楊慶耿 劉 煌 孫岸靈 郭文斌 紀(jì)浩聰.廣東省惠州市第一婦幼保健院麻醉科，廣東惠州 5600；.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 5600；.廣東省惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 5600

右美托咪定對(duì)腹腔鏡子宮切除術(shù)患者靶控輸注維庫(kù)溴銨的肌松效應(yīng)和需求量的影響

楊慶耿1劉 煌1孫岸靈2郭文斌1紀(jì)浩聰3
1.廣東省惠州市第一婦幼保健院麻醉科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516001；3.廣東省惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516001

目的 研究右美托咪定對(duì)腹腔鏡子宮切除術(shù)患者靶控輸注維庫(kù)溴銨的肌松效應(yīng)和需求量的影響。 方法 選取2015年3月～2016年2月于惠州市第一婦幼保健院行腹腔鏡子宮切除術(shù)通過(guò)氣管插管全麻的患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組，每組各25例。對(duì)照組給予靶控輸注維庫(kù)溴銨，觀察組則在靶控輸注維庫(kù)溴銨之前預(yù)注右美托咪定。觀察兩組患者輸注前即刻（T1）、插管后5 min（T2）、插管后15 min（T3）的血壓和心率（HR）情況，比較兩組肌松情況以及術(shù)中維庫(kù)溴銨需求量。 結(jié)果 T1時(shí)刻觀察組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和HR均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在T2和T3時(shí)刻，兩組患者的SBP、DBP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組維庫(kù)溴銨的起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，25%、50%、75%和90%恢復(fù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組維庫(kù)溴銨需求量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 右美托咪定能夠縮短腹腔鏡子宮切除術(shù)患者靶控輸注維庫(kù)溴銨的起效時(shí)間，延長(zhǎng)其作用時(shí)間，降低術(shù)中維庫(kù)溴銨的需求量。

右美托咪定；維庫(kù)溴銨；維持時(shí)間；影響

相比傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡子宮切除手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)中手術(shù)操作依然會(huì)引起劇烈的疼痛不適，為此，臨床上常采用全身麻醉方式。而目前所有的麻醉方法在患者置管時(shí)均會(huì)引起血壓升高、心動(dòng)過(guò)速等應(yīng)激表現(xiàn)，容易導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)意外，因此，臨床上常使用肌松藥來(lái)減輕患者應(yīng)激表現(xiàn)。維庫(kù)溴銨屬于中效非去極化肌松藥，是目前組胺釋放最小的肌松藥，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，具有藥效穩(wěn)定、組胺釋放量低、血漿無(wú)蓄積、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，但也存在起效時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)［1-2］。右美托咪定屬于腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有選擇性激活中樞神經(jīng)及外周血管α2腎上腺素能受體的作用，進(jìn)而產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用［3］。已有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定并沒(méi)有直接的肌肉松弛作用，但是術(shù)前預(yù)注右美托咪定能強(qiáng)化羅庫(kù)溴銨的神經(jīng)阻滯作用，縮短其起效時(shí)間，延長(zhǎng)其作用時(shí)間［4］。維庫(kù)溴銨與羅庫(kù)溴銨的化學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似，且均經(jīng)肝臟代謝，因此推測(cè)右美托咪定對(duì)維庫(kù)溴銨可能會(huì)產(chǎn)生一定的積極影響，但是目前還無(wú)有效的實(shí)驗(yàn)證實(shí)。為了探討右美托咪定對(duì)靶控輸注維庫(kù)溴銨的影響，本研究選取惠州市第一婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）50例行腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年2月于我院行腹腔鏡子宮切除手術(shù)通過(guò)氣管插管全麻的患者50例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腹腔鏡子宮切除患者；②術(shù)前不合并嚴(yán)重心律失常、心血管疾病、肝腎功能不全、呼吸功能不全患者；③未有癲癇史和用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)藥物史患者；④美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組，每組各25例。對(duì)照組患者，年齡19～68歲，平均（46.4±4.5）歲；平均體重（64.0±9.9）kg；平均體重指數(shù)（21.3±2.2）kg/m2。觀察組患者，年齡19～65歲，平均（45.8±4.7）歲；平均體重（63.7±10.2）kg；平均體重指數(shù)（21.9±2.4）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前半小時(shí)予以阿托品（天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，批號(hào)1501242）0.5 mg肌注，入室后給予開(kāi)放靜脈通路，連接相關(guān)儀器，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度（SpO2）、心電圖等變化。采用TOF-Watch（r）SX（荷蘭）肌松監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者肌松情況，將儀器刺激電極置于患者左手臂尺側(cè)近腕處，換能器探頭與左手拇指指腹相連，采用四個(gè)成串刺激法（TOF）進(jìn)行刺激，監(jiān)測(cè)并記錄TOF的第一個(gè)肌顫搐反應(yīng)（T1），設(shè)定TOF的T1值占對(duì)照值（Tc）的百分比（即T1/Tc）=5%。麻醉誘導(dǎo)前15 min內(nèi)，觀察組予以右美托咪定（連云港新晨藥業(yè)，批號(hào)14081732）泵注，負(fù)荷劑量為0.4 μg/kg，10 min內(nèi)輸注完成，之后120 min 以0.4 μg/（kg·h）劑量維持泵注；對(duì)照組以泵注方式予以同劑量生理鹽水輸注［5］。然后兩組患者均采用咪達(dá)唑侖（江西恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20150108）0.05 mg/kg、丙泊酚（AstraZeneca公司，批號(hào) cf569）2.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)20141217）0.4 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，期間予以面罩行人工輔助呼吸，控制SpO2在98%以上，待患者意識(shí)完全消失后，進(jìn)行維庫(kù)溴銨（Organnon公司，批號(hào)1432285）靶控輸注，誘導(dǎo)時(shí)血漿靶濃度控制于0.3 μg/L，當(dāng)T1/Tc=5%時(shí)行氣管導(dǎo)管插管，插管后根據(jù)及時(shí)調(diào)整維庫(kù)溴銨血漿靶濃度以使T1/Tc值維持于5%水平。術(shù)中采用靜脈泵注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼予以麻醉維持。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

