（a）-0119-04

2016-03-02本文編輯：程 銘）

陜西省衛(wèi)生計生委衛(wèi)生科研項目（2014-D77）。

張建蕾（1976.8-），女，陜西延安人，碩士研究生學歷，副主任醫(yī)師，延安市人民醫(yī)院超聲診斷科主任；研究方向：醫(yī)學影像超聲。獲陜西省科技進步二等獎1項、延安市科技進步二等獎1項、三等獎2項，被授予延安市“巾幗建功”標兵榮譽稱號。