①血壓和心率（HR）：監(jiān)測(cè)兩組患者維庫(kù)溴銨輸注前即刻（T1）、插管后5 min（T2）、插管后15 min（T3）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和HR情況。②肌松：記錄維庫(kù)溴銨的起效時(shí)間（注射維庫(kù)溴銨后至T1/Tc降為5%的時(shí)間），25%、50%、75%、90%恢復(fù)時(shí)間（維庫(kù)溴銨輸注結(jié)束至T1/Tc值恢復(fù)至25%、50%、75%、90%時(shí)間）。③維庫(kù)溴銨需求量：記錄整個(gè)手術(shù)期間維庫(kù)溴銨的輸注量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的血壓及心率變化比較

T1時(shí)刻觀察組患者的SBP、DBP和HR均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2、T3時(shí)刻，兩組患者的SBP、DBP和HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者肌松作用指標(biāo)比較

觀察組維庫(kù)溴銨的起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，其25%、50%、75%和90%恢復(fù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的血壓及心率變化比較（±s）

表1 兩組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的血壓及心率變化比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率

組別 例數(shù) SBP（mmHg）T1 T2 T3DBP（mmHg）T1 T2 T3HR（次/min）T1 T2 T3對(duì)照組觀察組t值P值25 25 141.99±17.69 129.08±12.18 2.861 ＜0.05 129.43±16.4 125.33±19.90 0.683 ＞0.05 128.26±17.63 125.01±19.48 1.220 ＞0.05 87.99±13.69 76.08±12.18 3.073 ＜0.05 79.43±10.48 75.33±11.90 0.475 ＞0.05 78.26±11.63 77.01±10.48 0.284 ＞0.05 87.99±13.69 76.08±12.18 2.744 ＜0.05 77.43±11.48 67.33±11.90 0.338 ＞0.05 72.26±9.63 67.01±10.48 0.443 ＞0.05

表2 兩組患者肌松作用指標(biāo)比較（s，±s）

表2 兩組患者肌松作用指標(biāo)比較（s，±s）

組別 例數(shù) 起效時(shí)間 25%恢復(fù)時(shí)間 50%恢復(fù)時(shí)間 75%恢復(fù)時(shí)間 90%恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組觀察組t值P值25 25 114.42±28.39 103.15±46.37 2.634 ＜0.05 36.12±8.19 42.09±7.98 2.903 ＜0.05 45.11±8.61 54.01±9.32 2.772 ＜0.05 52.21±12.06 63.92±12.72 3.031 ＜0.05 57.86±12.98 74.52±7.67 2.836 ＜0.05

2.3 兩組患者維庫(kù)溴銨需要量比較

觀察組維庫(kù)溴銨需求量為（9.97±2.33）mg，對(duì)照組維庫(kù)溴銨需求量為（13.51±3.86）mg，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著社會(huì)醫(yī)療水平的發(fā)展，生活水平的提高，人們?cè)絹?lái)越追求更加舒適的醫(yī)療環(huán)境，從而達(dá)到最理想的治療效果。為了幫助患者更加安全、舒適的度過(guò)圍術(shù)期，臨床麻醉用藥仍在不斷突破與創(chuàng)新。右美托咪定是近年來(lái)使用效果較好的一種藥物選擇［6］。余飛帆等［7］研究報(bào)道指出，右美托咪定屬于高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，不抑制患者呼吸，從而達(dá)到與常人睡眠相似的鎮(zhèn)靜效果。曾兆東等［8］研究指出，右美托咪定對(duì)α2-腎上腺素能受體作用是可樂(lè)定的8倍，除此之外，它還具有半衰期短、用量很小等優(yōu)勢(shì)。顧美蓉等［9］研究指出，使用右美托咪定能夠幫助降低麻醉劑的用量，維持患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少患者術(shù)中發(fā)生心肌缺血的可能。李嵩山等［10］研究指出，右美托咪定在維持鎮(zhèn)靜中的作用不遜色于咪達(dá)唑侖和異丙酚，能夠減少瑞芬太尼的用量，成功應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜及各種臨床手術(shù)麻醉。

肌松藥物的起效時(shí)間是決定氣管插管時(shí)機(jī)的重要保障，起效時(shí)間越快，實(shí)施全麻誘導(dǎo)時(shí)間越快?；颊呓?jīng)麻醉誘導(dǎo)后，自身保護(hù)性反射將受到抑制，患者在麻醉誘導(dǎo)后與氣管插管前易發(fā)生胃內(nèi)容物反流，從而導(dǎo)致發(fā)生誤吸的可能，特別是對(duì)于急診或病重飽胃的患者來(lái)說(shuō)，發(fā)生誤吸的可能性更高，為了幫助臨床上快速達(dá)到氣管插管的效果，選擇一種快速起效的肌松藥顯得尤為重要［11］。對(duì)于擇期手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，琥珀膽堿的使用率較少，作為去極化肌松藥物，琥珀膽堿雖然具有起效快的優(yōu)點(diǎn)，但不良反應(yīng)較多，多數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的肌肉酸痛、血鉀升高以及胃內(nèi)高壓等反應(yīng)［12］。臨床上更多的是采用非去極化肌松藥物，該藥物通過(guò)與受體上的乙酰膽堿結(jié)合，從而阻礙乙酰膽堿與受體的結(jié)合，使得離子通道不開(kāi)放，無(wú)法產(chǎn)生去極化的效果，進(jìn)而阻礙其神經(jīng)肌肉興奮的傳導(dǎo)，與此同時(shí)與乙酰膽堿結(jié)合后非去極化肌松藥物并不會(huì)影響其受體構(gòu)型［13］。維庫(kù)溴銨是目前臨床上較為常用的一種中時(shí)效的非去極化肌松藥，能夠快速達(dá)到氣管插管要求，與琥珀膽堿相差無(wú)異，但作用時(shí)效較琥珀膽堿更久，不釋放組胺，不良反應(yīng)較?。?4］。沈廣旭［15］研究指出，維庫(kù)溴銨作用部位主要位于突觸前受體，作用的消除則是通過(guò)突觸后的作用來(lái)完成。周其富等［16］報(bào)道指出，大劑量使用維庫(kù)溴銨，易導(dǎo)致患者恢復(fù)指數(shù)增大，該藥具有藥物積累現(xiàn)象，因此在臨床麻醉應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意避免大劑量使用。

靶控輸注是通過(guò)計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)為載體，以藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)為基礎(chǔ)，調(diào)節(jié)目標(biāo)靶位的藥物濃度，以維持臨床上所需要的麻醉深度［17］。紀(jì)浩聰?shù)龋?8］研究指出，維庫(kù)溴銨靶控輸注能達(dá)到設(shè)定肌松水平，還能準(zhǔn)確維持該肌松處于一個(gè)較為穩(wěn)定的水平，同時(shí)對(duì)維庫(kù)溴銨恢復(fù)水平和用藥量無(wú)明顯干擾。已有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定并沒(méi)有直接的肌肉松弛作用，但是術(shù)前預(yù)注右美托咪定能強(qiáng)化羅庫(kù)溴銨的神經(jīng)阻滯作用，縮短其起效時(shí)間，延長(zhǎng)其作用時(shí)間［3］。維庫(kù)溴銨與羅庫(kù)溴銨的化學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似，且均經(jīng)肝臟代謝，因此，推測(cè)右美托咪定對(duì)維庫(kù)溴銨可能會(huì)產(chǎn)生積極影響，但目前還無(wú)有效實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，T1時(shí)刻觀察組患者的 SBP、DBP和HR均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這主要是因?yàn)門(mén)1時(shí)刻兩組患者均未輸注維庫(kù)溴銨，但是觀察組患者此時(shí)輸注右美托咪定，而右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、維持患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之作用，

而在T2和T3時(shí)刻，兩組患者的SBP、DBP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明合用右美托咪定與維庫(kù)溴銨對(duì)血液動(dòng)力學(xué)并無(wú)疊加作用。本研究結(jié)果中還顯示，觀察組維庫(kù)溴銨起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且其25%、50%、75%、90%恢復(fù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明右美托咪定會(huì)對(duì)維庫(kù)溴銨靶控輸注藥效學(xué)能夠產(chǎn)生一定影響，具有縮短起效時(shí)間、延長(zhǎng)肌松作用時(shí)間的作用。原因主要是右美托咪定能夠產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用，同時(shí)減少肝、腎血流，而維庫(kù)溴銨的代謝主要也是通過(guò)腎臟進(jìn)行的，右美托咪定減少患者肝腎血流，進(jìn)而影響維庫(kù)溴銨的藥代動(dòng)力學(xué)，使之作用效果增強(qiáng)、半衰期明顯延長(zhǎng)，臨床上主要表現(xiàn)為起效時(shí)間變短、肌松效應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)［19-22］。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組的維庫(kù)溴銨需求量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明右美托咪定能夠減少維庫(kù)溴銨靶控輸注的需求量，避免了過(guò)量輸注帶來(lái)的副作用，原因可能與右美托咪定能夠影響維庫(kù)溴銨的代謝、提高其血漿濃度、延長(zhǎng)其作用時(shí)間有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定能夠縮短腹腔鏡子宮切除術(shù)患者靶控輸注維庫(kù)溴銨的起效時(shí)間，延長(zhǎng)其作用時(shí)間，降低術(shù)中維庫(kù)溴銨的需求量。

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Effect of Dexmedetomidine on muscle relaxant and demand of target controlled infusion of Vecuronium in patients with laparoscopic hysterectomy

YANG Qinggeng1LIU Huang1SUN Anling2GUO Wenbin1JI Haocong3
1.Department of Anesthesiology，the First Maternal and Child Health Care of Huizhou City，Guangdong Province，Huizhou 516001，China；2.Department of Anesthesiology，the Central People's Hospital of Huizhou City，Guangdong Province，Huizhou 516001，China；3.Department of Anesthesiology，the First People's Hospital of Huizhou City，Guangdong Province，Huizhou 516001，China

Objective To explore the effect of Dexmedetomidine on muscle relaxant and demand of target controlled infusion of Vecuronium in patients with laparoscopic hysterectomy.Methods 50 cases of patients underwent laparoscopic hysterectomy by general anesthesia in the First Maternal and Child Health Care of Huizhou City from March 2015 to February 2016 were selected.According to the random number table，they were randomly divided into two groups，each group had 25 cases.The control group received target controlled infusion of Vecuronium，the observation group was pre-injected Dexmedetomidine before target-controlled infusion of Vecuronium.The blood pressure and heart rate（HR）at the time before the infusion（T1），5 min after intubation（T2），15 min after intubation（T3）of the two groups were observed；and the muscle relaxant，Vecuronium demand were compared between the two gorups.Results At T1time，the SBP，DBP and HR of the observation group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05），but at T2time and T3time，the SBP，DBP and HR of the two groups had no significant differences（P＞0.05）.The Vecuronium onset time of the observation group was significantly shorter than that of the control group，25%，50%，75%and 90%recovery time were significantly longer than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The Vecuronium demand of the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine can shorten the onset time of laparoscopic hysterectomy patients with target controlled infusion of Vecuronium，extend the duration of Vecuronium action，reduce the demand of Vecuronium in surgery.

Dexmedetomidine；Vecuronium；Duration；Influence

R614.2

A

1673-7210（2016）06（a）-0058-04

2016-03-01本文編輯：程 銘）

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金（B409）。

楊慶耿（1969.7-），男，廣東河源人，副主任醫(yī)師；研究方向：婦科手術(shù)麻醉。